臨床疾病概要職業(yè)教育

《臨床疾病概要》康復(fù)治療技術(shù)專(zhuān)業(yè)教學(xué)資源庫(kù)職業(yè)教育SummaryofClinicalDiseases院

校：順

德

職

業(yè)

技

術(shù)

學(xué)

院主

講

教

師：唐

曉

琳主題：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

1

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病的概述2

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病的臨床分型3

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病的康復(fù)治療目錄康復(fù)治療技術(shù)專(zhuān)業(yè)教學(xué)資源庫(kù)

學(xué)習(xí)目標(biāo)康復(fù)治療技術(shù)專(zhuān)業(yè)教學(xué)資源庫(kù)03培養(yǎng)關(guān)愛(ài)生命的職業(yè)素養(yǎng)，培養(yǎng)時(shí)間管理的意識(shí)。知識(shí)目標(biāo)掌握冠心病的危險(xiǎn)因素；掌握心絞痛、心肌梗死的臨床特點(diǎn)；熟悉診斷依據(jù)、治療原則；了解冠心病的發(fā)病機(jī)制。02能夠闡明冠心病的定義、危險(xiǎn)因素和分類(lèi)；能夠根據(jù)臨床特點(diǎn)作出初步識(shí)別；能對(duì)病人進(jìn)行健康教育。技能目標(biāo)素質(zhì)目標(biāo)病例導(dǎo)入姓名：李先生；

年齡：56歲；

性別：男；

職業(yè)：中學(xué)教師主訴：持續(xù)性胸痛，伴有氣短和出汗2小時(shí)病例描述：

李先生于2小時(shí)前講課時(shí)突感劇烈胸痛，疼痛放射到左臂，并伴有呼吸急促和出汗。他的同事立即幫助他服用了隨身攜帶的“速效救心丸”，并迅速將他送往附近的醫(yī)院。體格檢查：面色蒼白，心率96次/分，呼吸25次/分，血壓正常心電圖檢查：v1-v3導(dǎo)聯(lián)為ST段抬高，提示急性心肌損傷。實(shí)驗(yàn)室檢查：血液檢查顯示李先生的肌鈣蛋白水平升高，是心肌梗塞的重要標(biāo)志。影像學(xué)檢查：心臟超聲顯示左心室功能受損，冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果顯示有一處顯著的狹窄，并伴有血栓形成。診斷：基于李先生的癥狀、體格檢查和輔助檢查結(jié)果，診斷為急性ST段抬高型心肌梗塞（STEMI）。治療：

李先生被緊急送入心臟導(dǎo)管室進(jìn)行介入治療。醫(yī)生通過(guò)冠狀動(dòng)脈導(dǎo)管插入，使用血栓抽吸和支架植入術(shù)來(lái)恢復(fù)冠狀動(dòng)脈的血流。此外，他還接受了抗血小板藥物、抗凝藥物、β-受體阻滯劑、硝酸酯類(lèi)和降脂藥物的治療。在病情穩(wěn)定后，李先生被建議改變生活方式，包括健康飲食、定期鍛煉和戒煙，并被推薦參加了心臟康復(fù)計(jì)劃。請(qǐng)問(wèn)：

心肌梗塞的常見(jiàn)癥狀有哪些？

心肌梗塞的診斷依據(jù)有哪些？根據(jù)該病例，需補(bǔ)充問(wèn)診患者哪些病史？1.1冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronaryatheroscleroticheartdisease)是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，使血管腔狹窄或阻塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病,與冠狀動(dòng)脈功能性改變(痙攣)、炎癥、栓塞、創(chuàng)傷等多種情況導(dǎo)致的心臟病變,統(tǒng)稱(chēng)冠狀動(dòng)脈性心臟病(coronaryheartdisease),簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病,又稱(chēng)缺血性心臟病(ischemicheartdisease)。臨床上可表現(xiàn)為心絞痛、心肌梗死、心律失常、心力衰竭等。本病多發(fā)在40歲以后,男性多于女性,腦力勞動(dòng)者較多。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的定義1.2冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的病理改變1.3冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的病因主要病因年齡性別高血壓高脂血癥吸煙糖尿病1.3冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的病因次要病因1.肥胖2.長(zhǎng)期精神緊張者、A型性格者3.高脂、高糖飲食者4.缺乏體力活動(dòng)5.遺傳因素1.3冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的病因1.3冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的病因2國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)及WHO無(wú)癥狀性心肌缺血心絞痛

