截肢康復(fù)評定講解

1截肢康復(fù)評定大多數(shù)截肢是為挽救或延長傷病員的生命而不得已采用的手術(shù)；有時也會由于有的肢體完全喪失功能，截除后安裝假肢可更有利于恢復(fù)功能而截肢。常見的截肢原因是：

(1)嚴(yán)重創(chuàng)傷：肢體血運或組織受到不可修復(fù)的破壞，包括機械損傷、燒傷、凍傷和電擊傷。

(2)嚴(yán)重感染：包括藥物、切開引流不能控制，甚至危及生命的感染及某些長期反復(fù)發(fā)作無法根治，已引起肢體嚴(yán)重畸形、功能喪失，甚至可能誘發(fā)惡性腫瘤的慢性感染。

(3)腫瘤：多用于治療惡性腫瘤；少數(shù)良性腫瘤，破壞范圍很大時亦可考慮截肢。

第1頁/共54頁（一）截肢康復(fù)程序截肢者康復(fù)協(xié)作組由外科醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)生、護士、物理治療師、作業(yè)治療師、假肢制作技師、心理醫(yī)生、社會工作者和截肢者本人組成。

第2頁/共54頁2.理想的康復(fù)流程①截肢前心理治療和假肢咨詢②截肢手術(shù)或非理想殘肢矯治手術(shù)③殘肢康復(fù)訓(xùn)練和并發(fā)癥處理④假肢處方⑤安裝臨時假肢凡是開具假肢處方的醫(yī)生。都應(yīng)接受過有關(guān)假肢學(xué)的培訓(xùn)。掌握假肢的基本知識；了解各種假肢的結(jié)構(gòu)原理和適應(yīng)癥；了解病情，從生物力學(xué)角度考慮肢體存在的缺陷和解決辦法；注意病人的一般身體狀況和心理狀態(tài)。然后，根據(jù)所掌握的各種情況，在許多可用的假肢當(dāng)中選擇一種最適合病人的品種。第3頁/共54頁第4頁/共54頁第5頁/共54頁第6頁/共54頁第7頁/共54頁如：在選用小腿假肢時應(yīng)考慮如下影響因素：（1）殘肢的長度：長殘肢者冬季容易感覺冷，不宜選鋁小腿，（2）殘肢承重能力，膝關(guān)節(jié)是否穩(wěn)定：當(dāng)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，殘肢短，皮膚疤痕面積大，承重功能不好時，則應(yīng)選用帶金屬膝關(guān)節(jié)鉸鏈的小腿假肢。（3）年齡：老年人宜選輕便假肢；兒童的假肢應(yīng)選用每年都能很容易增加小腿長度和更換殘肢接受腔的假肢。（4）周圍環(huán)境、職業(yè)、經(jīng)濟能力、維修條件：如果截肢者生活在農(nóng)村，從事農(nóng)業(yè)勞動選用傳統(tǒng)假肢或?qū)嵱?、價廉的普及型小腿為宜，這類假肢便宜，也便于自己維修。第8頁/共54頁⑥臨時假肢功能訓(xùn)練及初評⑦安裝正式假肢⑧假肢適配檢查⑨假肢裝配后功能訓(xùn)練⑩終期適配檢查和功能評定第9頁/共54頁(二)截肢者的康復(fù)評定全身狀況評定殘肢的評定殘肢外形：以圓柱狀為佳。殘肢畸形：大腿截肢容易出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)屈曲外展畸形，小腿截肢易伴膝關(guān)節(jié)屈曲畸形或腓骨外展畸形。第10頁/共54頁第11頁/共54頁皮膚情況：瘢痕、潰瘍、竇道，松弛、腫脹、皺褶。殘肢長度測量：理想的小腿截肢長度為膝下15cm左右，理想的大腿殘肢長度為25cm左右。

