異位妊娠護(hù)理查房

異位妊娠護(hù)理查房1異位妊娠發(fā)病趨勢和臨床診治分析實(shí)用婦產(chǎn)科雜志9月第28卷第9期JournalofPracticalObstetricsandGynecologys?。．28，No．9文章編號：1003—6946()09—789—04根據(jù)上海市大數(shù)量的記錄，在育齡婦女中，1983年足月妊娠分娩數(shù)與異位妊娠數(shù)之比為100：0．6，至1987年已上升至100：1．8，到上個世紀(jì)的90年代末，更上升至100：10，上升達(dá)近20倍。而國外的研究舊。表明，異位妊娠發(fā)病人數(shù)由上世紀(jì)70年代初的17800例，增長至90年代初高峰期的108800例(其發(fā)生率為1．97％)。異位妊娠發(fā)病趨勢和臨床診治分析實(shí)用婦產(chǎn)科雜志9月第28卷第9期23目錄

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5目的病歷匯報評估病人急救演習(xí)有關(guān)知識

6知識拓展4一、目的掌握異位妊娠的概念掌握異位妊娠的病因、臨床體現(xiàn)掌握異位妊娠院前和院內(nèi)急救急救5

急救演練26患者資料主訴既往史楊卓，女，37歲，回族，已婚，教師，.9.126:00入院停經(jīng)44天，下腹痛2小時在山海關(guān)工人醫(yī)院剖宮產(chǎn)術(shù)現(xiàn)病史

病歷匯報3患者末次月經(jīng)：.7.30，10天前自測尿妊娠試驗(yàn)陽性，4天前就診于我院門診，超聲示“內(nèi)膜厚18mm，回聲不均”，宮外未見異常包塊。血hcg2340.2mIU/ml，孕酮26.80nmol/L，提議動態(tài)監(jiān)測。2小時前無誘因出現(xiàn)下腹痛，較劇烈，呈持續(xù)樣，伴肛門墜脹感，稍感惡心，無嘔吐，無陰道出血，無爛肉樣組織排出，無腹瀉、發(fā)熱等。拔打120，急診入院，入院后行超聲檢查提醒“盆腔內(nèi)探及混合回聲，形態(tài)欠規(guī)則，雙卵巢包裹其中，以異位妊娠收入院。月經(jīng)生育史初潮13歲，經(jīng)期4-6天，周期28天，月經(jīng)量：中，痛經(jīng)：無，末次月經(jīng)日期7月30日。1-0-2-1，避孕措施未避孕7體格檢查查體：雙肺呼吸音清，心肺聽診心率快118次/分未聞及雜音，肌緊張，有壓痛及反跳痛，移動性濁音陽性生命體征：院前T36℃，P109次/分，R26次/分，BP86/58mmHg院內(nèi)P118次/分，R28次/分，BP80/49mmHg一般狀況：貧血貌皮膚黏膜：顏色（蒼白），瘢痕，下腹見橫行瘢痕，長約14cm。頭部及其器官：眼，結(jié)膜（有）蒼白，口唇（蒼白），其他無異常。

病歷匯報38宮頸有舉擺痛；穹窿飽滿觸痛明顯；婦科檢查宮體：前位正常大小，周界欠清可活動，壓痛明顯附件：雙附件觸診不清

病歷匯報39心電圖竇性心動過速輔助檢查胸片未見異常2340.2mIU/ml26.80nmol/L血HCG孕酮正常值：0~6.2正常值：卵泡期：0.390 ~5.4排卵期：1.23~18.1黃體期：3.25~76.2絕經(jīng)后：0.49~2.3

病歷匯報310B超子宮前位宮體大小54*54*51MM，內(nèi)膜厚15MM回聲不均

盆腔內(nèi)可探及混合回聲90*64*55MM形態(tài)欠規(guī)則，邊界欠清CDFI其內(nèi)及周圍未探及明顯血流信號，雙卵巢包裹其中輔助檢查

病歷匯報311

病歷匯報3診斷異位妊娠失血性休克主診斷合并120102身體狀況臨床表現(xiàn)

