醫(yī)療護(hù)理醫(yī)學(xué)培訓(xùn) 燙傷病人的個(gè)案護(hù)理課件

燙傷病人的個(gè)案護(hù)理指導(dǎo)老師：何素嬌制作人：劉杰宏掌握燒傷病人的臨床表現(xiàn)1掌握燒傷病人的補(bǔ)液原則3掌握燒傷的分期與分度2個(gè)案研究學(xué)習(xí)的目的流行病學(xué)資料據(jù)統(tǒng)計(jì),我國每年因意外傷害的死亡人數(shù)中,燒傷僅次于交通事故傷排第2位,在交通事故傷害中也有大量傷員合并燒傷。

一般指熱力，包括熱液（水、湯、油等）、蒸氣、高溫氣體、火焰、熾熱金屬液體或固體（如鋼水、鋼錠）等所引起的組織損害，主要指皮膚和/或黏膜，嚴(yán)重者也可傷及皮下或/和黏膜下組織，如肌肉、骨、關(guān)節(jié)甚至內(nèi)臟。燙傷是由熱液、蒸氣等所引起的組織損傷，是熱力燒傷的一種。燒傷簡(jiǎn)介燒傷面積九分法一度燒傷：損傷限于表皮淺層。癥狀是患處皮膚發(fā)紅，疼痛不劇烈?？勺匀挥希瑹o疤痕。二度燒傷分為：淺二度燒傷：損傷為表皮和真皮上1/3，癥狀是患處紅腫起水泡，可有劇烈疼痛和灼熱感。可自然愈合，無疤痕或輕微疤痕。深二度燒傷：損傷為表皮和真皮深部，癥狀是患處發(fā)紅，起白色大水泡，因?yàn)樯窠?jīng)末梢部分受損，疼痛較淺二度要輕?？勺匀挥希瑫?huì)留下疤痕。三度燒傷：深達(dá)皮下，全部皮膚損傷?；继幊势じ餇詈谏桂杌蛏n白，可有流液現(xiàn)象。由于大部分神經(jīng)末梢損壞，此類燒傷者經(jīng)常無患處疼痛感。。燒傷分級(jí)燒傷分級(jí)輕度燒傷：總面積在10%以下的Ⅱ度燒傷。中度燒傷：總面積在11%～30%或Ⅲ度燒傷面積在10%以下的燒傷。重度燒傷：總面積在31%～50%之間或Ⅲ度燒傷面積在11%～20%之間，或總面積不超過31%，但有下列情況之一者：全身情況嚴(yán)重或有休克者，有復(fù)合傷或合并傷(如嚴(yán)重創(chuàng)傷、化學(xué)中毒等)，有中、重度吸入性損傷者。特重?zé)齻嚎偯娣e在51%以上或Ⅲ度燒傷面積在21%以上者。燒傷分度選擇該病歷的原因

