帕金森病的合理用藥

帕金森病合理用藥

李燕梅教授河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腦病一區(qū)

概述帕金森?。≒D）是中老年人常見的致殘率高的一種進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病?！袢珖?guó)每年新發(fā)患者數(shù)：10萬(wàn)以上?！裎覈?guó)現(xiàn)有帕金森病患者：約200萬(wàn)。●患病率隨年齡而上升，致殘率高。分類及病因繼發(fā)性帕金森綜合征：藥物性（1.吩噻嗪類、2.丁酰本系、3.蘿芙木生物堿等）血管性（中風(fēng)等）感染性（腦炎后）外傷性（顱腦外傷后遺癥）中毒性（CO、錳等）原發(fā)性帕金森?。耗挲g老化、環(huán)境、遺傳分類臨床表現(xiàn)1.靜止性震顫:一側(cè)開始，搓丸樣，安靜時(shí)出現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)時(shí)減輕，精神緊張時(shí)加重，睡眠時(shí)消失2.肌強(qiáng)直:僵硬不靈活，肢體活動(dòng)費(fèi)力3.運(yùn)動(dòng)遲緩:面具臉，說話語(yǔ)調(diào)低平，流涎，精細(xì)動(dòng)作損害，小字癥，行走時(shí)前傾，上肢前后擺動(dòng)動(dòng)作消失，步距變小，開步難，止步剎不住4.姿勢(shì)步態(tài)異常:行走時(shí)跌到，起坐困難，在床上翻身困難1.感覺異常：疼痛，嗅覺缺失，感覺異常

2.植物神經(jīng)功能障礙：直立性低血壓，膀胱功能障礙，便秘，出汗異常，脂溢性皮炎，性功能障礙

3.睡眠障礙：失眠，多夢(mèng)，白天睡眠過多和睡眠發(fā)作4.精神異常：視幻覺，抑郁和/或焦慮

5.記憶與智能損害6.人格改變：多疑，易怒及自私自利運(yùn)動(dòng)癥狀非運(yùn)動(dòng)癥狀

臨床表現(xiàn)（早期臨床癥狀及體征）臨床癥狀（運(yùn)動(dòng)癥狀）靜止性震顫肌強(qiáng)直運(yùn)動(dòng)遲緩姿勢(shì)平衡障礙非特異性早期癥狀易疲勞興趣及動(dòng)力缺失

抑郁的情緒肌痛頭昏背痛

早期癥狀自發(fā)運(yùn)動(dòng)減少

精細(xì)動(dòng)作能力受損言語(yǔ)粗頓抑郁植物神經(jīng)功能癥狀震顫（非運(yùn)動(dòng)癥狀）植物神經(jīng)功能癥狀精神癥狀感覺癥狀睡眠障礙帕金森病的病程有多長(zhǎng)◆帕金森病一般不會(huì)自行好轉(zhuǎn)，◆大多數(shù)患者再發(fā)病數(shù)年內(nèi)尚能繼續(xù)正常工作，◆少數(shù)患者在數(shù)年內(nèi)迅速發(fā)展直到完全殘廢◆一旦患上帕金森病，需要終生服藥治療?！艚?jīng)過合理治療，多數(shù)患者癥狀可以得到良好的控制，部分患者還能保持15-20年的良好功能運(yùn)動(dòng)癥狀加重需調(diào)整治療“蜜月期”結(jié)束“蜜月期”起始治療首發(fā)癥狀t+4.1-4.4歲t+0.6-0.9歲t055歲(70%40-70歲之間)帕金森病的自然病程壽命基本同常人治療藥物治療手術(shù)治療綜合治療：康復(fù)治療心理治療護(hù)理藥物治療：首選,主要治療手段。主要藥物：1.多巴胺替代劑：芐絲肼左旋多巴、卡比多巴左旋多巴2.多巴胺受體（DR）激動(dòng)劑：普拉克索、吡貝地爾。3.抗膽堿藥：苯海索、丙環(huán)定、苯甲托品等4.金剛烷胺５.單胺氧化酶Ｂ抑制劑（MAO-B）：司來(lái)吉蘭、雷沙吉蘭。６.兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑（COMT）：恩托卡朋、托卡朋合理用藥1.根據(jù)病情輕重合理用藥（早、中、晚）2.根據(jù)臨床表現(xiàn)選擇藥物3.根據(jù)個(gè)體辨證用藥（年齡、體質(zhì)、病程）4.小劑量開始，逐漸加量，堅(jiān)持“劑量滴定”、“以最小劑量達(dá)到滿意效果”。5.用藥時(shí)間6.聯(lián)合用藥，增加療效，避免和減少藥物副作用和并發(fā)癥7.逐漸減量，切勿突然停藥，以免發(fā)生撤藥惡化綜合征8.注意藥物副作用9.合并用藥：避免引起加重帕金森病的藥物。10.注意治療其他疾病合理用藥1.根據(jù)病情輕重合理用藥（早、中、晚）早期（Hoehn-YahrⅠ～Ⅱ級(jí)）