評估病人4。根據(jù)癥狀體征考慮腹腔內(nèi)出血大概1500ml左右，處在休克狀態(tài)1、癥狀：（1）停經(jīng)史；（2）腹痛；（3）休克2、體征：（1）一般狀況：面色蒼白、脈搏快而細(xì)弱、心率增快和血壓下降；（2）腹部檢查：腹部叩診移動性濁音；（3）盆腔檢查：宮頸有舉擺痛；穹窿飽滿觸痛明顯，子宮附件壓痛03患者自患病以來，精神、飲食、睡眠好，大小便正常，體重?zé)o減輕，恐懼用藥：建立兩組靜脈通路，迅速補(bǔ)液，急送手術(shù)室深入處理13

評估病人4護(hù)理問題1、潛在并發(fā)癥

出血性休克2、疼痛

與異位妊娠破裂腹腔出血有關(guān)3、恐驚與緊張疾病有關(guān)141、病人休克癥狀得以及時發(fā)現(xiàn)并緩解2、入院后患者盡快接受手術(shù)治療，腹痛得到有效控制3、向患者講解有關(guān)知識能正確對待本病

評估病人4護(hù)理目的15院前護(hù)理措施----潛在并發(fā)癥----出血性休克

評估病人401020304氧氣吸入，心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通路注意保暖，嚴(yán)格限制患者活動，平臥注意觀測患者意識，面色，末梢循環(huán)聯(lián)絡(luò)科室做好接車準(zhǔn)備16院內(nèi)護(hù)理措施----潛在并發(fā)癥----出血性休克

評估病人401020304氧氣吸入，心電監(jiān)護(hù)，建立另一條靜脈通路，抽血標(biāo)本送檢注意保暖，嚴(yán)格限制患者活動，絕對臥床，中凹臥位，保證回心血量留置尿管，并嚴(yán)格記錄出入量，注意觀測患者意識，面色，末梢循環(huán)聯(lián)絡(luò)手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員，做好隨時交接的準(zhǔn)備17體位護(hù)理：臥床休息盡量減少變化體位和增長腹壓的動作（如咳嗽、用力大便等）不能按壓和搓揉下腹部，減少腹腔內(nèi)出血提供心理支持：與患者溝通交流分散患者注意力護(hù)理措施----疼痛

評估病人418護(hù)理措施----恐驚

評估病人4對于患者提出的問題要耐心地予以解答，使其消除顧慮，積極配合治療和護(hù)理。親切、和藹的態(tài)度獲得患者及家眷的信任，向患者講解異位妊娠的基本知識、治療措施和治療方案191、定義3、病因2、臨床體現(xiàn)4、鑒別診斷

相關(guān)知識520受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠，習(xí)稱宮外孕

相關(guān)知識5定義臨床體現(xiàn)病因鑒別診斷異位妊娠宮頸妊娠宮外孕輸卵管、卵巢、闊韌帶、腹腔等處妊娠第八版婦產(chǎn)科學(xué)21定義臨床體現(xiàn)病因正常妊娠

相關(guān)知識5鑒別診斷22異位妊娠

相關(guān)知識5定義臨床體現(xiàn)病因鑒別診斷23停經(jīng)陰道出血腹痛腹部包塊12345經(jīng)典癥狀次要癥狀暈厥和休克

相關(guān)知識5定義臨床體現(xiàn)病因鑒別診斷第八版婦產(chǎn)科學(xué)24多有6-8周停經(jīng)史，尚有20%~30%患者無停經(jīng)史1.停經(jīng)

相關(guān)知識回顧5定義臨床體現(xiàn)病因鑒別診斷是輸卵管患者的重要癥狀，占95%。當(dāng)異位妊娠流產(chǎn)或破裂時，突發(fā)一側(cè)下腹部扯破樣痛，伴惡心、嘔吐。當(dāng)血液局限于病變區(qū)，重要體現(xiàn)下腹部疼痛。當(dāng)血液積聚于子宮直腸陷凹時，出現(xiàn)肛門墜脹感。當(dāng)出血增多，可擴(kuò)散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛2.腹痛25

