20XX年病歷評(píng)比活動(dòng)方案

XX醫(yī)院20XX年病歷評(píng)比活動(dòng)方案為貫徹落實(shí)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（2015版），加強(qiáng)病歷內(nèi)涵建設(shè)，提高病歷質(zhì)量，經(jīng)院長(zhǎng)辦公會(huì)討論決定于11月在全院范圍內(nèi)開(kāi)展病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)，具體實(shí)施方案如下：一、活動(dòng)目標(biāo)通過(guò)開(kāi)展病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)，充分發(fā)揮優(yōu)秀病歷的示范作用，以賽促培，進(jìn)一步規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)行為，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員基本功，進(jìn)而推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，保障患者安全，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

活動(dòng)主題“關(guān)注病案首頁(yè)質(zhì)量，貫徹落實(shí)十八項(xiàng)核心制度”組織分工序號(hào)姓名主要職責(zé)1A統(tǒng)籌安排，確定病歷質(zhì)量評(píng)比小組成員2B擬定病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)實(shí)施方案3C評(píng)比通知、組織落實(shí)評(píng)比、優(yōu)秀病歷公示

4D追蹤各科室自評(píng)進(jìn)度、通訊稿5E統(tǒng)分、落實(shí)獎(jiǎng)勵(lì)

6F資料留存、機(jī)動(dòng)人員評(píng)比時(shí)間（一）科室自評(píng)：20 XX年11月9日-13日（二）病案室復(fù)評(píng)：20XX年11月16日-20日（三）專家終評(píng)：20XX年11月20日-27日評(píng)比地點(diǎn)（一）科室自評(píng)：本科室內(nèi)（二）病案室復(fù)評(píng)：病案室（三）專家終評(píng)：綜合樓9樓會(huì)議室評(píng)比步驟總體要求參評(píng)科室：全院書(shū)寫(xiě)住院病歷的臨床科室，分為內(nèi)科組和外科組，內(nèi)科組X個(gè)科室：呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、兒科、重癥醫(yī)學(xué)科、介入放射科、腎內(nèi)科；外科組X個(gè)科室：普外科、胸外科、骨科、手外科、泌尿外科、婦科、產(chǎn)科、神經(jīng)外科、眼科、耳鼻咽喉科。參評(píng)病歷：20XX年6月-10月歸檔病歷。評(píng)審依據(jù)：《江蘇省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第2版》、《江蘇省住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》（見(jiàn)附件一）、《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》（見(jiàn)附件二）和十八項(xiàng)核心制度?？剖易栽u(píng)評(píng)審小組：科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組。結(jié)果要求：每科室選出3份歸檔病歷，將打分后的《江蘇省住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》和《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》交于病案室。病案室復(fù)評(píng)評(píng)審小組：由5名病案質(zhì)控人員組成。結(jié)果要求：內(nèi)科組和外科組分別選出15份病歷，復(fù)核科室提交的《江蘇省住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》和《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》，提交專家組終評(píng)。專家終評(píng)評(píng)審小組：抽取5名病案管理委員會(huì)專家。結(jié)果要求：（1）選出模范展示病歷3份。（2）外科組和內(nèi)科組各評(píng)選出3個(gè)優(yōu)秀科室、6份優(yōu)勝病歷，按病歷評(píng)分排序，盡量避免同分。獎(jiǎng)項(xiàng)設(shè)置本次病歷評(píng)比分為內(nèi)婦科組和外兒科組，每組設(shè)置團(tuán)體獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)1名、二等獎(jiǎng)1名、三等獎(jiǎng)1名；每組設(shè)置個(gè)人獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)1名，二等獎(jiǎng)2名，三等獎(jiǎng)3名?