●若病情未影響患者生活和工作能力，應(yīng)鼓勵(lì)患者堅(jiān)持工作，參加社會(huì)活動(dòng)和醫(yī)學(xué)體療，暫緩給予癥狀性治療藥物。

●若影響患者生活和工作能力，則應(yīng)開始癥狀性治療。首選：DR激動(dòng)劑、MAO-B抑制劑或金剛烷胺/抗膽堿能藥物。合理用藥（早期PD治療策略）早期PD的治療策略＜65歲患者且無(wú)認(rèn)知功能障礙≥65歲的患者或有認(rèn)知功能障礙DR激動(dòng)劑復(fù)方左旋多巴MAO-B抑制劑或加維生素E金剛烷胺和/或苯海索（震顫為主的患者）復(fù)方左旋多巴+COMT抑制劑DR激動(dòng)劑或MAO-B抑制劑+復(fù)方左旋多巴/COMT抑制劑手術(shù)治療復(fù)方左旋多巴+COMT抑制劑復(fù)方左旋多巴中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組中國(guó)帕金森病治療之南（第二版），中期（Hoehn-YahrⅢ級(jí)）●添加復(fù)方左旋多巴；●早期應(yīng)用復(fù)方左旋多巴患者，至中期應(yīng)適當(dāng)加大劑量或添加DR激動(dòng)劑、MAO-B抑制劑或金剛烷胺或COMT抑制劑。合理用藥晚期（Hoehn-YahrⅣ～Ⅴ級(jí)）●一方面力求改善運(yùn)動(dòng)癥狀，●另一方面處理運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥和非運(yùn)動(dòng)癥狀。

合理用藥合理用藥2.根據(jù)臨床表現(xiàn)選擇藥物：僵直：美多芭等震顫：

DR激動(dòng)劑（普拉克索）抗膽堿藥（苯海索）運(yùn)動(dòng)障礙：

MAO-B抑制劑（司來(lái)吉蘭）COMT抑制劑（恩托卡朋）癥狀波動(dòng)帕金森病運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥異動(dòng)癥合理用藥（癥狀波動(dòng)的處理原則）癥狀波動(dòng)處理原則調(diào)整蛋白飲食換用復(fù)方左旋多巴水溶劑加用COMT抑制劑或MAO-B抑制劑手術(shù)治療增加復(fù)方左旋多巴次數(shù)換用復(fù)方左旋多巴控釋片轉(zhuǎn)換DR激動(dòng)劑加用DR激動(dòng)劑中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組中國(guó)帕金森病治療之南（第二版），合理用藥（異動(dòng)癥處理原則）異動(dòng)癥處理原則減量復(fù)方左旋多巴，增加服用次數(shù)加COMT抑制劑加DR激動(dòng)劑減量復(fù)方左旋多巴減量復(fù)方左旋多巴加金剛烷胺手術(shù)治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組中國(guó)帕金森病治療之南（第二版），合理用藥（臨床表現(xiàn)選擇用藥）感覺異常治療○肌肉僵直引起的疼痛，補(bǔ)充左旋多巴有很好的療效○用藥的后期，出現(xiàn)痙攣性疼痛，為左旋多巴的副作用，減少劑量可以減輕痛性痙攣的癥狀，或者增加多巴胺受體激動(dòng)劑的藥量?！鹑绻荒茏嘈В梢試L試局部注射肉毒素方法，可以起到緩解的作用?！甬惓５臏?zé)峄蚴呛涓杏X甚至燒灼感缺乏特異性療法，通常對(duì)帕金森病的治療會(huì)對(duì)這種癥狀有所改善，○有時(shí)加用卡馬西平等藥物會(huì)有效果。