關(guān)節(jié)活動度檢查。肌力檢查：重點檢查殘肢肌力。 第12頁/共54頁

⑦殘肢痛：常見原因包括殘肢端骨突出或骨刺、皮膚瘢痕增生，殘肢端血液循環(huán)不良，神經(jīng)瘤等。

⑧幻肢痛：發(fā)生率約5％～10％。為鉗夾樣、剌樣、灼燒樣或切割樣疼痛?；弥吹脑蛏胁磺宄话阏J為與運動知覺、視覺和觸覺等的生理異常有關(guān)。第13頁/共54頁(三)假肢評定包括臨時假肢和正式假肢評定接受腔評定松緊是否適合，是否全面接觸和全面承重，有無壓迫和疼痛。對線的評定生理力線是否正常，站立時有無身體向前或向后傾倒的感覺。

第14頁/共54頁3.懸吊能力的評定4.假肢長度小腿假肢等長；對于大腿假肢，假肢側(cè)可較健側(cè)短1cm左右。5.步態(tài)評定注意觀察行走時有無異常步態(tài)，并分析產(chǎn)生的原因。第15頁/共54頁對線的評定第16頁/共54頁截肢后全身狀況的評定（一）軀體狀況1．一般情況如患者年齡、性別、截肢部位、原因、截肢水平、截肢時間、傷口處理情況等，特別是截肢原因。外傷引起的截肢，病人相對年輕，全身情況較好；腫瘤、糖尿病等疾病引起的截肢，患者往往全身狀況較差，給假肢安裝及訓(xùn)練帶來不利影響。2．是否存在合并傷如電擊傷所致前臂截肢患者常伴臂叢神經(jīng)損傷，槍彈傷所致髖離斷截肢患者常伴內(nèi)臟器官損傷。3．是否伴有其它系統(tǒng)的疾病如心腦血管疾病、糖尿病、神經(jīng)精神性疾病等。4．是否伴有其它肢體功能障礙其它肢體的功能對患側(cè)的假肢裝配與訓(xùn)練產(chǎn)生顯著影響，如一側(cè)大腿截肢患者，若伴有對側(cè)上臂截肢，由于其對稱平衡功能破壞，患者無法扶拐行走，穿脫假肢也變得非常困難。第17頁/共54頁截肢后全身狀況的評定（二）