；顒?dòng)預(yù)算序號(hào)項(xiàng)目金額預(yù)算合計(jì)（元）1評(píng)委指導(dǎo)費(fèi)100元/名，共10人1,0002團(tuán)體獎(jiǎng)項(xiàng)費(fèi)用一等獎(jiǎng)2名，1,000元/名；二等獎(jiǎng)2名，800元/名；三等獎(jiǎng)2名，500元/名。4,6003個(gè)人獎(jiǎng)項(xiàng)費(fèi)用一等獎(jiǎng)2名，1,500元/名；二等獎(jiǎng)4名，1,000元/名；三等獎(jiǎng)6名，600元/名。10,600總計(jì)16,200元科室名稱20XX年11月5日

附件一：江蘇省住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)科室：患者姓名：病案號(hào)（住院號(hào)）：經(jīng)治醫(yī)生：項(xiàng)目缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分扣分理由基本規(guī)則（1）字跡潦草難以辨認(rèn)、不能通讀；有兩處以上重要內(nèi)容明顯涂改；或代替、模仿他人簽名重度缺陷（2）病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤重度缺陷（3）病歷內(nèi)容（含首頁(yè)、眉欄等）記錄有缺項(xiàng)，填寫(xiě)不完整1/處（4）病歷書(shū)寫(xiě)欠規(guī)范，存在描述不正確、語(yǔ)句不通順、有錯(cuò)字和漏字、單位符號(hào)書(shū)寫(xiě)不規(guī)范等1/項(xiàng)（5）使用無(wú)電子簽名的計(jì)算機(jī)Word文檔打印病歷重度缺陷（6）缺入院記錄、住院病歷，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)入院記錄、首次病程錄重度缺陷（7）入院記錄、住院病歷、首次病程錄、手術(shù)記錄、出院（死亡）記錄等重要記錄未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成5/項(xiàng)（8）其他各項(xiàng)記錄未按規(guī)定時(shí)限完成（除外31條內(nèi)容）2/項(xiàng)（9）缺醫(yī)囑開(kāi)立的檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單2/項(xiàng)（10）缺對(duì)診斷治療有重要價(jià)值的檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單5/項(xiàng)（11）上級(jí)醫(yī)師審簽病歷不及時(shí)或漏簽名，或缺電子病歷打印的紙質(zhì)病歷手工簽名2/次病案首頁(yè)（12）門(mén)（急）診診斷未填寫(xiě)或填寫(xiě)有缺陷，出院次要診斷遺漏或填寫(xiě)有缺陷2（13）出院主要診斷選擇錯(cuò)誤5（14）藥物過(guò)敏欄空白或填寫(xiě)錯(cuò)誤或漏填2（15）手術(shù)操作名稱填寫(xiě)不規(guī)范或漏填3（16）疾病診斷、手術(shù)及操作編碼填寫(xiě)不完整、不準(zhǔn)確，缺編碼員簽名2/項(xiàng)住院病歷病史（17）主訴記錄不完整，不能導(dǎo)致第一診斷5（18）主訴與現(xiàn)病史不相關(guān)、不相符5（19）現(xiàn)病史中發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化、伴隨狀況、診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果等描述不清2/項(xiàng)（20）缺與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料2（21）既往史中缺與主要診斷相關(guān)內(nèi)容（包括重要臟器疾病史、傳染病史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過(guò)敏史等）1/項(xiàng)（22）個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史不完整；或遺漏與診治相關(guān)的內(nèi)容，記錄不規(guī)范1/項(xiàng)體格檢查（23）遺漏主要陽(yáng)性體征或重要臟器體征描述不全5（24）陽(yáng)性體征描述不規(guī)范或缺有鑒別診斷意義的陰性體征3（25）缺?？魄闆r記錄，?？茩z查不全面，應(yīng)有的鑒別診斷體征未記錄或記錄有缺陷（限需寫(xiě)?？