醫(yī)療護(hù)理醫(yī)學(xué)培訓(xùn) 前列腺癌課件

前列腺癌黃謀一.流行病學(xué)1.前列腺癌發(fā)病率占男性所有惡性腫瘤第二位。2.高峰年齡多見于75--79歲，中位年齡72歲。在美國，70%的前列腺癌年齡超過65歲，50歲少見。（60-79歲患前列腺癌的可能性13.7%）?！俺鞘卸唷?.危險(xiǎn)因素：年齡、種族、遺傳性。外源性影響因素：高動物脂肪飲食。維生素E、硒、木脂素、異黃酮的攝入不足。

保護(hù)性因素：番茄紅素、陽光暴露、綠茶。二.診斷1.臨床表現(xiàn)：早期無癥狀，堵塞尿道時(shí)，有排尿困難的癥狀。骨轉(zhuǎn)移的癥狀。“雙下肢酸困”。2.診斷：（1：DRE，digitalrectalexamination.直腸指診，外周（2：PSA，prostate-specificantigen.50歲以上有下尿路癥狀的男性常規(guī)檢查PSA與DRE。前列腺家族史的男性45歲開始定期檢查。

PSA檢查時(shí)機(jī)，射精24小時(shí)后，膀胱鏡檢查，導(dǎo)尿48小時(shí)后，直腸指診1周后，前列腺穿刺1月后。無急性前列腺炎，無尿儲留。二.診斷PSA正常值：<4ng/ml.

4-10ng/ml患前列腺癌的幾率15.9%，歐美25%。

PSA年齡相關(guān)值：40-49歲，0-2.15ng/ml50-59歲，0-3.2ng/ml60-69歲，0-4.1ng/ml70-79歲，0-5.37ng/mlfPSA/tPSA比值：>0.16正常值，前列腺穿刺陽性率11.6%<0.16,前列腺穿刺陽性率17.4%，

<0.1,前列腺穿刺陽性率56%>0.25，前列腺穿刺陽性率8%二.診斷（3.TRUStransrectalultrasonography.（4.前列腺穿刺活檢：最可靠的方法。

指征：1.DRE有結(jié)節(jié)，任何PSA。2.PSA>10ng/ml.3.PSA4-10ng/ml，f/tPSA異常，PSAD異常

4.PSA4-10ng/ml，f/tPSA、PSAD、影像學(xué)正常，嚴(yán)密隨訪。3月復(fù)查一次PSA。穿刺前準(zhǔn)備:腸道準(zhǔn)備，口服抗生素3天。二.診斷重復(fù)穿刺時(shí)機(jī)：目前多為1-3月。3次以上穿刺應(yīng)慎重。重復(fù)穿刺指征：1.第一次發(fā)現(xiàn)非典型增生或高級別PIN。2.PSA>10ng/ml。3.PSA4-10ng/ml，DRE，f/t，PSAD異常。前列腺穿刺并發(fā)癥：感染（高熱）、出血。（5.CT（6.MRI（7.ECT：PSA>20ng/ml，GS評分>7二.診斷前列腺癌病人檢查：1.PSA、DRE2.血常規(guī)、大生化、凝血、血型、甲乙丙、HIV、Syphilis.3.胸片、心電圖（心肺功能，心臟B超、動態(tài)、平板運(yùn)動）4.B超（肝、泌尿系），TRUS5.CT6.穿刺病理7.ECT二.診斷PSA篩查：55-69歲，間期為2年一次。不建議在>70歲或預(yù)期壽命<10-15歲的患者中進(jìn)行穿刺?前列腺癌的分期：T1：臨床隱匿性腫瘤。T1a:體積<TURP中的5%T1b:體積>TURP中的5%T1c:穿刺發(fā)現(xiàn)（PSA高）T2：局限于前列腺內(nèi)的腫瘤T2a：腫瘤局限于單葉內(nèi)的1/2。二.診斷

T2b：局限于單葉，但超過單葉的1/2。T2c：腫瘤侵犯2葉。T3：腫瘤突破前列腺包膜。T3a：腫瘤侵犯包膜外（單側(cè)或雙側(cè)）T3b：腫瘤侵犯精囊T4：腫瘤侵犯膀胱頸、直腸、盆壁。低危：PSA<10ng/ml，GS<6，<T2a中危：PSA<10-20ng/ml，GS=7，T2b高危：PSA>20ng/ml，GS>8，>T2c三.治療1.等待性觀察：男性一生中只有15-20%被診斷為PCa，僅僅3%危及生命。