心理狀況截肢對人體造成重大創(chuàng)傷，尤其是外傷性截肢，患者毫無心理準(zhǔn)備，突然的打擊使患者極度痛苦、悲觀絕望，甚至無法生活,不同年齡患者截肢后的心理特點不同。心理評估參閱相關(guān)章節(jié)。第18頁/共54頁不適合于安裝假肢的情況具有以下情況的人群不適合安裝假肢:體質(zhì)極度衰弱；平衡與協(xié)調(diào)功能嚴(yán)重障礙；血液病或出血性疾??；嚴(yán)重心臟??；嚴(yán)重高血壓、低血壓；意識障礙或無表達意思能力；視力嚴(yán)重障礙；嚴(yán)重的精神神經(jīng)性疾病，如精神病、癲癇、癔?。粚渲^敏第19頁/共54頁穿戴臨時假肢后殘肢情況的評定觀察患者穿戴臨時假肢后，殘肢皮膚是否磨破，是否因負重而紅腫、變硬，是否有皮膚過敏或皮炎，殘肢有無壓迫疼痛等。第20頁/共54頁大腿假肢的異常步態(tài)分析1.軀干側(cè)彎假肢原因：①假肢短；②側(cè)壁內(nèi)收不充分；③內(nèi)壁陡或過高；④外展對線不良。解剖原因：①外展肌無力；②外展肌攣縮；③髖痛；④殘肢很短；⑤不穩(wěn)定。2.外展步態(tài)假肢原因：①假肢長；②髖關(guān)節(jié)過度外展；③側(cè)壁內(nèi)收不充分；④內(nèi)壁陡或過高；⑤外展對線不良。解剖原因：①外展肌攣縮；②內(nèi)收組織卷皺；③不穩(wěn)定。3.劃圈步假肢原因：①假肢長；②膝機構(gòu)過僵；③懸吊不合適；④接受腔小；⑤跖屈過度。解剖原因：①外展肌攣縮；②膝控制不良。4.內(nèi)（外）側(cè)抖動假肢原因：①接受腔輪廓缺陷；②膝機構(gòu)轉(zhuǎn)動不良。5.足跟著地時足旋轉(zhuǎn)假肢原因：①足跟墊或跖緩沖器僵硬；②足旋轉(zhuǎn)不良。第21頁/共54頁大腿假肢的異常步態(tài)分析6.踵上升不均齊假肢原因：①膝摩擦不足；②延伸附件松或緊。7.邁步末期碰撞假肢原因：①膝摩擦不足；②延伸附件過緊。解剖原因：強力屈髖過度。8.足拍擊地面假肢原因：①足跟墊或跖緩沖器過軟。9.步長不均齊假肢原因：①接受腔輪廓缺陷；②膝摩擦不足；③延伸附件松或緊。解剖原因：①髖肌無力；②髖屈曲肌攣縮；③不穩(wěn)定。10.脊柱前凸假肢原因：①后沿支持不充分；②接受腔屈曲不充分。解剖原因：①髖屈曲肌攣縮；②髖伸肌無力。11.顛跳假肢原因：①假肢過長；②懸吊不合適；③膝摩擦不足；④跖屈過度；⑤接受腔小。解剖原因：①髖屈曲肌攣縮；②髖伸肌無力；③步行速度超出在滑動摩擦膝機構(gòu)中調(diào)定的摩擦力。第22頁/共54頁小腿假肢的異常步態(tài)分析1.站立相的早期膝過度屈曲假肢原因：①跖屈不足；②足跟墊或跖緩沖器過硬；③接受腔屈曲過度；④接受腔對線太靠前；⑤袖皮帶螺絲的位置太靠后。解剖原因：①膝屈曲攣縮；②股四頭肌無力。2.站立相的早期膝屈曲不足假肢原因：①跖屈過度；②足跟墊或跖緩沖器過軟；③接受腔屈曲不足；④接受腔對線太靠后。解剖原因：①殘肢前面遠端痛；②股四頭肌無力；③伸肌痙攣；④膝有關(guān)節(jié)炎。3.側(cè)挺過度假肢原因：①足安裝得過度向內(nèi)；②接受腔過度內(nèi)收。第23頁/共54頁小腿假肢的異常步態(tài)分析4.內(nèi)挺假肢原因：①足安裝得過度靠外；②接受腔內(nèi)收不足。5.站立相后期的早期屈膝減弱，在平地步行時有下斜坡的感覺假肢原因：①跖屈不足；②龍骨或趾的緩沖器遠端的位置太靠后；③背屈摯子太軟；④接受腔屈曲過度；⑤接受腔對線太靠前；⑥袖皮帶螺絲位置太靠后。解剖原因：膝屈曲攣縮。6.站立相后期的延遲屈膝使在平地走路時有上斜坡的感覺假肢原因：①跖屈過度；②龍骨或趾的緩沖器遠端的位置太靠前；③背屈摯子僵硬；④接受腔對線不良而太靠后。解剖原因：①伸肌痙攣；②膝關(guān)節(jié)炎。第24頁/共54頁