1、燒傷是胸心外科常見的疾病之一，是我們必須掌握的內(nèi)容2、該患者病情嚴(yán)重復(fù)雜，值得學(xué)員們學(xué)習(xí)2016-11-09，門診收治了一例因高溫機(jī)油燙傷全身多處的中年男性患者，該患者于入院前1小時(shí)因工作時(shí)機(jī)器油管燃燒爆炸，被高溫機(jī)油燒傷頭面部、雙上肢、背部，入院時(shí)頭面部、雙上肢、背部皮膚充血、水腫，可見棕褐色痂皮壞死、脫離，表皮脫落處基底蒼白，血管網(wǎng)細(xì)小，創(chuàng)面濕潤，創(chuàng)面周圍有紅腫，分泌物量少，創(chuàng)面基底部質(zhì)地柔軟，痛覺遲鈍，拔毛試驗(yàn)陽性,面積約22%。予以多次清創(chuàng)植皮手術(shù)，現(xiàn)患者狀況平穩(wěn)。案例分享患者徐玉剛，男，44歲，體重kg主訴：因“高溫機(jī)油燒傷全身多處疼痛1小時(shí)”入院。現(xiàn)病史：患者于入院前1小時(shí)因工作時(shí)機(jī)器油管燃燒爆炸，被高溫機(jī)油燒傷頭面部、雙上肢、背部，當(dāng)即覺疼痛劇烈，局部出現(xiàn)黑色焦痂，觸痛明顯，急來我院就診。病例介紹患者徐玉剛，男，44歲，體重kg主訴：因“高溫機(jī)油燒傷全身多處疼痛1小時(shí)”入院?，F(xiàn)病史：患者于入院前1小時(shí)因工作時(shí)機(jī)器油管燃燒爆炸，被高溫機(jī)油燒傷頭面部、雙上肢、背部，當(dāng)即覺疼痛劇烈，局部出現(xiàn)黑色焦痂，觸痛明顯，急來我院就診。病例介紹病情評(píng)估2016-11-09：患者首次清創(chuàng)植皮術(shù)后，頭面部、雙上肢、背部皮膚充血、水腫，可見棕褐色痂皮壞死、脫離，表皮脫落處基底蒼白，血管網(wǎng)細(xì)小，創(chuàng)面濕潤，創(chuàng)面周圍有紅腫，分泌物量少，創(chuàng)面基底部質(zhì)地柔軟，痛覺遲鈍，拔毛試驗(yàn)陽性,面積約22%。主要護(hù)理措施嚴(yán)密觀察生命體征，尤其是體溫心率血壓及尿量情況，每小時(shí)尿量少于20ml時(shí)提示血容量不足，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生對(duì)癥處理；予積極補(bǔ)液抗休克，根據(jù)患者的尿量及血壓情況調(diào)節(jié)輸液速度；上肢及背部用紗布包扎，頭面部采用暴露療法，保持敷料的干潔；指導(dǎo)保持創(chuàng)面清潔及使用燒傷膏；嚴(yán)格落實(shí)消毒隔離措施，指導(dǎo)家屬穿隔離衣；病情評(píng)估2016-11-17：清創(chuàng)可見頭面部可見痂皮覆蓋，部分脫落，無明顯水腫、滲出。背部、腰部、雙上肢燒傷處壞死皮膚脫離，表皮脫落處部分可見皮膚生長，部分生長欠佳，基底紅白相間，無明顯滲出，重新計(jì)算燒傷面積約32%。主要護(hù)理措施

病情觀察：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，尤其是體溫、脈搏、血壓、尿量等；注意傾聽患者主訴，予頭孢硫脒抗感染；患者多次訴疼痛，囑家屬安慰患者，指導(dǎo)其通過看電視等方法轉(zhuǎn)移注意力減輕疼痛，必要時(shí)予止痛藥對(duì)癥處理；患者多次有低熱，予托恩對(duì)癥處理，指導(dǎo)患者多飲水；指導(dǎo)患者營養(yǎng)豐富的高蛋白飲食，保證能量的供給，鼓勵(lì)患者多下床活動(dòng)健側(cè)肢體關(guān)節(jié)。病情評(píng)估2016-11-25：清創(chuàng)可見腰背部、左上肢創(chuàng)面壞死皮膚脫離，部分可見皮膚生長，部分生長欠佳，基底紅白相間，表面少許滲出。主要護(hù)理措施患者清創(chuàng)后仍訴疼痛，予止痛藥對(duì)癥處理，囑家屬安慰患者，指導(dǎo)其通過看電視，聽音樂等方法轉(zhuǎn)移注意力減輕疼痛；繼續(xù)加強(qiáng)患者營養(yǎng)，鼓勵(lì)患者多活動(dòng)，特別是患側(cè)肢體未受傷關(guān)節(jié)，予康復(fù)理療、照紅外光等促進(jìn)皮膚的愈合；囑患者勿自行撕扯痂皮，以免造成第二次損傷。病情評(píng)估2016-12-16患者創(chuàng)面大部分可見壞死皮膚脫離，新生皮膚生長，少處仍有痂皮附著，病情穩(wěn)定，患者要求出院。主要護(hù)理措施囑患者回家后仍需繼續(xù)加強(qiáng)營養(yǎng)，合理作息，保證充分的休息；注意保暖，避免感冒；按醫(yī)囑服用藥物，按時(shí)復(fù)診。護(hù)理問題皮膚完整性受損與全身多處燒傷有關(guān)疼痛與全身皮膚多處損傷有關(guān)有感染的風(fēng)險(xiǎn)與全身多處損傷、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)焦慮與疼痛及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)護(hù)理目標(biāo)Ⅰ去除壞死組織，控制滲液Ⅱ控制感染Ⅲ促進(jìn)肉芽組織生長，痂皮脫落，皮膚生長Ⅳ患者及其家屬情緒穩(wěn)定，配合治療傷口面積大1滲出液多2傷口護(hù)理難點(diǎn)分析休克期36—48小時(shí)1康復(fù)期3感染期2—4周2護(hù)理常規(guī)護(hù)理常規(guī)—急性體液滲出期（休克期）

