門診醫(yī)生門診記錄制度

門診醫(yī)生門診記錄制度1.背景和目的為了確保門診醫(yī)生能夠準(zhǔn)確、完整地記錄和保管患者的門診信息，為后續(xù)診斷和治療供應(yīng)可靠的依據(jù)，本醫(yī)院訂立了《門診醫(yī)生門診記錄制度》。本制度的目的是規(guī)范門診醫(yī)生的記錄操作流程，提高門診記錄的質(zhì)量和效率，保護(hù)患者隱私，確保患者門診信息的安全性和完整性。2.適用范圍本制度適用于本醫(yī)院全部門診醫(yī)生。3.術(shù)語定義門診記錄：指門診醫(yī)生記錄患者的就診信息，包含個人信息、病史、癥狀、體格檢查、診斷、治療方案等內(nèi)容?；颊撸褐竵磲t(yī)院就診的個人。門診醫(yī)生：指在門診部門從事臨床工作的醫(yī)生。4.門診記錄的內(nèi)容要求4.1個人信息通過醫(yī)院管理系統(tǒng)輸入患者的個人信息，包含姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式等。4.2病史詢問患者病史，包含既往病史、家族病史、過敏史等。依據(jù)患者的描述，認(rèn)真記錄病史信息，包含病癥的起始時間、病因、病程等。4.3癥狀細(xì)致地詢問患者主訴和癥狀，包含疼痛位置、程度、連續(xù)時間等。依據(jù)患者描述的癥狀，做出相應(yīng)的記錄。4.4體格檢查認(rèn)真檢查患者的體征，包含血壓、體溫、心率、呼吸頻率等。檢查患者身體各部位，察看異常情況并做好記錄。4.5診斷依據(jù)患者的病史、癥狀和體格檢查結(jié)果，做出準(zhǔn)確的診斷，并記錄在案。4.6治療方案為患者訂立合理的治療方案，包含藥物治療、手術(shù)治療、病愈治療等。依據(jù)治療方案，記錄用藥情況、手術(shù)計(jì)劃等認(rèn)真信息。4.7處方和醫(yī)囑依據(jù)患者的診斷和治療方案，開具處方并書寫醫(yī)囑。處方應(yīng)包含藥品名稱、劑量、用法用量等認(rèn)真信息，并在門診記錄中體現(xiàn)。5.門診記錄的操作流程5.1就診前拿取患者的診療卡，并檢查患者是否已經(jīng)在系統(tǒng)中有相關(guān)記錄。核對個人信息，與患者確認(rèn)無誤后進(jìn)行下一步操作。5.2就診中詢問患者病史和癥狀，認(rèn)真記錄患者的回答。進(jìn)行體格檢查，察看和記錄異常情況。依據(jù)病史、體格檢查結(jié)果等分析，做出診斷，并訂立治療方案。開具處方并書寫醫(yī)囑。5.3就診后將門診記錄整理成電子版，保管在醫(yī)院信息管理系統(tǒng)中。將處方和醫(yī)囑按規(guī)定整理妥當(dāng)，并交由藥房或護(hù)士站執(zhí)行。與患者確認(rèn)治療方案和用藥注意事項(xiàng)，并解答患者的疑問。6.門診記錄的保管和保密6.1保管門診記錄應(yīng)在患者就診后及時進(jìn)行整理，保管在醫(yī)院信息管理系統(tǒng)中，并依照相關(guān)規(guī)定做好備份。門診記錄的電子版和紙質(zhì)版應(yīng)妥當(dāng)保管，確保信息的安全性和完整性。6.2保密門診醫(yī)生需嚴(yán)格遵守醫(yī)療保密法律法規(guī)，保護(hù)患者的個人隱私和醫(yī)療信息安全。不得將患者的門診信息透露給第三方，除非得到患者的書面許可或法律規(guī)定的情況下。7.制度的監(jiān)督和執(zhí)行7.1監(jiān)督醫(yī)院將通過臨床質(zhì)量抽查、患者滿意度調(diào)查等方式對門診記錄的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督。監(jiān)督部門將定期抽查門診記錄的質(zhì)量、完整性和及時性。7.2執(zhí)行門診醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格依照本制度的要求進(jìn)行門診記錄，確保記錄的準(zhǔn)確性和完整性。門診醫(yī)生應(yīng)參加醫(yī)院組織的相關(guān)培訓(xùn)，提高門診記錄的質(zhì)量和規(guī)范。8.違反制度的責(zé)任和處理對于違反門診醫(yī)生門診記錄制度的行為，醫(yī)院將依照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，包含但不限于：提示教育。違紀(jì)扣分。薪資降級。停職或開除。9.附則本制度的解釋權(quán)