等待性觀察指征：1.晚期PCa，個(gè)人強(qiáng)烈要求。2.預(yù)期壽命<5年，充分告知，拒絕積極治療。3.T1b-T2b，GS2-4分預(yù)期壽命>10年，充分告知，拒絕積極治療。

主動監(jiān)測指征：1.PSA<10ng/ml，GS<6，陽性活檢數(shù)<3，每條穿刺標(biāo)本腫瘤<50%。T1c-T2a。2.T1a，分化好或中等的PCa。3.T1b-T2b，分化好或中等的PCa，預(yù)期壽命<10年。三.治療推薦程序：預(yù)期壽命>10年的低危PCa1.根治性前列腺切除術(shù)2.根治性放療3.主動監(jiān)測2.根治性前列腺切除術(shù)：

適應(yīng)癥：1.T1-T2c。T3a+輔助內(nèi)分泌+放療。N1期行根治術(shù)+術(shù)后輔助治療。2.預(yù)期壽命>10年。3.健康，無心肺疾病。

禁忌癥：1.心肺病.2.凝血病.3骨,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移.4.預(yù)期壽命<10年。

三.治療推薦程序：預(yù)期壽命>10年的低危PCa1.根治性前列腺切除術(shù)2.根治性放療3.主動監(jiān)測2.根治性前列腺切除術(shù)：

適應(yīng)癥：1.T1-T2c。T3a+輔助內(nèi)分泌+放療。N1期行根治術(shù)+術(shù)后輔助治療。2.預(yù)期壽命>10年。3.健康，無心肺疾病。

禁忌癥：1.心肺病.2.凝血病.3骨,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移.4.預(yù)期壽命<10年。

三.治療低危局限性PCa，不建議盆腔淋巴結(jié)清掃。手術(shù)時(shí)機(jī)：穿刺后6-8周，TURP術(shù)后12周手術(shù)并發(fā)癥：死亡率0-2.1%。出血，直腸損傷，ED，尿失禁，尿道吻合口狹窄，深靜脈血栓，肺栓塞，淋巴囊腫。3.根治性放療：低危患者，與根治性手術(shù)相似效果。

安全有效，ED、尿道狹窄、尿失禁，較手術(shù)少。不良反應(yīng)：尿路刺激，血尿，腹瀉，直腸刺激，便血。三.治療粒子植入（Brachytherapy）適應(yīng)癥：1.T1-T2a，GS評分2-6，PSA<10ng/ml.2.T2b、T2c，GS評分8-10，PSA>20周圍神經(jīng)受侵，多點(diǎn)及雙側(cè)活檢陽性，MRI包膜外侵犯。聯(lián)合外放療。3.GS評分7，PSA10-20，±外放療。4.體積>60ml，聯(lián)合內(nèi)分泌。