嚴(yán)重?zé)齻笞钤绲姆磻?yīng)是體液滲出，大量的體液滲出會(huì)導(dǎo)致低血容量性休克，傷后的48小時(shí)是休克的危險(xiǎn)期，而液體療法是防治燒傷休克的最重要措施。

護(hù)理常規(guī)—休克期靜脈補(bǔ)液

1ml/kg.h，晶膠體（2：1），雙通道，持續(xù)維持；補(bǔ)液速度對(duì)心率的影響較大，尿量是對(duì)補(bǔ)液速度最直觀的反應(yīng)，應(yīng)注意避免補(bǔ)液過量，心率超過120需聽診注意雙肺底。保持呼吸道通暢有效的氧療觀察神志煩操多因腦組織缺血缺氧胃腸道的保護(hù)早進(jìn)食，少量多次，促進(jìn)蠕動(dòng)護(hù)理常規(guī)—感染期感染期從水腫回收期開始，直到創(chuàng)面愈合。感染是燒傷病人致死的主要原因之一，所以要絕對(duì)引起重視；早期的切痂、皮膚移植，可以有效的減少感染的發(fā)生。護(hù)理常規(guī)—感染期體溫觀察與降溫

每日多次測(cè)量體溫并記錄，找出發(fā)熱規(guī)律，注意補(bǔ)充水分，有效的運(yùn)用降溫措施與降溫藥物。有效應(yīng)用抗生素營養(yǎng)支持保證足夠的營養(yǎng)供給創(chuàng)面護(hù)理環(huán)境護(hù)理護(hù)理常規(guī)—康復(fù)期炎癥反應(yīng)的同時(shí)，組織修復(fù)開始淺二度燒傷能自行修復(fù)，深二度靠殘存的皮膚融合修復(fù)，三度燒傷靠皮膚移植修復(fù)修復(fù)期的重點(diǎn)是對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)，保證足夠的營養(yǎng)供給，做適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，減少畸形、痙攣的發(fā)生。1、適應(yīng)癥用于敏感菌所引起呼吸系統(tǒng)、肝膽系統(tǒng)、五官、尿路感染及心內(nèi)膜炎、敗血癥。2、禁忌證對(duì)頭孢菌素類抗生素過敏者禁用。有青霉素過敏性休克史者。3、注意事項(xiàng)1）.對(duì)一種頭孢菌素或頭霉素(cephamycin)過敏者及對(duì)青霉素類、青霉素衍生物或青霉胺過敏者慎用。2）.對(duì)青霉素過敏病人應(yīng)用本品時(shí)應(yīng)根據(jù)病人情況充分權(quán)衡利弊后決定。有青霉素過敏性休克或即刻反應(yīng)者，不宜再選用頭孢菌素類。3）.有胃腸道疾病史者，特別是潰瘍性結(jié)腸炎、局限性腸炎或抗生素相關(guān)性結(jié)腸炎(頭孢菌素類少產(chǎn)生偽膜性結(jié)腸炎)者應(yīng)慎用。4）.腎功能減退病人應(yīng)用本品須適當(dāng)減量。5）.對(duì)診斷的干擾：應(yīng)用本品的病人抗球蛋白(Coombs)試驗(yàn)可出現(xiàn)陽性：孕婦產(chǎn)前應(yīng)用本品，此陽性反應(yīng)也可出現(xiàn)于新生兒。6）.長期用藥應(yīng)監(jiān)測(cè)肝、腎功能和血象。藥物——頭孢硫脒1、適應(yīng)癥通利血脈、養(yǎng)陰生肌。內(nèi)服：用于瘀血阻滯，胃痛出血，胃、十二指潰瘍；以及陰虛肺癆，肺結(jié)核的輔助治療。外用：用于金瘡、外傷、潰瘍、瘺管、燒傷、燙傷、褥瘡之創(chuàng)面。