正式假肢的評定正式假肢又稱長期假肢，是在患者殘肢成熟定型之后裝配的假肢。正式假肢評定的主要目的是了解：①假肢裝配與使用是否達到預(yù)期康復(fù)目標(biāo)；②患者能否長期依靠假肢完成日常生活活動；③能否離開假肢裝配機構(gòu)。第25頁/共54頁上肢假肢的評定評定內(nèi)容檢查對線是否符合生物力學(xué)要求檢查假肢的長度檢查假肢接受腔的適配情況檢查假肢的穿脫是否方便，是否能穿到位，接受腔在穿上的時候是否費力，是否需要牽引，穿上后取下時是否費力，是否疼痛檢查是否符合處方要求檢查肘關(guān)節(jié)的屈曲角度是否正常檢查假肢重量是否合適檢查假肢外觀是否滿意第26頁/共54頁評定方法1.穿脫是否容易2.穿上后能否舒適地在滿意的范圍內(nèi)活動3.手部裝置開閉是否滿意4.假肢操作是否有效5.接受腔的位移是否正常6.伸肘時兩側(cè)肢體長度是否相等7.腕機構(gòu)能否旋轉(zhuǎn)，若有鎖，鎖是否良好8.肩、肘關(guān)節(jié)的活動情況9.外觀是否滿意10.假肢脫下后，結(jié)構(gòu)是否良好11.脫下假肢后10min，皮膚有無瑕疵12.穿戴者是否滿意第27頁/共54頁下肢假肢的評定下肢主要承載著跑、跳、站立、行走的功能，失去下肢患者將失去以上功能。安裝下肢假肢后整體或部分恢復(fù)站立行走功能。部分患者裝上運動型假肢后可以基本上達到跑跳功能。良好的下肢假肢必須要穿著舒適，沒有疼痛；假肢長度合適，可以稍微比健肢低；良好的承重受力方式；對線符合生物力學(xué)原理；假肢關(guān)節(jié)功能基本達到正常關(guān)節(jié)功能；沒有異常步態(tài)；假肢重量合適；假肢外觀良好；假肢結(jié)實耐用。第28頁/共54頁髖離斷假肢的評定——步行評定異常步態(tài)分析①假肢步長大：裝配的時候接受腔前傾過大，假肢髖關(guān)節(jié)軸摩擦太小，患者習(xí)慣問題都可以出現(xiàn)種異常。②健肢腳后跟不著地：由于接受腔懸吊不好，接受腔前后距離太大，假肢太長，假肢膝關(guān)節(jié)不靈活等原因引起的。③假肢膝關(guān)節(jié)打軟腿：接受腔對線時前移不夠，膝關(guān)節(jié)前移過大，假肢膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性不夠。④假肢步長?。嚎赡苁怯捎隗y關(guān)節(jié)不夠靈活，接受腔后傾過多。接受腔和殘肢之間有無活塞運動假肢的穩(wěn)定情況是否良好步行時有無疼痛第29頁/共54頁站立評定假肢高度：以坐骨平面至地面的高度為標(biāo)準(zhǔn)，允許比健肢短1厘米左右。坐骨結(jié)節(jié)是否坐在坐骨平臺上。穿著是有無壓痛等不舒適感。殘端是不是完全包容在接受腔里面。假肢的懸吊位置是否正確髖離斷是靠髂嵴懸吊接受腔對髂前上嵴、肋骨有無壓迫，會陰部有無壓迫。第30頁/共54頁坐位評定觀察膝關(guān)節(jié)的位置、小腿的高度是否和健側(cè)一致。接受腔的下緣是否合適，是否頂大腿。坐下時接受腔是否對髂嵴、髂前上嵴、恥骨有無壓迫。對軀干的前曲后伸有無影響。假肢外觀是否和健側(cè)一致：檢查大小腿的圍長、外輪廓線是否接近健側(cè)，檢查腳尖的外旋角度是否和健側(cè)一致。假肢膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)能否至少屈曲90°坐下。第31頁/共54頁脫下假肢評定檢查殘肢、髂嵴、髂前上嵴處有無皮膚破損或者發(fā)紅。