醫(yī)療護(hù)理醫(yī)學(xué)培訓(xùn) 危重病人的識(shí)別和評(píng)估課件

危重病人的識(shí)別和評(píng)估安敏飛重癥醫(yī)學(xué)科在硬件方面，病房設(shè)施、設(shè)備明顯改善，配備呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、血液凈化儀、纖維支氣管鏡等較為齊全醫(yī)療儀器什么樣的病人算是危重病人？危重病人：存在威脅生命的高風(fēng)險(xiǎn)疾病的病人經(jīng)過恰當(dāng)?shù)闹委熡锌赡芑謴?fù)除外：臨終病人消耗性疾病晚期病人ICU是治療危重病人的高效場(chǎng)所1、急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官功能不全，經(jīng)過ICU的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療短期內(nèi)可能得到康復(fù)的患者2、存在各種高危因素，具有潛在生命危險(xiǎn)，經(jīng)過ICU嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和隨時(shí)有效治療可能減少死亡風(fēng)險(xiǎn)的患者3、在慢性器官功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過ICU的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和治療可能恢復(fù)到原來狀態(tài)的患者。4、慢性消耗性疾病的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從ICU的監(jiān)護(hù)治療中獲得益處的患者，一般不是ICU的收治范圍。

主要內(nèi)容早期識(shí)別重癥病人的危險(xiǎn)程度和早期干預(yù)的重要性認(rèn)識(shí)危重病的癥狀和體征討論危重病或創(chuàng)傷病人的初始評(píng)估和早期治療病例

患者，女性，45歲，有糖尿病、膽石癥和反復(fù)發(fā)作的胰腺炎病史，實(shí)施了腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。術(shù)后第三天出現(xiàn)氣急，作為會(huì)診醫(yī)生，你需要考慮哪些問題？

——需要獲得哪些重要的病史？——體格檢查的哪些方面是需要重點(diǎn)關(guān)注的？——還需要進(jìn)行哪些檢查？早期識(shí)別的重要性預(yù)防原則在危重病人的管理中十分重要早期發(fā)現(xiàn)危重病情，可用簡單的方法解決：給氧、呼吸治療干預(yù)靜脈輸液或者有效的止痛為臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)主要的生理問題，確定病因，開始治療提供了可能。

院內(nèi)呼吸心跳驟停生理惡化先于呼吸心跳驟停數(shù)小時(shí)早期干預(yù)能減少心肺復(fù)蘇、減少入住ICU以及其它相關(guān)事件的發(fā)生急性大面積心梗術(shù)中：麻醉意外術(shù)后：低容量心臟驟停常見原因：“6H5T”6H:Hypovolemia低血容量

Hypoxia低氧血癥

Hydrogen酸中毒

Hyperkalemiaorhypokalemia

高或低血鉀

Hypoglycemia低血糖

Hypothermia低體溫心臟驟停常見原因：“6H5T”6H:Hypovolemia低血容量

Hypoxia低氧血癥

Hydrogen酸中毒

Hyperkalemiaorhypokalemia

高或低血鉀

Hypoglycemia低血糖

Hypothermia低體溫心臟驟停常見原因：“6H5T5T:Toxins中毒

Tamponade心臟壓塞

Tensionpneumothorax張力性氣胸

Thrombosisofthecoronary/冠狀動(dòng)脈/pulvasculature肺動(dòng)脈栓塞

Trauma創(chuàng)傷識(shí)別高?；颊?/p>

患者極少會(huì)出現(xiàn)突然惡化，即使臨床醫(yī)生認(rèn)為這種惡化是突然的。存在心肺功能不全的老年患者會(huì)更早的出現(xiàn)癥狀和體征。免疫抑制或衰弱的患者可能無法表現(xiàn)出強(qiáng)烈、明顯的臨床炎癥反應(yīng)。心律失常反應(yīng)了病情的突然改變。需要評(píng)估他們的健康背景，當(dāng)時(shí)的疾病進(jìn)程和生理狀態(tài)。A評(píng)估嚴(yán)重性是臨床醫(yī)生應(yīng)該回答的最重要的問題之一需要生命體征的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)和其它特定的生理變量脈搏血壓呼吸頻率氧合體溫尿量B診斷糾正生理問題：提供氧療或者靜脈輸液

精確診斷：病史，臨床檢查，全面檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查修正治療對(duì)經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生來說，需要好的臨床技能和嚴(yán)謹(jǐn)自律的態(tài)度來完成上述任務(wù)。

“急則治標(biāo)，緩則治本”對(duì)“因”治療明顯優(yōu)于對(duì)“癥”治療，但并非所有疾病都能迅速明確并控制病因。當(dāng)疾病引起的病理生理反應(yīng)危及生命時(shí)，首先“對(duì)癥”迅速控制病情進(jìn)展、保護(hù)器官功能，從而為更有效的對(duì)“因”治療贏得時(shí)機(jī)、創(chuàng)造條件。先開槍，后瞄準(zhǔn)。

