數(shù)字化病歷管理制度

數(shù)字化病歷管理制度第一章總則第一條目的和依據(jù)1.1本制度的訂立目的是規(guī)范我院數(shù)字化病歷管理工作，保護(hù)患者的隱私和醫(yī)院的信息安全。1.2本制度依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院相關(guān)規(guī)定，適用于本院全部臨床科室、輔佑襄助科室和醫(yī)務(wù)人員。第二條術(shù)語定義2.1數(shù)字化病歷：指將患者病歷紙質(zhì)文檔轉(zhuǎn)換為電子文件形式，并通過信息系統(tǒng)進(jìn)行存儲和管理的病歷形式。2.2病歷信息系統(tǒng)：指本院使用的用于存儲、管理和傳輸病歷信息的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)。第二章病歷創(chuàng)建和記錄第三條病歷創(chuàng)建3.1臨床科室在患者首次就診時(shí)應(yīng)當(dāng)依照規(guī)定流程創(chuàng)建數(shù)字化病歷，并錄入患者個(gè)人基本信息。3.2病區(qū)醫(yī)務(wù)人員在患者轉(zhuǎn)入病區(qū)后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)將其病歷信息錄入病區(qū)信息系統(tǒng)。第四條病歷記錄4.1醫(yī)務(wù)人員在臨床工作過程中應(yīng)當(dāng)依照規(guī)定要求完成相關(guān)的病歷記錄。4.2病歷記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，并遵從規(guī)定的術(shù)語和格式。第五條病歷修改和追加5.1醫(yī)務(wù)人員如需修改病歷記錄，應(yīng)當(dāng)依照規(guī)定的權(quán)限和流程進(jìn)行操作，修改記錄應(yīng)當(dāng)附帶修改的原因和時(shí)間。5.2病歷的修改和追加應(yīng)當(dāng)及時(shí)，并在病歷中標(biāo)注修改或追加的原因和時(shí)間。第三章病歷存儲和查閱第六條病歷存儲6.1病歷信息系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具備充分的存儲空間和可靠的備份機(jī)制，確保病歷數(shù)據(jù)的安全性和完整性。6.2病歷信息系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)采用合理的安全掌控措施，防止未經(jīng)授權(quán)的訪問和竄改。第七條病歷查閱7.1醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行臨床工作時(shí)可通過病歷信息系統(tǒng)查閱患者的數(shù)字化病歷。7.2醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)依照權(quán)限和需要查閱病歷，查閱記錄會被系統(tǒng)記錄并留存。7.3未經(jīng)患者本人或患者法定監(jiān)護(hù)人同意，嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員查閱其他患者的病歷。第八條病歷傳輸和共享8.1病歷信息系統(tǒng)可通過安全的網(wǎng)絡(luò)傳輸，實(shí)現(xiàn)各科室之間的病歷共享和溝通。8.2病歷信息傳輸過程中要采取加密技術(shù)和合法的授權(quán)機(jī)制，確保傳輸?shù)陌踩院秃戏ㄐ浴?.3未經(jīng)患者本人或患者法定監(jiān)護(hù)人同意，嚴(yán)禁向未授權(quán)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或個(gè)人傳輸患者的病歷信息。第四章病歷管理與安全保障第九條系統(tǒng)管理與維護(hù)9.1醫(yī)院應(yīng)當(dāng)確保病歷信息系統(tǒng)的正常運(yùn)行，并定期進(jìn)行系統(tǒng)備份和維護(hù)。9.2病歷信息系統(tǒng)的操作日志應(yīng)當(dāng)詳實(shí)記錄，并定期進(jìn)行審計(jì)。第十條病歷安全保障10.1醫(yī)院應(yīng)當(dāng)訂立相應(yīng)的病歷信息安全管理制度，并配備特地的信息安全人員負(fù)責(zé)監(jiān)督和管理。10.2病歷信息系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)采用安全可靠的登錄和認(rèn)證機(jī)制，確保只有授權(quán)人員能夠訪問和操作系統(tǒng)。10.3醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)妥當(dāng)保管個(gè)人登錄賬號和密碼，嚴(yán)禁將賬號和密碼泄露給他人。10.4醫(yī)務(wù)人員在離開工作崗位時(shí)應(yīng)及時(shí)注銷登錄賬號，防止他人冒用賬號訪問病歷信息系統(tǒng)。第十一條違規(guī)和懲罰11.1任何醫(yī)務(wù)人員違反本制度的規(guī)定，屬于細(xì)小違規(guī)的，將受到口頭警告或書面警告等紀(jì)律處分。11.2對于嚴(yán)重違規(guī)行為，包含泄露患者隱私、竄改病歷、違規(guī)查閱等，將追究刑事責(zé)任或予以嚴(yán)厲紀(jì)律處分。第五章附則第十二條審查和修改12.1本制度由醫(yī)院內(nèi)設(shè)的病歷管理辦公室負(fù)責(zé)審查和修改，并及時(shí)向全院醫(yī)務(wù)人員公布和解釋。12.2本制度經(jīng)批準(zhǔn)后執(zhí)行，并隨時(shí)依據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行修訂和完善，修訂后的制度同樣需經(jīng)批準(zhǔn)后執(zhí)行。第十三條生效日期13.1本制度自批準(zhǔn)之日起生效。本制度是為了規(guī)范數(shù)字化病歷管理工作，確?；颊唠[私和醫(yī)院信息安全。各部門和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守制度要求，確保數(shù)字化病歷的創(chuàng)建、記錄、存儲、查閱和共享等各個(gè)環(huán)節(jié)的安全和合規(guī)。任何違反制度的行為都將受