合理用藥（臨床表現(xiàn)選擇用藥）精神障礙治療：○首先逐減或停用抗膽堿能藥、金剛烷胺、MAO-B抑制劑、DR激動(dòng)劑；○若仍有癥狀逐減左旋多巴劑量；○若不理想則對(duì)癥治療：◆認(rèn)知障礙或癡呆：膽堿酶抑制劑（多奈哌齊、石杉?jí)A甲、利伐斯明、加蘭他敏）；NMDA受體拮抗劑：美金剛◆抑郁：選擇性SSRI，也可用DR激動(dòng)劑（尤其普拉克索）◆幻覺和譫妄：氯氮平、奎硫平等◆易激惹狀態(tài)：勞拉西泮、地西泮等自主神經(jīng)功能障礙治療：◆便秘：增加飲水含量和高纖維含量食物；可停用抗膽堿能藥?；蛴萌楣恰埶C丸、大黃片、番瀉葉等?！裟蝾l、尿急和急迫性尿失禁：外周抗膽堿能藥（奧昔布寧、溴丙胺太林、托特羅定、莨菪堿等）?！舯颇蚣o(wú)反射：膽堿能抑制劑?！裟蜾罅簦洪g歇性清潔導(dǎo)尿?！羟傲邢僭錾鷩?yán)重者：手術(shù)治療?！趔w位性低血壓：增加鹽和水的攝入量；睡眠時(shí)抬高頭位；穿彈力褲：不要快速起來(lái)；應(yīng)用α-腎上腺素能激動(dòng)劑。教育患者和家屬認(rèn)識(shí)到食物、高溫和用力會(huì)降低血壓。合理用藥（臨床表現(xiàn)選擇用藥）睡眠障礙治療：

◆失眠如果與夜間PD癥狀有關(guān)：加用左旋多巴控釋片、DR激動(dòng)劑、COMT抑制劑有效；

◆如果是異動(dòng)癥引起：睡前抗PD藥物減量；

◆司來(lái)吉蘭需早、中午服用，金剛烷胺下午4點(diǎn)前服用；

◆若無(wú)改善需減量或用短效鎮(zhèn)靜安眠藥；

◆若仍無(wú)改善則需停藥。

◆伴有不安腿綜合征和周期性肢動(dòng)癥患者，睡前2h應(yīng)用DR激動(dòng)劑有效，或用復(fù)方左旋多巴。合理用藥（臨床表現(xiàn)選擇用藥）合理用藥（整體辨證）氣血兩虛—益氣養(yǎng)血、熄風(fēng)通絡(luò)—八珍湯合天麻鉤藤飲加減肝腎陰虛—補(bǔ)腎養(yǎng)陰，柔肝熄風(fēng)—大定風(fēng)珠加減風(fēng)痰阻絡(luò)—行氣化痰，熄風(fēng)通絡(luò)—導(dǎo)痰湯加減血瘀動(dòng)風(fēng)證—活血化瘀，熄風(fēng)通絡(luò)—補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減陰陽(yáng)兩虛證—陰陽(yáng)雙補(bǔ)，兼以熄風(fēng)—地黃飲子加減蔡光先、趙玉庸.《中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)》.中國(guó)中醫(yī)藥出版社。3.根據(jù)個(gè)體辨證用藥：中成藥：六味地黃丸松齡血脈康膠囊培元通腦膠囊合理用藥（分癥治療）震顫：病機(jī)：肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)（陰虛生風(fēng)、血虛生風(fēng)、肝陽(yáng)化風(fēng)、痰熱動(dòng)風(fēng)、瘀血生風(fēng)）中藥：天麻、珍珠母、牡蠣、龍骨、鉤藤、龜板、蜈蚣、全蝎、羚羊角、白蒺藜等。針灸：（1.頭面針、2.先健側(cè)、3.強(qiáng)刺激，平補(bǔ)平瀉）頭針：舞蹈震顫控制區(qū)（在運(yùn)動(dòng)區(qū)前1.5cm的平行線）1(經(jīng)驗(yàn)穴)百會(huì)2(督脈)四神聰3(奇脈)。體針：申脈1(足太陽(yáng)膀胱經(jīng))照海2(足少陰腎經(jīng))大椎3