接受腔內(nèi)是否光滑，沒有粗糙感，邊沿是否平滑第32頁/共54頁大腿假肢評定對線評定大腿假肢的對線包括工作臺對線、靜態(tài)對線、動態(tài)對線三種站立評定步行評定坐位評定脫下假肢評定第33頁/共54頁站立評定（1）高度評定：檢查假肢高度和患者的實際尺寸是否合適。假肢可以比健肢低一厘米，有利于步行。（2）是否符合處方：檢查制作技術(shù)是否達到處方要求、材料是否有毒或是刺激，對人體健康有無影響、假肢部件如膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)假腳是否符合處方、配件如包裝泡沫、裝飾襪是否和處方一致。（3）患者穿戴是否舒適：詢問患者有無疼痛等感覺。如有要問清楚部位在什么地方以及疼痛的程度。（4）檢查坐骨結(jié)節(jié)是否坐在接受腔坐骨平臺上：坐骨結(jié)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)位置在自后壁內(nèi)面偏后1.3厘米，自內(nèi)壁內(nèi)面偏外2.5厘米的地方。（5）檢查會陰部有無壓迫：出現(xiàn)這種情況可能是由于接受腔內(nèi)側(cè)過高或者接受腔內(nèi)外徑距離過小，接受腔內(nèi)側(cè)上沿翻邊不標(biāo)準(zhǔn)以及坐骨平臺的承重不佳都可能引起這種情況。（6）檢查接受腔與殘肢的適配情況：殘肢是不是正確的完全的包容在接受腔里面，殘肢是否有過度壓迫，當(dāng)假肢承重的時候檢查殘肢殘端是否頂住接受腔底部。（7）假肢穩(wěn)定性檢查：站立時假腳能不能放平，患者有沒有向前、后、內(nèi)、外倒的感覺。第34頁/共54頁站立評定（8）坐骨平臺、膝關(guān)節(jié)軸、假腳腳底是否水平，假腳是否外展。（9）膝關(guān)節(jié)是否打軟腿，是否穩(wěn)定，有無過度伸展。（10）假腳檢查：假腳的高度與鞋跟高度是否基本一致，假腳后跟的彈性是否合適，假腳方向與健側(cè)是否對稱。（11）懸吊檢查：假肢離開地面時是否下掉，接受腔是否過松。（12）閥門管檢查：閥門密封情況是否良好，是否漏氣，位置是不是在接受腔底部靠前內(nèi)側(cè)，有利于在穿戴是對殘肢的牽引。（13）接受腔前、內(nèi)、外的高度是否合適：一般以坐骨平臺為標(biāo)準(zhǔn)，前側(cè)比坐骨平臺高2.5厘米，內(nèi)側(cè)比坐骨平臺底一厘米，外側(cè)比坐骨平臺高五厘米。第35頁/共54頁步行評定（1）檢查是否有異常步態(tài)及原因分析（2）能否順利地上下樓梯、上下坡。（3）膝關(guān)節(jié)是否夾褲子。（4）有無不舒適感。（5）兩腳的間隔是否過大。（6）是否有活塞運動。（7）外展角度是不是和健側(cè)一致。第36頁/共54頁檢查是否有異常步態(tài)及原因分析提髖步行：假肢高度不標(biāo)準(zhǔn)，比實際高度高、膝關(guān)節(jié)不靈活，屈曲阻力過大都可以出現(xiàn)這種情況步行時出現(xiàn)活塞運動：制作時接受腔的尺寸過大，接受腔太松，殘肢能上下滑動。殘肢萎縮也可以導(dǎo)致這種異常狀況膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定：接受腔對線時靠后、后緩沖太強、膝關(guān)節(jié)靠前、接受腔初始角度太小以及膝關(guān)節(jié)本身自鎖功能缺陷都有可能腰椎前凸：患者髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮、伸肌群肌力弱、軀干肌麻痹或者習(xí)慣問題都可以出現(xiàn)這種異常。