心肌梗死

缺血性心肌病猝死型臨床分型心絞痛康復(fù)治療技術(shù)專(zhuān)業(yè)教學(xué)資源庫(kù)2.1.1心絞痛(anginapectoris)是指由于冠狀動(dòng)脈供血不足,導(dǎo)致心肌急劇的、暫時(shí)的缺血和缺氧所引起的,以胸骨后壓榨性疼痛或窒息性疼痛為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。本病多見(jiàn)于40歲以上的男性,勞累、情緒激動(dòng)、飽食、受寒、陰雨天氣、急性循環(huán)衰竭等為常見(jiàn)誘因,發(fā)作時(shí)持續(xù)數(shù)分鐘,經(jīng)休息或含化硝酸甘油后緩解。心絞痛的定義2.1.2心絞痛的發(fā)病機(jī)制2.1.2心絞痛的發(fā)病機(jī)制動(dòng)脈粥樣硬化斑塊動(dòng)脈痙攣2.1.2心絞痛的發(fā)病機(jī)制2.1.3胸骨體上段、中段的胸骨后；可向左上肢、小指放射心絞痛的臨床表現(xiàn)壓迫性、緊縮、發(fā)悶、堵塞、燒灼感體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)等數(shù)分鐘休息或舌下含服硝酸甘油發(fā)作時(shí)面色蒼白、表情焦慮、發(fā)冷或出汗、血壓升高等2.1.4勞累性心絞痛

初發(fā)型心絞痛

穩(wěn)定型勞累性心絞痛：最常見(jiàn)。發(fā)作誘因、次數(shù)、持續(xù)時(shí)間固定。惡化型心絞痛

自發(fā)性心絞痛

臥位型心絞痛

變異型心絞痛

急性冠狀動(dòng)脈功能不全

梗死后心絞痛混合性心絞痛心絞痛的臨床分型2.1.4不穩(wěn)定型心絞痛unstableanginapectoris

除了典型的穩(wěn)定型勞累性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱(chēng)為不穩(wěn)定型心絞痛。（臨床上更常應(yīng)用這種分型方式）心絞痛的臨床分型2.1.5血糖、血脂、心肌酶譜心電圖（ECG）超聲心動(dòng)圖放射性核素冠脈造影心絞痛的輔助檢查2.1.5心絞痛發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)暫時(shí)性心肌缺血性的ST段壓低、T波倒置。心絞痛的ECG檢查2.1.5運(yùn)動(dòng)負(fù)荷ECG心絞痛的ECG檢查2.1.5Holter：記錄24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖，顯示活動(dòng)和癥狀出現(xiàn)時(shí)的心電圖變化。3個(gè)“1”：ST段下移≥1mm，持續(xù)時(shí)間≥1min，間隔時(shí)間≥1min心絞痛的ECG檢查2.1.6根據(jù)典型的發(fā)作特點(diǎn)和體征，休息或含服硝酸甘油后可緩解，結(jié)合年齡和存在的冠心病危險(xiǎn)因素，除外其他原因所致的心絞痛，一般即可建立診斷。心絞痛的診斷診斷仍有困難者，可考慮：

1.心電圖負(fù)荷試驗(yàn)

2.Holter3.冠狀動(dòng)脈造影

4.MRI2.1.7發(fā)作時(shí)的治療緩解期治療經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)外科治療運(yùn)動(dòng)鍛煉療法心絞痛的治療2.1.7發(fā)作時(shí)治療1.休息、吸氧2.藥物治療：作用快、療效高的硝酸酯類(lèi)。如：硝酸甘油舌下含服；硝酸異山梨醇舌下含服；亞硝酸異戊酯噴霧經(jīng)鼻吸入。心絞痛的治療2.1.7緩解期治療1.一般治療：避免誘發(fā)因素、調(diào)節(jié)飲食、控制體重、戒煙酒、減輕精神壓力；積極治療原發(fā)病等。2.藥物治療：硝酸酯制劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、其他如抗血小板聚集藥、降脂藥等。心絞痛的治療2.1.7心絞痛的治療2.1.7心絞痛的治療2.1.7防治原則：病情發(fā)展常難以預(yù)料，必須在醫(yī)生的監(jiān)控下動(dòng)態(tài)觀(guān)察。疼痛發(fā)作頻繁、難以緩解者需住院治理。除不溶栓外，原則上和心肌梗塞一樣處理。不穩(wěn)定型心絞痛的防治2.1.7不穩(wěn)定型心絞痛的防治心肌梗死康復(fù)治療技術(shù)專(zhuān)業(yè)教學(xué)資源庫(kù)2.2.1心肌梗死是指在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈供血急劇減少、冠狀動(dòng)脈閉塞或中斷，使心肌嚴(yán)重而持久地缺血導(dǎo)致心肌局部壞死。屬冠心病嚴(yán)重類(lèi)型。其發(fā)病的危險(xiǎn)因素有原發(fā)性高血壓、高脂血癥、糖尿病及吸煙等。臨床上表現(xiàn)為持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌壞死標(biāo)記物增高及心電圖進(jìn)行性改變。心肌梗死的定義2.2.2在冠脈硬化的基礎(chǔ)上粥樣斑塊破潰、斑塊內(nèi)或其下出血導(dǎo)致血栓形成和血管持續(xù)性痙攣，使冠脈完全閉塞，導(dǎo)致供血心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血。心肌梗死的病因與發(fā)病機(jī)制2.2.2心肌梗死的病因與發(fā)病機(jī)制2.2.3與心肌梗死面積的大小、部位、側(cè)支循環(huán)情況密切相關(guān)。先兆發(fā)病前數(shù)日有乏力、胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇烈、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。心肌梗死的臨床表現(xiàn)2.2.3胸痛心肌梗死的臨床表現(xiàn)較心絞痛劇烈低血壓和休克心力衰竭心律失常2.2.3全身癥狀如發(fā)熱心肌梗死的臨床表現(xiàn)胃腸道癥狀如惡心、嘔吐、上腹痛2.2.3疼痛心肌梗死的臨床表現(xiàn)2.2.3全身癥狀