(督脈)消顫穴（小海穴下1.5寸）4(經(jīng)驗(yàn)穴)曲池5、合谷6(手陽(yáng)明大腸經(jīng))合理用藥（分癥治療）強(qiáng)直：病機(jī)：筋脈失養(yǎng)。（久病陰虧血少；熱盛傷津，陰血虧乏；風(fēng)寒濕邪壅阻經(jīng)脈，氣血不運(yùn)）中藥：白芍、葛根、木瓜、天麻、鉤藤、伸筋草、僵蠶、地龍、全蝎、蜈蚣、生地等。針灸：（1.灸法、2.先健側(cè)、3.強(qiáng)刺激，平補(bǔ)平瀉）頭針：運(yùn)動(dòng)區(qū)中上部1(經(jīng)驗(yàn)穴)百會(huì)2(督脈)四神聰3(奇穴)體針：陽(yáng)陵泉1、懸鐘2(足少陽(yáng)膽經(jīng))合谷3(手陽(yáng)明大腸經(jīng))太沖4、行間6

(足厥陰肝經(jīng))太溪5(足少陰腎經(jīng))風(fēng)府7(督脈)艾灸：大包1(足太陰脾經(jīng))期門2(足厥陰肝經(jīng))合理用藥4.小劑量開始，逐漸加量，堅(jiān)持“劑量滴定”、“以最小劑量達(dá)到滿意效果”。原則上3～7天增加一次劑量（根據(jù)病情的輕重制定）合理用藥5.用藥時(shí)間金剛烷胺：日兩次，末次下午4時(shí)前服用美多芭：餐前1小時(shí)或餐后1.5小時(shí)服用司來(lái)吉蘭：早、中午服用雷沙吉蘭：早晨服藥服用合理用藥6.聯(lián)合用藥，增加療效，避免和減少藥物副作用和并發(fā)癥中藥+西藥美多芭+保護(hù)劑●司來(lái)吉蘭+維生素E●多巴胺受體（DR）激動(dòng)劑●大劑量輔酶Q10合理用藥7.逐漸減量，切勿突然停藥，以免發(fā)生撤藥惡化綜合征。

抗帕金森藥物突然停用后引起的帕金森病癥狀加重、發(fā)熱、血清肌酸激酶升高、心動(dòng)過速、呼吸急促、意識(shí)障礙、出汗、白細(xì)胞升高、血壓異常等一系列癥狀。合理用藥8.注意藥物副作用：①.多巴胺替代劑：芐絲肼左旋多巴、卡比多巴左旋多巴。副作用：●惡心、嘔吐、腹部不適●心律失常、體位性低血壓●尿儲(chǔ)留、便秘●不寧、失眠●幻覺

●長(zhǎng)期服用產(chǎn)生：癥狀波動(dòng)（劑末惡化、開關(guān)現(xiàn)象）、異動(dòng)癥；●突然停藥產(chǎn)生撤藥惡化綜合癥。禁用：青光眼、精神分裂癥

合理用藥（注意藥物副作用）②.多巴胺受體（DR）激動(dòng)劑：普拉克索、吡貝地爾。副作用：●類似復(fù)方左旋多巴●惡心、嘔吐多見

●癥狀波動(dòng)和異動(dòng)征發(fā)生率低

●體位性低血壓和精神癥狀發(fā)生率高合理用藥（注意藥物副作用）③.抗膽堿藥：苯海索、丙環(huán)定、苯甲托品等。副作用：●口干，●視物模糊，●便秘，排尿困難，●嚴(yán)重者有幻覺、妄想，●長(zhǎng)期應(yīng)用可能影響認(rèn)知功能。禁用：青光眼、前列腺肥大、尿潴留患者④.金剛烷胺：副作用：●嗜睡、幻覺、譫妄和焦慮，●下肢網(wǎng)狀青斑或踝部水腫等。慎用：癲癇禁用：哺乳期婦女合理用藥（注意藥物副作用）⑤.單胺氧化酶Ｂ抑制劑（MAO-B）：司來(lái)吉蘭、雷沙吉蘭。副作用：●失眠、●口干、●食欲缺乏、●體位性低血壓。慎用：胃潰瘍患者禁與