禁忌癥：1.預(yù)期壽命<5年。2.TURP術(shù)后。3.一般情況差4.有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。三.治療HugginsandHodges.1.PCa的內(nèi)分泌治療：1941年HugginsandHodges.適應(yīng)癥：1.轉(zhuǎn)移PCa。2.局部早期、局部進(jìn)展，無法手術(shù)3.新輔助內(nèi)分泌。4.配合放療。5.治愈后，局部復(fù)發(fā)。6.治愈后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。7.去勢抵抗期的雄激素持續(xù)抑制。骨轉(zhuǎn)移有脊髓壓迫：慎用LHRH-ɑ，選擇手術(shù)。或LHRH-ɑ之前給2周康士得，之后再給2周。預(yù)防(Flare-up)。MAB（maximalandrogenblockade）：合用比卡魯胺的MAB可降低死亡風(fēng)險(xiǎn)20%，延長無進(jìn)展生存期。三.治療HugginsandHodges.2.根治術(shù)前新輔助內(nèi)分泌治療（neoadjuvanthormonaltherappy，NHT）目的：降分期，減體積，減少切緣陽性。適應(yīng)癥：T2、T3a。方法：MAB最可靠，3-9月。效果：長于3月的NHT可降分期，減少切緣陽性，延長PSA無復(fù)發(fā)的存活期，但對總的存活期無影響。3.間歇內(nèi)分泌治療（intermittenthormonaltherapy,IHT）優(yōu)點(diǎn)：延長腫瘤細(xì)胞對雄激素依賴的時(shí)間。對病變進(jìn)展及生存時(shí)間無大的負(fù)面影響。與傳統(tǒng)的內(nèi)分泌比，可能有生存優(yōu)勢。三.治療HugginsandHodges.IHT停藥標(biāo)準(zhǔn)：PSA<0.2,持續(xù)3-6月。誘導(dǎo)期至少6-9月IHT重新開始：PSA>4，治療至少持續(xù)6-9月。IHT的風(fēng)險(xiǎn)：腫瘤進(jìn)展。IHT的適應(yīng)癥：1.局限PCa，無法手術(shù)或放療。2.局部晚期T3、T4。3.轉(zhuǎn)移PCa。4.根治術(shù)后切緣陽性。5.根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)。三.治療HugginsandHodges.IHT停藥標(biāo)準(zhǔn)：PSA<0.2,持續(xù)3-6月。誘導(dǎo)期至少6-9月IHT重新開始：PSA>4，治療至少持續(xù)6-9月。IHT的風(fēng)險(xiǎn)：腫瘤進(jìn)展。IHT的適應(yīng)癥：1.局限PCa，無法手術(shù)或放療。2.局部晚期T3、T4。3.轉(zhuǎn)移PCa。4.根治術(shù)后切緣陽性。5.根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)。三.治療HugginsandHodges.PCa輔助內(nèi)分泌治療（adjuvanthormonaltherapy,AHT）前列腺癌根治術(shù)后或根治性放療后，加內(nèi)分泌治療。目的：治療切緣陽性灶，陽性淋巴結(jié)，微轉(zhuǎn)移，提高存活率。適應(yīng)癥：1.切緣陽性灶。2.淋巴結(jié)陽性。3.T3，或<T2伴GS>7,PSA>20的高危因素。4.根治性放療伴GS>7,PSA>20的高危因素。5.局部晚期PCa放療后+AHT。時(shí)機(jī)：術(shù)后或放療后即刻開始，至少18月。三.治療化療：18-24月中位緩解時(shí)間后，castrationresistantprostatecancer（CRPC）?？裳娱L生存時(shí)間。CRPC的全身治療原則：1.繼續(xù)內(nèi)分泌，維持睪酮去勢水平。2.化療。3.雙磷酸鹽。療效評價(jià)指標(biāo)：PSA下降>50%，維持4周以上，無影像學(xué)進(jìn)展。骨痛緩解。PSA進(jìn)展評價(jià)：PSA升高>25%,絕對值>5ng/ml。三.治療化療：1.多西紫杉醇+強(qiáng)的松，每周方案優(yōu)于米托蒽醌，在骨痛及PSA反應(yīng)率上。不良反應(yīng)減輕，但未能延長總的生存期。2.卡巴他賽+潑尼松，對多西紫杉醇失敗的CRPC有效，療效優(yōu)于米托蒽醌。PSA緩解率39.2%。四.隨訪，根治術(shù)后1.PSA：成功的根治性切除術(shù)后6周，測不到PSA。根治術(shù)后，第一次復(fù)查PSA，在6周-3月之間。局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移極少情況測不到PSA，低分化癌。放療后PSA，3-5年內(nèi)達(dá)到PSA0.5，預(yù)后好。80%在1.0ng/ml.

放療后PSA超過2ng/ml，認(rèn)為有生化復(fù)發(fā)。2.血常規(guī)，大生化，胸片，B超（肝+泌尿系），睪酮3.DRE，直腸指檢，經(jīng)直腸超聲+活檢4.必要時(shí)CT，ECT，MRI，PET-CT。5.臨床方面，尿失禁、尿道狹窄、ED、腸道癥狀。四.隨訪，內(nèi)分泌治療1.PSA，15-34%的患者臨床發(fā)生進(jìn)展，其PSA可正常。3、6月2.血常規(guī)，大生化，胸片，B超（肝+泌尿系），3.DRE，直腸指檢，經(jīng)直腸超聲+活檢4.骨密度測定5.睪酮：<50ng/ml,去勢6月后查。6.ECT：PSA升高，骨痛。7.必要時(shí)CT，MRI，PET-CT。8.檢測血糖，糖化血紅蛋白。血鈣，血維生素D的檢測。五.治愈后復(fù)發(fā)的治療前列腺根治術(shù)后，或根治性放療后，27%和53%的患者10年內(nèi)有局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。根治術(shù)后復(fù)發(fā)定義：連續(xù)2次PSA>0.2ng/ml。