另外接受腔初始屈曲角度不足、前壁支撐不夠也可能引起第37頁/共54頁檢查是否有異常步態(tài)及原因分析膝關(guān)節(jié)有撞擊聲：膝關(guān)節(jié)助伸裝置太強、轉(zhuǎn)動中心靠前、接受腔初始屈曲角度太小、機械關(guān)節(jié)的金屬見的碰撞外展步態(tài)：假肢太短、接受腔內(nèi)側(cè)太高頂住會陰，外展可以避痛。接受腔外側(cè)的支撐不夠。假肢兌現(xiàn)不良，假肢向內(nèi)倒踮腳步態(tài)：假肢太長、殘肢疼痛、患者有踮腳習(xí)慣、接受腔懸吊不好有活塞運動膝關(guān)節(jié)過于穩(wěn)定。第38頁/共54頁坐位評定（1）坐位檢查小腿與地面是不是平行，腳底能否放平，腳尖是否翹起，有無內(nèi)外翻，膝關(guān)節(jié)能否屈曲最少90度。（2）坐下時殘肢是否從接受腔脫出，前側(cè)是否壓迫肌肉。（3）觀察小腿的高度和健側(cè)一致，大腿部的長度是否和健側(cè)一樣。（4）假肢外形和健側(cè)是否一致。第39頁/共54頁脫下假肢評定（1）觀察殘肢有無檫傷，變色，腫脹，骨突部位有無損傷，末端有無疼痛或者破損。（2）承重部位坐骨結(jié)節(jié)是否變紅，起到了承重作用。（3）接受腔的長度和殘肢長度是否合適，允許比殘肢長2厘米左右。（4）假肢重量是否合適大腿假肢的重量應(yīng)該不超過3.5公斤。（5）患者對假肢滿意度的評定第40頁/共54頁小腿假肢評定-站立位評定體位：兩腳分開5～10厘米，雙下肢均勻承重。評定內(nèi)容：①假腳的外展角度和健肢外展角度是否一致；②兩側(cè)的骨盆高度是否相等；③有無內(nèi)外側(cè)的不穩(wěn)定；④有無打軟腿的感覺；⑤膝關(guān)節(jié)有無向后推的感覺；⑥假腳高度和鞋跟是否一致，假腳方向和健側(cè)是否對稱，鞋跟硬度是否合適；⑦假肢長度是否合適，一般情況允許比健側(cè)短1厘米；⑧懸吊效果是否滿意，假肢離開地面的時候有無明顯的活塞運動；⑨接受腔前、后、內(nèi)、外壁的高度是否合適，上緣修剪形狀是否合適，打磨是否光滑；⑩假肢受力方式是否正確，受力面積是否夠大第41頁/共54頁小腿假肢評定-坐位評定體位：膝關(guān)節(jié)屈曲90°。評定內(nèi)容：①兩側(cè)膝關(guān)節(jié)的高度是否相等；②接受腔后緣高度是否合適，是否影響膝關(guān)節(jié)屈曲，能否屈曲90度；③假腳方向和健側(cè)是否一致，有無內(nèi)旋或者外旋；④殘肢在接受腔里是否晃動，是否有壓痛；⑤假腳是否有內(nèi)外翻，假腳尖是否翹起；⑥大腿后肌群的通道深度是否合適。第42頁/共54頁小腿假肢評定

行走評定主要從前后和側(cè)面進行觀察（1）步行是否舒適。詢問患者是否有疼痛感，檢查是因為殘端沒有處理好，皮膚竄動繃著傷口痛，還是因為技術(shù)上處理不當(dāng)，免荷情況不理想。（2）假腳是否與行進方向平行地擺動。（3）假腳的外旋角度和健側(cè)是否一致，有無“內(nèi)八字”或者“外八字”。（4）步行時有無異常聲音?；钊\動可以引起異常聲響，關(guān)節(jié)金屬部件間的摩擦或者撞擊也可以引起異常聲音。（5）兩腳步行時的步長是否一致。第43頁/共54頁小腿假肢評定

行走評定主要從前后和側(cè)面進行觀察（6）能否交替地上、下樓梯。上下樓梯遵循健先上患先下的原則，但是小腿假