魄闆r的病歷）2診斷（26）主要診斷不確切，依據(jù)不充分重度缺陷（27）主次排列顛倒、缺初步診斷或入院診斷或修正診斷2/項(xiàng)（28）其它主要疾病誤診、漏診5病程記錄（29）首次病程記錄無(wú)病例特點(diǎn)，缺擬診討論（入院診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃空洞無(wú)針對(duì)性、無(wú)主治及以上醫(yī)師審簽等3/項(xiàng)（30）對(duì)待診、待查的病例首次病程錄中缺擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）10（31）主治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄未在48小時(shí)內(nèi)完成，無(wú)對(duì)新入院、危重、診斷未明、療效不佳的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查、分析討論及審簽重度缺陷（32）科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄無(wú)對(duì)危重、疑難病例進(jìn)行的病史補(bǔ)充、查體新發(fā)現(xiàn)、病情分析、進(jìn)一步診療意見(jiàn)及審簽重度缺陷（33）未按照規(guī)定書(shū)寫(xiě)各級(jí)醫(yī)師查房記錄3/次（34）缺患者入院后或治療前、治療中病情評(píng)估記錄3（35）病情變化時(shí)無(wú)分析、判斷、處理及結(jié)果的記錄3/次（36）缺重要檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見(jiàn)的記錄5（37）缺反映特殊檢查（治療）情況的記錄2（38）缺會(huì)診記錄或會(huì)診單記錄不規(guī)范2（39）缺反映會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況的記錄2（40）缺更改重要醫(yī)囑理由的記錄3（41）缺重要治療措施的記錄3（42）輸血治療病程記錄不完整，缺輸血適應(yīng)證、輸注成分、血型和數(shù)量、輸注過(guò)程當(dāng)天觀察情況記錄及有無(wú)輸血不良反應(yīng)記錄5（43）已輸血病例中缺輸血前9項(xiàng)檢查報(bào)告單/化驗(yàn)結(jié)果5（44）缺搶救病人的搶救記錄（患者放棄搶救除外）5（45）搶救記錄書(shū)寫(xiě)不規(guī)范3（46）缺交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)等或記錄不規(guī)范3/項(xiàng)（47）住院30天以上病例缺大查房記錄、評(píng)價(jià)分析記錄3（48）確診困難或療效不確切的病例無(wú)以科室為單位的疑難病例討論記錄；記錄無(wú)明確的進(jìn)一步診療意見(jiàn)，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄，缺記錄者簽名及主持者審簽。重度缺陷（49）應(yīng)該有術(shù)前討論或病情較重、手術(shù)難度較大的病例無(wú)以科室為單位的術(shù)前討論記錄；記錄無(wú)手術(shù)方案、術(shù)中注意事項(xiàng)、手術(shù)可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術(shù)后觀察事項(xiàng)及護(hù)理要求，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄，缺記錄者簽名及主持者審簽。重度缺陷（50）疑難病例討論記錄、死亡病例討論記錄、術(shù)前討論記錄書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、不完整，缺主持者總結(jié)發(fā)言記錄。3/項(xiàng)（51）缺術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師手術(shù)前審批意見(jiàn)，或缺手術(shù)者術(shù)前查看患者的相關(guān)記錄；或缺特殊手術(shù)相關(guān)審批記錄單2/項(xiàng)（52）缺手術(shù)病人的手術(shù)記錄、麻醉記錄，或手術(shù)診斷、手術(shù)部位描述錯(cuò)誤重度缺陷（53）缺有創(chuàng)診療操作記錄5/項(xiàng)（54）手術(shù)、麻醉、有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、腰穿、骨穿等）記錄不完整、不規(guī)范3/項(xiàng)（55）缺手術(shù)安全核查記錄重度缺陷（56）缺麻醉術(shù)前、麻醉術(shù)后訪視記錄或記錄不完整2（57）植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中，或條形碼黏貼不全重度缺陷（58）缺術(shù)后連續(xù)三天病程記錄，或術(shù)后三天內(nèi)無(wú)上級(jí)醫(yī)師查房記錄2（59）治療措施不正確或不及時(shí)而貽誤搶救與治療重度缺陷（60）缺慢性消耗性疾病患者臨終前的救護(hù)記錄5（61）缺傳染病疫情報(bào)告記錄2（62）缺上級(jí)醫(yī)師同意患者出院的記錄2（63）死亡病例無(wú)以科室為單位的死亡討論記錄；無(wú)死因分析和診療過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)記錄，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄，缺記錄者簽名及主持者審簽。