急性盆腔炎住院基本診療路徑

急性盆腔炎住院基本診療路徑江西省婦幼保健院婦產(chǎn)科羅明燕1

概述和發(fā)病機(jī)制23主要內(nèi)容臨床路徑表基本診療路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程定義指女性上生殖道的一組感染性疾病包括子宮內(nèi)膜炎，輸卵管炎，輸卵管卵巢膿腫，盆腔腹膜炎可局限于一個(gè)部位，也可累及幾個(gè)部位。女性生殖道的自然防御功能大陰唇自然合攏，遮掩陰道口、尿道口。陰道前后壁緊貼、陰道正常菌群、陰道分泌物；宮頸內(nèi)口緊閉、宮頸管粘膜形態(tài)、分泌的粘液及粘液內(nèi)成分；子宮內(nèi)膜周期性剝脫及內(nèi)膜分泌液；輸卵管纖毛的蠕動(dòng)及輸卵管分泌液；生殖道免疫系統(tǒng)，有細(xì)胞免疫，體液免疫等病原體外源性：主要為性傳播疾病的病原體，如：沙眼衣原體，淋病奈瑟菌，支原體等內(nèi)源性：來(lái)自于寄居于陰道內(nèi)的菌群，包括需氧菌及厭氧菌，以兩者混合感染多見(jiàn)。厭氧菌感染的特點(diǎn)：易形成盆腔膿腫，感染性血性靜脈炎，膿液有糞臭及氣泡。感染途徑沿生殖道粘膜上行蔓延經(jīng)淋巴系統(tǒng)蔓延經(jīng)血循環(huán)傳播直接蔓延高危因素年齡：15-25歲高發(fā)（頻繁性活動(dòng)，宮頸柱狀上皮生理性向外移位，宮頸粘液機(jī)械防御功能差)。性活動(dòng)：初次性交年齡小、多個(gè)性伴侶、性交過(guò)頻、及性伴侶有性傳播疾病者下生殖道感染宮腔內(nèi)手術(shù)操作后感染性衛(wèi)生不良鄰近器官炎癥直接蔓延盆腔炎性疾病再次急性發(fā)作。病理及發(fā)病機(jī)制急性子宮內(nèi)膜炎及子宮肌炎，急性輸卵管炎，輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫急性盆腔腹膜炎急性盆腔結(jié)締組織炎敗血癥及膿毒血癥肝周?chē)准毙耘枨谎鬃≡夯驹\療路徑急性盆腔炎基本診療路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程急性盆腔炎基本診療路徑雙向轉(zhuǎn)診流程急性盆腔炎基本診療路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程：適用對(duì)象診斷依據(jù)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)治療原則治療方案的選擇及依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)住院日住院期間檢查項(xiàng)目出院標(biāo)準(zhǔn)變異及原因分析

一、適用對(duì)象

第一診斷為盆腔炎（ICD-N73.001）二、診斷依據(jù):

根據(jù)《臨床診療指南—婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.癥狀和體征（1）常有下腹疼痛、陰道分泌物增多、發(fā)熱；（2）發(fā)熱前可先有寒戰(zhàn)，頭痛，體溫可高達(dá)39～40℃；（3）下腹痛為雙側(cè)或病變側(cè)痛，可伴有月經(jīng)量增多及經(jīng)期延長(zhǎng)，也可有陰道不規(guī)則出血；（4）由于炎癥刺激，可有膀胱及直腸刺激癥狀如尿頻、尿急、腹脹、腹瀉等；（5）婦科檢查見(jiàn)陰道充血，宮頸充血，陰道分泌物增多，有時(shí)帶異味，宮頸舉痛，雙側(cè)附件增厚或附件觸及包塊，壓痛明顯。2.輔助檢查（1）C反應(yīng)蛋白升高；（2）血沉增快（＞20mm/h）；（3）白細(xì)總數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例增加；（4）陰道分泌物培養(yǎng)或涂片檢查多可找到致病菌；（5）B超檢查發(fā)現(xiàn)盆腔炎性包塊。二、診斷依據(jù):

三、進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)

1.第一診斷必須符合急性盆腔炎。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在急性盆腔炎治療期間不需要特殊處理也不影響急性盆腔炎的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。四、治療原則1.支持治療：半臥位，物理降溫，高熱量、高蛋白飲食。2.藥物治療：可選用頭孢類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)。3.手術(shù)治療：（1）手術(shù)適應(yīng)癥：盆腔炎或盆腔膿腫經(jīng)藥物治療48～72小時(shí)，體溫持續(xù)不降，中毒癥狀加重，包塊增大，膿腫持續(xù)存在；膿腫破裂；有反復(fù)急性發(fā)作史而非手術(shù)治療效果不佳者，建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院手術(shù)治療。（2）手術(shù)方式：經(jīng)腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)，現(xiàn)在多采用腹腔鏡手術(shù)。原則上切除病灶，年輕的患者保留卵巢。4.物理治療：適用于慢性炎癥，可促進(jìn)盆腔組織局部血液循環(huán)，以利于炎癥的吸收與消退。5.中藥治療:活血化瘀，清熱解毒。五、治療方案的選擇及依據(jù)

根據(jù)《臨床診療指南—婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《國(guó)家基本藥物處方集》（2009年版基層部分），《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》（2009年版基層部分）等。1.一般治療臥床休息，半臥位，使膿液積聚于子宮直腸陷凹。給予高熱量、高蛋白、高維生素流食或半流食，補(bǔ)充水分，糾正水、電解質(zhì)紊亂，必要時(shí)少量輸血。高熱采用物理降溫，腹脹需行胃腸減壓。（4）避免不必要的婦科檢查，以免炎癥擴(kuò)散。（5）重癥病例應(yīng)嚴(yán)密觀察，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染性休克。五、治療方案的選擇及依據(jù)