相關(guān)知識回顧5定義臨床體現(xiàn)病因鑒別診斷

胚胎死亡后，常有不規(guī)則陰道流血，色深褐，量少，一般不超過月經(jīng)量，但淋漓不凈，流血可伴蛻膜管型或蛻膜碎片3.陰道出血應(yīng)跟末次月經(jīng)加以區(qū)別4.暈厥與休克

由于腹腔內(nèi)急性出血及劇烈腹痛，輕者出現(xiàn)暈厥，重者出現(xiàn)休克。出現(xiàn)此癥狀應(yīng)警惕!5.腹部包塊輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂時所形成的血腫時間較久者，由于血液凝固，并與周圍組織或器官發(fā)生黏連形成包塊，包塊較大者或位置較高者，腹部可捫及26

相關(guān)知識5定義臨床體現(xiàn)病因鑒別診斷腹部檢查2一般狀況51陰道后穹隆穿刺超聲檢查盆腔檢查妊娠試驗(yàn)634體征檢查措施第八版婦產(chǎn)科學(xué)27

相關(guān)知識5定義臨床體現(xiàn)病因鑒別診斷面色：貧血貌生命體征：休克體現(xiàn)體溫：一般正常2、腹部檢查121、一般狀況

下腹部明顯壓痛及反跳痛，尤以病側(cè)為重甚至有些患者下腹部可觸及包塊。因血液凝固，與周圍的組織器官發(fā)生粘連形成包塊，有時腹部可捫得。28

相關(guān)知識5定義臨床體現(xiàn)病因鑒別診斷3盆腔檢查陰道內(nèi)常有少許的血液，來自于宮腔。（陰道內(nèi)窺鏡下）29

相關(guān)知識5定義臨床體現(xiàn)病因鑒別診斷4、妊娠試驗(yàn)?zāi)騢CG或血hCG,為初期診斷異位妊娠的重要措施只要胚胎存活或滋養(yǎng)細(xì)胞有活力時，血hCG升高，尿hCG陽性，較敏捷且假陰性少。但只能考慮為妊娠，不能確定宮內(nèi)或?qū)m外。30

相關(guān)知識5定義臨床體現(xiàn)病因鑒別診斷正常妊娠異位妊娠精確率為70％－94％5、超聲檢查孕囊孕囊31

相關(guān)知識5定義臨床體現(xiàn)病因鑒別診斷6、陰道后穹隆穿刺合用于疑有腹腔內(nèi)出血者

平臥位時子宮直腸凹最低，少量出血亦積聚于此原理抽出暗紅色血液放置10分鐘不凝。以此與針頭誤入靜脈鑒別措施

可確診有無腹腔內(nèi)出血。但陰性不能排除異位妊娠意義

32定義臨床體現(xiàn)病因

相關(guān)知識5鑒別診斷3、輸卵管發(fā)育不良或功能異常4、輔助生殖技術(shù)2、輸卵管妊娠史或手術(shù)史1、輸卵管炎癥異位妊娠5、避孕失敗95%輸卵管妊娠第八版婦產(chǎn)科學(xué)3301流產(chǎn)02急性輸卵管炎03急性闌尾炎04黃體破裂05卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)定義臨床體現(xiàn)病因鑒別診斷

相關(guān)知識5第八版婦產(chǎn)科學(xué)34院前急救異位妊娠破裂出血患者流程圖

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知識拓展640

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知識拓展6血清β一HCG，黃體酮、子宮內(nèi)膜厚度在異位妊娠病例中明顯偏低，各項(xiàng)目在診斷異位妊娠中均有重要臨床價值β一HCG是由胎盤的滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌的一種糖蛋白血清β-hCG、黃體酮和子宮內(nèi)膜厚度對異位妊娠診斷的臨床研究中國試驗(yàn)診斷學(xué)2014年3月第18卷第3期參照美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(ACOG)提出的臨床決策，根據(jù)妊娠試驗(yàn)和B型超聲檢查成果，判斷無癥狀的初期輸卵管妊娠可根據(jù)如下原則。血清β—hCG值≥l500IU／L時，結(jié)合陰道B型超聲成果分析：①子宮內(nèi)未見妊娠囊、附件處無腫塊，可考慮2d后復(fù)查血清β—hCG及陰道B型超聲，若子宮內(nèi)仍未見妊娠囊，血清β—hCG增長或不變，也可考慮診斷輸卵管妊娠。Reid等［7］對血清β—hCG48h上升不到50％者，聯(lián)合陰道超聲檢查，診斷異位妊娠的敏感度為96％，特異度為97％。出自：國際生殖健康／計(jì)劃生育雜志3月第33卷第2期JIntReprodHealth／FaroPlan，March，V01．33，No．2［7］ReidS，Casikar1，BamhartK，eta1．Serumbiomarkersforeetopiepregnancydiagnosis(Jj．ExpeaOpinMedDiagn，，6(2J：153—165．42