“急則治標(biāo)，緩則治本”對(duì)“因”治療明顯優(yōu)于對(duì)“癥”治療，但并非所有疾病都能迅速明確并控制病因。當(dāng)疾病引起的病理生理反應(yīng)危及生命時(shí)，首先“對(duì)癥”迅速控制病情進(jìn)展、保護(hù)器官功能，從而為更有效的對(duì)“因”治療贏得時(shí)機(jī)、創(chuàng)造條件。先開槍，后瞄準(zhǔn)。

危重病患者的初期評(píng)估

階段1初級(jí)調(diào)查初時(shí)的接觸－最初的數(shù)分鐘內(nèi)主要的生理問題是什么？階段2次級(jí)調(diào)查接下來的審查根本原因是什么？主要的病史特點(diǎn)更多的詳細(xì)信息目擊者、醫(yī)療人員、親屬主要臨床癥狀：疼痛、呼吸困難神志改變，虛弱外傷或沒有外傷手術(shù)或沒有手術(shù)藥物治療和/或毒物目前的主訴過去史、慢性病、手術(shù)史住院經(jīng)過（如果能得到）精神和身體的自主性藥物和過敏原家族史倫理或法定條款，法規(guī)情況系統(tǒng)回顧體格檢查視，聽，觸氣道A呼吸和氧合B循環(huán)C意識(shí)水平各系統(tǒng)逐個(gè)檢查呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)腹部和泌尿生殖系中樞神經(jīng)和肌肉骨骼系統(tǒng)內(nèi)分泌和血液系統(tǒng)系統(tǒng)回顧、文檔記錄重要的生理、生命體征心率、心律血壓呼吸頻率和脈搏意識(shí)水平病例記錄和做筆記查閱醫(yī)療記錄（可能的話）提出具體診斷或鑒別診斷對(duì)目前病情進(jìn)行文檔記錄輔助檢查血?dú)夥治觯ㄈ绻@取動(dòng)脈血困難血樣檢查可用靜脈血）血糖血樣檢查放射檢查心電圖微生物學(xué)檢查治療與上述措施同時(shí)進(jìn)行確保氣道通暢和足夠的給氧提供靜脈通道—液體評(píng)估即刻復(fù)蘇的反應(yīng)尋求更有經(jīng)驗(yàn)的建議和幫助修正診斷，評(píng)估反應(yīng)，回顧趨勢(shì)提供特定的臟器支持選擇最合適的醫(yī)療地點(diǎn)取得專家的建議和幫助ABCs三個(gè)步驟

呼吸急促:可以表現(xiàn)為肺部、全身性的或代謝異常。必須常規(guī)對(duì)患者進(jìn)行全面的評(píng)估。危重病人的單個(gè)最重要的征象是呼吸急促A:氣道氣道阻塞的原因:直接外傷，血凝塊，嘔吐物，外界異物，中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制（伴隨軟組織或舌根堵塞氣道），感染，炎癥，喉痙攣

危重病人的單個(gè)最重要的征象是呼吸急促看:

發(fā)紺，呼吸節(jié)律或頻率的改變，輔助呼吸肌參與呼吸，氣道牽曳，意識(shí)水平的改變聽:

喘息性呼吸音（呼嚕音，喘鳴及哮鳴音，氣過水音），完全氣道阻塞使得呼吸音消失感覺:

氣流減低或消失B,呼吸：通氣不足或氧合降低的原因

呼吸驅(qū)動(dòng)抑制:中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制呼吸做功降低:呼吸肌無力，神經(jīng)或脊索受損，虛弱，胸廓異常，疼痛肺部疾病:氣胸，血胸，胸腔引流，慢性阻塞性肺疾病，肺栓塞，肺挫傷，急性肺損傷，急性呼吸窘迫綜合征，肺水腫，肋骨骨折，連枷胸B,呼吸：通氣不足或氧合降低的原因

看:發(fā)紺，意識(shí)水平改變，氣道牽曳，輔助呼吸肌參與呼吸，呼吸節(jié)律、頻率、深度的改變，血氧飽和度的改變聽:呼吸困難，不能言語，喘息性呼吸音，叩診濁音，聽診呼吸音感覺:胸部運(yùn)動(dòng)的對(duì)稱性和幅度，氣管的位置，捻發(fā)音，腹部膨隆C,循環(huán)：障礙的原因

原發(fā)性——心臟源性:

心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病，心肌病，心包填塞繼發(fā)性——非心臟源性:藥物，缺氧，電解質(zhì)紊亂，脫水，膿毒癥，急性失血，貧血

C,循環(huán)：障礙的原因

看

:外周灌注減少（蒼白，變冷），出血（顯性或隱性），意識(shí)程度的改變，頸靜脈充盈聽

:

額外心音，心音改變，頸動(dòng)脈血管雜音感覺:心前區(qū)心臟搏動(dòng)，中央和外周搏動(dòng)（評(píng)價(jià)：頻率，節(jié)律，對(duì)稱性）