發(fā)熱，38℃左右，持續(xù)1周，伴心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩胃腸道癥狀

疼痛劇烈時(shí)常伴有頻繁的惡心、嘔吐、上腹脹痛和腸脹氣、呃逆。心肌梗死的臨床表現(xiàn)2.2.3心律失常

室性早搏、房室傳導(dǎo)阻滯、室性心動(dòng)過(guò)速、心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)等低血壓和休克

面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏細(xì)速、大汗淋漓、煩躁不安、尿量減少、甚至昏厥心肌梗死的臨床表現(xiàn)2.2.3心肌梗死病情危重的表現(xiàn)2.2.4乳頭肌功能失調(diào)或斷裂心臟破裂心室壁瘤栓塞心肌梗死后綜合征：胸膜炎、肺炎或心包炎心肌梗死的并發(fā)癥2.2.5血液檢查：WBC、N增多，ESR增快、心肌酶升高、肌鈣蛋白T和肌鈣蛋白I升高ECG超聲心動(dòng)圖放射性核素檢查實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查2.2.5ECG的典型改變及演變過(guò)程實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查2.2.5ECG的典型改變及演變過(guò)程實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查2.2.5ECG的典型改變及演變過(guò)程實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查2.2.6典型臨床表現(xiàn)+特征性心電圖+心肌酶譜以上3項(xiàng)中具備2項(xiàng)即可確診應(yīng)與心絞痛、急性心包炎、急性肺動(dòng)脈栓塞、急腹癥等相鑒別心肌梗死的診斷2.2.7心梗的治療原則：保護(hù)和維持心臟功能挽救瀕死的心肌、防止梗死擴(kuò)大及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、心力衰竭和各種并發(fā)癥心肌梗死的治療2.2.7基本治療監(jiān)護(hù)與一般治療：休息、吸氧、監(jiān)測(cè)、護(hù)理（流質(zhì)飲食）解除疼痛：杜冷丁/嗎啡；硝酸酯類(lèi)心肌再灌注：溶栓（起病6小時(shí)內(nèi)）、經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA）糾正心律失常：必須及時(shí)消除，以免引起猝死

利多卡因靜注；室顫時(shí)除顫；緩慢性心律失常時(shí)人工起搏器心肌梗死的治療2.2.7抗休克治療

擴(kuò)容、糾酸、升壓等控制心力衰竭

強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管其他治療促進(jìn)心肌代謝藥：VitC、CoA等右旋糖苷β受體阻滯劑抗凝治療心肌梗死的治療2.2.7心梗的再灌注治療心肌梗死的治療2.2.7溶栓禁忌癥心肌梗死的治療2.2.7溶栓常用藥物及用法心肌梗死的治療2.2.7介入治療心肌梗死的治療2.2.8與心肌梗死范圍的大小、側(cè)支循環(huán)建立的情況及治療是否及時(shí)有效有關(guān)。急性期采用溶栓治療后死亡率為8%左右。死亡多發(fā)生在發(fā)病第一周內(nèi)，尤其在數(shù)小時(shí)內(nèi)若發(fā)生嚴(yán)重心律失常、休克或心力衰竭，則死亡率較高。心肌梗死的預(yù)后2.2.9心肌梗死的預(yù)防猝死型心臟病康復(fù)治療技術(shù)專(zhuān)業(yè)教學(xué)資源庫(kù)2.3猝死型冠心病2.3猝死：WHO：6小時(shí)；多數(shù)：1小時(shí)心臟性猝死一半以上因冠心病所致年齡多不太大，生前可無(wú)癥狀病理檢查：有動(dòng)脈粥樣硬化（AS）變化，多數(shù)無(wú)血栓機(jī)制暫不清：AS+冠脈痙攣/微循環(huán)血栓