2.抗感染治療最好根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用抗感染藥物，但通常需在實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果出來(lái)之前即開(kāi)始治療。因此，往往根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇抗感染藥物。由于急性盆腔炎常為需氧菌、厭氧菌及衣原體等的混合感染，故常需聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥，覆蓋需氧菌、厭氧菌及衣原體等?？垢腥局委?-3日后，如療效一定，即使與藥敏不符亦不必更換抗菌藥。如療效不顯或病情加重，可根據(jù)藥敏改用相應(yīng)的抗感染藥物。五、治療方案的選擇及依據(jù)

病情較輕、能耐受口服者，可選擇：①氧氟沙星400mg，每日2次，同時(shí)加服甲硝唑★400mg，每日2-3次，連用14天；②頭孢西丁鈉2g，單次肌注，同時(shí)口服丙磺舒1g，然后改為多西環(huán)素★100mg口服，每日2次，連用14日；③可選用其他抗菌藥如青霉素族、頭孢菌素族、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、林可霉素等。

五、治療方案的選擇及依據(jù)

病情較重者，以靜脈滴注給藥為宜，根據(jù)患者情況、藥物抗菌譜和配伍禁忌選擇用藥方案。①青霉素每★日320萬(wàn)-960萬(wàn)U，分3-4次靜滴，可同時(shí)加用甲硝唑★500mg靜滴，每日2-3次；②林可霉素☆600mg靜注，每8-12小時(shí)1次，慶大霉素★8萬(wàn)U,肌注或靜滴，每8小時(shí)1次；③環(huán)丙沙星★200mg靜滴，每12小時(shí)1次，加甲硝唑★500mg靜滴，每8小時(shí)一次；④氨芐西林∕舒巴坦3g靜注，每6小時(shí)1次，加服多西環(huán)素★100mg，每日2次，連用14日；⑤頭孢菌素族抗生素：如頭孢西丁鈉1-2g靜滴，每6小時(shí)1次；或頭孢替坦二鈉1-2g靜注，每12小時(shí)1次。若考慮衣原體、支原體感染，可加服多西環(huán)素★100mg，每日2次，連用14日；或加服阿奇霉素★500mg，每日1次，連用3日；⑥亦可根據(jù)病情選擇其他有效的抗感染藥物。五、治療方案的選擇及依據(jù)

3.手術(shù)治療主要針對(duì)抗感染控制不滿意的盆腔膿腫和輸卵管卵巢膿腫，尤其是膿腫破裂者。手術(shù)指征為：（1）藥物治療無(wú)效：輸卵管卵巢膿腫或盆腔膿腫經(jīng)藥物治療48-72小時(shí)，患者體溫持續(xù)不降、中毒癥狀加重或盆腔包塊增大者。（2）膿腫持續(xù)存在：藥物治療后病情好轉(zhuǎn)，經(jīng)2-3周炎癥控制已使包塊局限化。（3）膿腫破裂：應(yīng)在給予大劑量抗生素的同時(shí)立即剖腹探查。手術(shù)原則：以清除病灶為主。手術(shù)方式可根據(jù)情況選擇開(kāi)腹或腹腔鏡手術(shù)，若盆腔膿腫位置較低，可考慮經(jīng)陰道后穹隆切開(kāi)引流。手術(shù)范圍可根據(jù)患者年齡、一般狀況及病變程度綜合考慮，年輕患者應(yīng)盡量保留卵巢功能；年齡大、雙側(cè)附件受累或附件膿腫反復(fù)發(fā)作者，可行全子宮雙附件切除術(shù)；極度衰弱重癥患者的手術(shù)范圍需按具體情況決定。五、治療方案的選擇及依據(jù)

4.中藥治療可選活血化瘀、清熱解毒的藥劑，如銀翹解毒湯、安宮牛黃丸。五、治療方案的選擇及依據(jù)

六、住院標(biāo)準(zhǔn)日5～10天七、住院期間檢查項(xiàng)目1.必須的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血沉、C反應(yīng)蛋白（沒(méi)有條件的醫(yī)院可不做）、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）陰道分泌物病原學(xué)檢查；（4）B超2.根據(jù)患者病情進(jìn)行：心電圖、胸片八、出院標(biāo)準(zhǔn)1.癥狀明顯緩解。2.體溫正常48～72小時(shí)。九、變異及原因分析1.出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。2.病情嚴(yán)重需轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。二、急性盆腔炎基本診療路徑雙向轉(zhuǎn)診流程（一）向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診條件1.經(jīng)72小時(shí)治療癥狀未見(jiàn)緩解者轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。2.需手術(shù)治療無(wú)手術(shù)條件者轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。（二）安全轉(zhuǎn)診方法、步驟1.落實(shí)轉(zhuǎn)診交通工具、人力，通知上級(jí)醫(yī)院做好接診準(zhǔn)備。2.向家屬說(shuō)明病情、轉(zhuǎn)診的必要性和途中可能發(fā)生的問(wèn)題并簽署知情同意書(shū)。3.到達(dá)上級(jí)醫(yī)院后，向接診單位交班，介紹病情、途中情況及處理等，并上交詳細(xì)的轉(zhuǎn)診記錄單。（三）轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后續(xù)治療：經(jīng)上級(jí)醫(yī)院治療，好轉(zhuǎn)出院的病人，可回社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院繼續(xù)靜脈或口服抗生素治療治療?？股匾话阌弥涟Y狀緩解，體溫正常3天。輔以中成藥婦科千金片治療。急性盆腔炎住院基本診療路徑表單

急性盆腔炎住院基本診療路徑表單

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