重度缺陷知情同意書(shū)（64）缺特殊檢查（治療）、手術(shù)等各類知情同意書(shū)或缺患者（被委托人）簽名重度缺陷（65）缺術(shù)中擴(kuò)大手術(shù)范圍的知情同意書(shū)（術(shù)前已告知的除外）或缺患者（被委托人）簽名重度缺陷（66）特殊檢查（治療）、手術(shù)等各類知情同意書(shū)等缺談話醫(yī)師簽名5/項(xiàng)（67）非患者本人簽字的同意書(shū)，缺患者本人授權(quán)委托書(shū)，缺患者和被委托人的有效身份證明復(fù)印件重度缺陷（68）患方選擇或放棄搶救措施的病人，缺患者（被委托人）簽名知情同意的記錄5（69）病危（重）患者無(wú)書(shū)面病危（重）通知書(shū)5（70）缺醫(yī)患溝通記錄或記錄簡(jiǎn)單、不規(guī)范2/次（71）應(yīng)用特殊藥品、耗材等，缺患方簽字同意的記錄2/項(xiàng)（72）將特殊檢查（治療）、手術(shù)等各類知情同意書(shū)擅自更改為“志愿書(shū)”“協(xié)議書(shū)”等不規(guī)范格式；或授權(quán)委托書(shū)、同意書(shū)書(shū)寫(xiě)不規(guī)范（如非患者本人簽字未注明簽字人與患者關(guān)系或條款內(nèi)容等）3/項(xiàng)出院（死亡）記錄（73）出院記錄中遺漏出院診斷或診斷與病案首頁(yè)不相符合2（74）缺出院（死亡）記錄重度缺陷（75）死亡原因和死亡診斷混淆，填寫(xiě)不規(guī)范；出院（死亡）記錄不完整、不規(guī)范5其他（76）醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院相關(guān)病歷缺教學(xué)查房記錄（可另頁(yè)）2（77）記錄內(nèi)容醫(yī)護(hù)描述不一致或檢查醫(yī)囑與報(bào)告單不一致；同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)執(zhí)行記錄不規(guī)范情況2/項(xiàng)（78）醫(yī)囑開(kāi)立和停止時(shí)間不明確、醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)及執(zhí)行記錄不規(guī)范、缺醫(yī)師簽名、臨床路徑執(zhí)行情況記錄不規(guī)范2/項(xiàng)（79）其它病歷書(shū)寫(xiě)缺陷（如頁(yè)面不整潔、破損；排序有誤、報(bào)告單張貼錯(cuò)誤、漏項(xiàng)、缺頁(yè)、打印模糊或不完整等）2/項(xiàng)（80）病歷中出現(xiàn)該標(biāo)準(zhǔn)中未能涉及的其他嚴(yán)重不符合規(guī)范者酌情扣1～5說(shuō)明：1.住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)包括七個(gè)部分80個(gè)條款，每份病歷均需逐項(xiàng)全面檢查，不得漏項(xiàng)。2.住院病歷質(zhì)量評(píng)定分為甲級(jí)、乙級(jí)、丙級(jí)（即不合格病歷）：（1）每份病歷扣分≤15分為輕度缺陷，等同為甲級(jí)病歷；扣分達(dá)16～30分為中度缺陷，等同為乙級(jí)病歷；扣分≥31分為重度缺陷，等同為丙級(jí)病歷（即不合格病歷）。（2）住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)中列出了18項(xiàng)病歷質(zhì)量重度缺陷，每份病歷發(fā)生任何一項(xiàng)，則該份病歷即為重度缺陷病歷（即不合格病歷）。3.檢查中對(duì)已發(fā)現(xiàn)有一項(xiàng)重度缺陷的病歷不得終止檢查，仍需按標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)檢查；每份病歷檢查結(jié)束應(yīng)計(jì)算總扣分?jǐn)?shù)和重度缺陷數(shù)及其項(xiàng)目序號(hào)。附件二：住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)檢查項(xiàng)目項(xiàng)目類別項(xiàng)目數(shù)評(píng)分項(xiàng)分值減分患者基本信息（18分）A類2新生兒入院體重4新生兒出生體重4B類1病案號(hào)2C類4性別1出生日期1年齡1醫(yī)療付費(fèi)方式1D類20編、聯(lián)系人姓名、關(guān)系、地址、電話號(hào)碼。0.5分/項(xiàng)，減至4分為止住院過(guò)程信息(26分)A類1離院方式4B類5入院時(shí)間2出院時(shí)間2實(shí)際住院天數(shù)2出院科別2是否有31天內(nèi)再住院計(jì)劃2C類3入院途徑1入院科別1轉(zhuǎn)科科別1診療信息（50分）A類6出院主要診斷4主要診斷編碼4其他診斷1分/項(xiàng)，減至4分為止其他診斷編碼1分/項(xiàng)，減至4分為止主要手術(shù)或操作名稱4主要手術(shù)或操作編碼4B