急性心肌缺血

局部電生理紊亂

致命性心律失常（室顫）猝死型冠心病2.3心臟停搏的指征：意識(shí)喪失頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈無(wú)搏動(dòng)聽(tīng)不到心音瞳孔散大、對(duì)光反射消失末梢循環(huán)衰竭心電圖顯示心室顫動(dòng)猝死型冠心病心搏驟停的嚴(yán)重后果以秒計(jì)算：5-10秒——意識(shí)喪失，突然倒地30秒——出現(xiàn)全身抽搐60秒——瞳孔散大，自主呼吸逐漸停止3分鐘——開(kāi)始出現(xiàn)腦水腫4分鐘——開(kāi)始出現(xiàn)腦細(xì)胞死亡8分鐘——“腦死亡”“植物狀態(tài)”請(qǐng)談一下：你從中認(rèn)識(shí)到如何管理時(shí)間？2.3心肺復(fù)蘇3康復(fù)分期：急性期，指急性心梗2周以?xún)?nèi)，PTCA或CABG術(shù)后早期康復(fù)康復(fù)期，指患者出院開(kāi)始至病情穩(wěn)定性完全建立，5-6周穩(wěn)定期，指病情處于較長(zhǎng)期穩(wěn)定狀態(tài)冠心病的康復(fù)治療中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志Sep.2012Vol.32No.93.1Ⅰ期康復(fù)治療治療目標(biāo)：現(xiàn)代冠心病康復(fù)理念要求心肌梗死后患者盡早開(kāi)始活動(dòng)，這是對(duì)傳統(tǒng)思想的一大挑戰(zhàn)。早前的康復(fù)計(jì)劃考慮到心梗后患者可能產(chǎn)生的各種并發(fā)癥，需要14d左右才讓患者完全脫離臥床休息并且可以獨(dú)自爬兩層樓梯。而現(xiàn)在的康復(fù)計(jì)劃要達(dá)到這個(gè)目標(biāo)只需要3～5d。Ⅰ期康復(fù)的主要目標(biāo)是訓(xùn)練患者的運(yùn)動(dòng)能力達(dá)到4METs(代謝當(dāng)量)，包括出院后大部分的家庭日?；顒?dòng)。冠心病的康復(fù)治療中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志Sep.2012Vol.32No.93.1Ⅰ期康復(fù)治療治療計(jì)劃：生命體征穩(wěn)定后,即可開(kāi)始進(jìn)行冠心病康復(fù)治療，但應(yīng)以循序漸進(jìn)的增加活動(dòng)量為原則。特別要注意的是，心梗后患者進(jìn)行活動(dòng)時(shí)心率升高不能超過(guò)20次/min，收縮壓增加不能超過(guò)20mmHg。根據(jù)治療計(jì)劃，大部分患者在病情穩(wěn)定以后的第1～2天即可以脫離病床，在椅子上進(jìn)行坐位訓(xùn)練;第2～3天可以開(kāi)始短距離的步行以及簡(jiǎn)單的洗漱活動(dòng);到第3天的時(shí)候，可以適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目及強(qiáng)度，如提較輕的物品、增加步行持續(xù)時(shí)間等;在第4～5天患者通過(guò)低等級(jí)的運(yùn)動(dòng)耐力測(cè)試后即可進(jìn)入下一階段的治療。冠心病的康復(fù)治療中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志Sep.2012Vol.32No.93.2II期康復(fù)治療治療目標(biāo)：患者的意愿和依從性是這個(gè)階段的康復(fù)治療的關(guān)鍵因素。其內(nèi)容主要包括健康宣教以及恢復(fù)患者的日常生活能力和活動(dòng)能力。根據(jù)患者能力恢復(fù)情況，治療時(shí)間大致為6～12周。冠心病的康復(fù)治療中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志Sep.2012Vol.32No.93.2II期康復(fù)治療治療計(jì)劃：與疾病相關(guān)的健康宣教應(yīng)貫徹整個(gè)冠心病康復(fù)過(guò)程，而這個(gè)階段健康宣教的主題應(yīng)包括:(1)可逆性和非可逆性危險(xiǎn)因素;(2)營(yíng)養(yǎng)攝取;(3)日?；顒?dòng)和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練;(4)調(diào)節(jié)生活工作壓力;(5)生理問(wèn)題;(6)配偶、朋友和家庭支持;(7)重返工作崗位;(8)恢復(fù)性生活;(9)用藥問(wèn)題;(1