局部復(fù)發(fā)可能性大者，選擇觀察或挽救性放療。廣泛轉(zhuǎn)移可能性大者，選擇內(nèi)分泌治療。高危，生化復(fù)發(fā)，接受ADT，可延遲發(fā)展到臨床轉(zhuǎn)移的時(shí)間RP術(shù)后，淋巴結(jié)陽性，選擇即刻ADT，顯著改善總生存率，CSS，無疾病進(jìn)展存活。五.治愈后復(fù)發(fā)的治療根治術(shù)后復(fù)發(fā)治療：

1.挽救性放療2.內(nèi)分泌治療：比卡魯胺，150mg，bid

3.化療:只有PSA生化復(fù)發(fā)，不是化療適應(yīng)癥。五.治愈后復(fù)發(fā)的治療前列腺癌放療后復(fù)發(fā)：PSA高于放療后最低點(diǎn)2ng/ml，為放療后生化復(fù)發(fā)。放療后局部復(fù)發(fā)：放療后18月，穿刺有癌細(xì)胞，PSA上升，CT、MRI、ECT有轉(zhuǎn)移證據(jù)。1.挽救性根治性前列腺切除：無嚴(yán)重并發(fā)癥、預(yù)期壽命大于10年、T2、Gleason評分<7，PSA<10。10年總體生存率40-60%，腫瘤特異性存活率70-83%。2.挽救性冷凍消融治療3.挽救性近距離放療4.內(nèi)分泌治療：早期內(nèi)分泌治療優(yōu)于延遲治療。六.去勢抵抗前列腺癌的治療去勢抵抗前列腺癌定義：castrationresistantprostatecancer,CRPC.應(yīng)具備：1.睪酮<50ng/ml。2.間隔1周，連續(xù)3次PSA上升，較最低值升高50%。阿比特龍----抑制雄激素合成關(guān)鍵酶----CYP17。MDV3100（Enzalutamide）和TAK700-----抑制AR。CRPC的治療：1.加用抗雄激素藥物：單一去勢，25-40%，有效時(shí)間4-6月。2.抗雄激素撤退治療：停4-6周，1/3的PSA下降，有效4月。3.抗雄激素藥物互換：25-40%獲益，有效時(shí)間4-6月。4.酮康唑、氨魯米特、激素。六.去勢抵抗前列腺癌的治療5.阿比特龍+潑尼松6.多西他賽75mg，3周一次ivgtt+潑尼松龍5mg，一日二次，共10個(gè)周期。7.卡巴他賽+潑尼松：作為多西他賽失敗后的二線治療。8.MDV33100（enzalutamide）:阻斷雄激素受體七.前列腺癌骨轉(zhuǎn)移治療檢查1.體格檢查2.x線檢查，CT，MRI，ECT3.明確前列腺癌病史，多處骨破壞病灶，可不進(jìn)行穿刺活檢。病理是阻斷前列腺骨轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn)。七.前列腺癌骨轉(zhuǎn)移治療前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的治療：1.內(nèi)分泌治療2.化療3.靶向治療：地諾單抗，sipuleucelT4.雙磷酸鹽：一線治療。診斷骨轉(zhuǎn)移同時(shí)開始使用。5.放療：緩解疼痛，減少病理性骨折，減輕脊髓壓迫有效。6.外科手術(shù)固定。7.疼痛階梯治療七.前列腺癌骨轉(zhuǎn)移治療隨訪：3月一次1.體格檢查2.PSA，3.血常規(guī)，大生化，堿性磷酸酶4.胸片，B超（肝，泌尿系）5.ECT、CT、MRI特殊前列腺癌前列腺小細(xì)胞癌，不給Gleason評分。Gleason評分在8-10惡性程度較高的腫瘤，有時(shí)不分泌PSA。阿比特龍----抑制雄激素合成關(guān)鍵酶----CYP17。MDV3100（Enzalutamide）和TAK700-----抑制AR。Thanksforyourattention備用工具&資料二.診斷1.臨床表現(xiàn)：早期無癥狀，堵塞尿道時(shí)，有排尿困難的癥狀。骨轉(zhuǎn)移的癥狀?！半p下肢酸困”。2.診斷：（1：DRE，digitalrectalexamination.直腸指診，外周（2：PSA，prostate-specificantigen.50歲以上有下尿路癥狀的男性常規(guī)檢查PSA與DRE。前列腺家族史的男性45歲開始定期檢查。