2、藥理作用促進(jìn)肉芽組織生長：能顯著促進(jìn)肉芽組織生長，促進(jìn)血管新生，加速壞死組織脫落，迅速修復(fù)各類潰瘍及創(chuàng)傷創(chuàng)面?？寡住⑾仔运[：可抑制組織氨所致小鼠皮內(nèi)色素滲出和抑制二甲苯所致小鼠耳廓腫脹。提高機(jī)體免疫功能：能提高巨噬細(xì)胞的吞噬能力；提高淋巴細(xì)胞及血清溶菌酶的活性，使體內(nèi)SOD值回升，調(diào)節(jié)機(jī)體的生理平衡。本品對(duì)幽門結(jié)扎型胃潰瘍及無水乙醇型胃潰瘍有明顯的保護(hù)作用，能明顯減少胃液分泌量，總酸排出量及胃蛋白酶排出量，對(duì)消化性潰瘍有療效，能有效預(yù)防慢性結(jié)腸炎。藥物——康復(fù)新1、適應(yīng)癥清熱解毒，止痛，生肌。用于各種燒、燙、灼傷。2、藥理作用本品外用對(duì)豚鼠局部皮膚燙傷組織的治療作用試驗(yàn)，具有促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用。對(duì)20%醋酸灼傷大鼠肛門致潰瘍的治療試驗(yàn)，有促進(jìn)潰瘍愈合作用。對(duì)小鼠耳廓炎癥和大鼠瓊脂足腫，有抗炎作用，對(duì)小鼠熱輻射致痛和家兔KCl電極刺痛均有止痛作用。3、注意事項(xiàng)1、芝麻過敏者慎用。2、對(duì)由燒傷創(chuàng)面引起的全身性發(fā)病者須在燒傷濕性醫(yī)療技術(shù)醫(yī)生指導(dǎo)下使用。3、夏季高溫或反復(fù)擠壓、碰撞會(huì)使該膏體變稀，但這種改變并不影響藥效。如出現(xiàn)此種情況，可擰緊軟管蓋于開水中熱浸數(shù)分鐘，取出后倒置，自然冷卻至室溫，即可恢復(fù)原狀。藥物——潤濕燒傷膏學(xué)習(xí)收獲A掌握了燒傷病人的臨床表現(xiàn)B掌握了燒傷病人的補(bǔ)液原則C掌握了燒傷的面積算法及分度外科護(hù)理學(xué)—人民衛(wèi)生出版社參考文獻(xiàn)備用工具&資料學(xué)習(xí)收獲A掌握了燒傷病人的臨床表現(xiàn)B掌握了燒傷病人的補(bǔ)液原則C掌握了燒傷的面積算法及分度1、適應(yīng)癥通利血脈、養(yǎng)陰生肌。內(nèi)服：用于瘀血阻滯，胃痛出血，胃、十二指潰瘍；以及陰虛肺癆，肺結(jié)核的輔助治療。外用：用于金瘡、外傷、潰瘍、瘺管、燒傷、燙傷、褥瘡之創(chuàng)面。2、藥理作用促進(jìn)肉芽組織生長：能顯著促進(jìn)肉芽組織生長，促進(jìn)血管新生，加速壞死組織脫落，迅速修復(fù)各類潰瘍及創(chuàng)傷創(chuàng)面?？寡?、消除炎性水腫：可抑制組織氨所致小鼠皮內(nèi)色素滲出和抑制二甲苯所致小鼠耳廓腫脹。提高機(jī)體免疫功能：能提高巨噬細(xì)胞的吞噬能力；提高淋巴細(xì)胞及血清溶菌酶的活性，使體內(nèi)SOD值回升，調(diào)節(jié)機(jī)體的生理平衡。本品對(duì)幽門結(jié)扎型胃潰瘍及無水乙醇型胃潰瘍有明顯的保護(hù)作用，能明顯減少胃液分泌量，總酸排出量及胃蛋白酶排出量，對(duì)消化性潰瘍有療效，能有效預(yù)防慢性結(jié)腸炎。藥物——康復(fù)新流行病學(xué)資料據(jù)統(tǒng)計(jì),我國每年因意外傷害的死亡人數(shù)中,燒傷僅次于交通事故傷排第2位,在交通事故傷