知識拓展6

休克指數(shù)法（SI）：休克指數(shù)=脈率/收縮壓（mmHg）,SI=0.5為正常；SI=1時則為輕度休克；1.0~1.5時，失血量約為全身血容量的20%~30%；1.5~2.0時，約為30%~50%；若2.0以上，約為50%以上，重度休克。婦產(chǎn)科第八版休克指數(shù)計(jì)算措施：sI=脈率(次／min)÷收縮壓(mmHg)。SI=0．5則表達(dá)血容量基本正常；SI=I則表達(dá)血容量喪失20％～30％，如SI>1則表達(dá)血容量喪失31％～50％。sI≥1均提醒患者已處在休克或嚴(yán)重休克狀態(tài)，必須進(jìn)行手術(shù)治療，盡快切斷出血源。應(yīng)用休克指數(shù)預(yù)測異位妊娠破裂患者失血量及指導(dǎo)急救與護(hù)理的臨床意義中國護(hù)理雜志第30卷第15期休克指數(shù)屬于相對輕易計(jì)算的構(gòu)成指標(biāo)之一，相比單純的血壓變化和心律變化狀況等可以對患者的出血量展開更精確和愈加及時的評估實(shí)用婦科內(nèi)分泌雜志11月A第3卷/第17期43

知識拓展6輸卵管手術(shù)和生殖道感染等多種高危原因?qū)е螺斅压軆?nèi)膜形態(tài)異常、炎性粘連、管腔狹窄甚至閉塞的解剖形態(tài)學(xué)異常變化被認(rèn)為是輸卵管妊娠的重要病因輸卵管受精卵轉(zhuǎn)運(yùn)異常（包括多種原因?qū)е碌妮斅压芷交∈湛s或輸卵管纖毛擺動變化，以及輸卵管微環(huán)境變化等功能性異常）也許是導(dǎo)致輸卵管妊娠發(fā)生的重要機(jī)制。此外，免疫原因及細(xì)胞因子也也許在輸卵管妊娠形成過程中起到一定作用輸卵管手術(shù)、生殖道感染、宮內(nèi)節(jié)育器、緊急避孕藥、輔助生殖技術(shù)（ART）以及吸煙也許是輸卵管妊娠的高危原因輸卵管蠕動結(jié)合輸卵管纖毛的定向擺動共同完畢拾卵、精卵結(jié)合及受精卵輸送活動。輸卵管平滑肌收縮和輸卵管纖毛擺動變化都也許導(dǎo)致輸卵管胚胎轉(zhuǎn)運(yùn)異常由于多種原因?qū)е螺斅压芫植课h(huán)境發(fā)生變化，使輸卵管局部對受精卵容受性增長，適合受精卵著床，從而增進(jìn)輸卵管胚胎種植。輸卵管妊娠發(fā)病機(jī)制的最新研究國際婦產(chǎn)科學(xué)雜志年2月第41卷第1期44

知識拓展6急救與護(hù)理：1、配合診斷異位妊娠起病急，病情兇險，護(hù)士對腹部劇痛的育齡婦女一定要注意其停經(jīng)史，陰道流血，有無休克征象。采集真實(shí)病史，提醒鑒別診斷，配合醫(yī)生迅速做出診斷。2、建立靜脈通道以最迅速度為患者建立兩條以上靜脈通路，補(bǔ)充血容量，增長組織灌注