迅速對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查看皮膚是否蒼白，發(fā)紺，發(fā)汗，黃疸，紅斑，或面紅。皮膚是潮濕還是干燥，是水腫還是瘀斑腫脹，皮疹也應(yīng)該進(jìn)行描述。對(duì)眼睛進(jìn)行檢查時(shí)應(yīng)觀察瞳孔有無異常及鞏膜有無黃染。結(jié)膜蒼白意味著貧血。病人可能出現(xiàn)驚厥，易怒，嗜睡，熟睡，或反應(yīng)遲鈍。腹部觸診也是必不可少的一部分觸診肝脾時(shí)，應(yīng)記錄下肝脾的大小、有無觸痛。腹部有觸痛時(shí)，應(yīng)確定觸痛的范圍；評(píng)價(jià)腹肌的緊張度、腹部膨隆的程度及反跳痛也是非常重要的。聽診有無血管雜音及腸鳴音是否存在。中樞神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估首次對(duì)病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)及肢體運(yùn)動(dòng)進(jìn)行評(píng)估時(shí)，應(yīng)記錄下Glasgow昏迷評(píng)分。應(yīng)記錄瞳孔大小和反應(yīng)，如果時(shí)間允許的話還應(yīng)檢查中樞及外周神經(jīng)的感覺和運(yùn)動(dòng)功能

監(jiān)測(cè)的記錄與回顧

監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的數(shù)值和趨勢(shì)可以對(duì)病人狀態(tài)的評(píng)估提供很重要的信息并且可以用于指導(dǎo)治療。監(jiān)測(cè)所得到數(shù)據(jù)應(yīng)由具有臨床經(jīng)驗(yàn)工作員和從事重癥監(jiān)護(hù)的人員來解讀。通過留置導(dǎo)管準(zhǔn)確的測(cè)量危重病人尿量是十分必要的。輔助檢查標(biāo)準(zhǔn)的生化、血液學(xué)、微生物學(xué)及影像學(xué)檢查。危重病人最為重要的指標(biāo)之一是代謝性酸中毒的出現(xiàn)。將信息轉(zhuǎn)變?yōu)橛行У闹委?/p>

首先確保病人的生命安全，然后再針對(duì)病因進(jìn)行處理治療。如果病人情況惡化或診斷不明及不能確定明確的治療方案的時(shí)候，應(yīng)請(qǐng)更為有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行指導(dǎo)。雖然將病人轉(zhuǎn)至最為合適的地方進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療受到資源及當(dāng)?shù)嘏渲玫南拗?，但是?yīng)考慮將病人轉(zhuǎn)至可以得到高度監(jiān)護(hù)的地方或ICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療?？焖俜磻?yīng)小組（CCRRT）1，呼吸系統(tǒng)：氣道阻塞；呼吸暫停、呼吸停止或出現(xiàn)喘鳴音；任何形式的呼吸困難；呼吸頻率<8次/分；呼吸頻率>25次/分；盡管高流量吸氧，SPO2<90%；由于低氧、氣道阻塞等到任何需要?dú)夤懿骞艿那闆r。2，循環(huán)與灌注：心搏驟停；脈搏<40次/分；脈搏>120次/分；低血壓（SBP<90mmHg);連續(xù)4小時(shí)尿量<50ml.3，中樞神經(jīng)系統(tǒng)：突發(fā)意識(shí)喪失或意識(shí)狀態(tài)改變。ICU收住標(biāo)準(zhǔn)1

心肺腦復(fù)蘇2各種類型休克3ALI/ARDS4ACS（急性冠脈綜合癥）5心衰（Ⅱ、Ⅲ級(jí)）6嚴(yán)重的心律失常7高血壓危象8急性腎衰9重癥胰腺炎ICU收住標(biāo)準(zhǔn)10嚴(yán)重感染11危重創(chuàng)傷（多發(fā)傷）12重癥哮喘13重大和高危的手術(shù)14水電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)15內(nèi)分泌危象16急性中毒，溺水，電擊傷17MODS/MOF18急性腦血管病備用工具&資料ICU收住標(biāo)準(zhǔn)1

心肺腦復(fù)蘇2各種類型休克3ALI/ARDS4ACS（急性冠脈綜合癥）5心衰（Ⅱ、Ⅲ級(jí)）6嚴(yán)重的心律失常7高血壓危象8急性腎衰9重癥胰腺炎將信息轉(zhuǎn)變?yōu)橛行У闹委?/p>

首先確保病人的生命安全，然后再針對(duì)病因進(jìn)行處理治療。如果病人情況惡化或診斷不明及不能確定明確的治療方案的時(shí)候，應(yīng)請(qǐng)更為有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行指導(dǎo)。雖然將病人轉(zhuǎn)至最為合適的地方進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療受到資源及當(dāng)?shù)嘏渲玫南拗?/p>