accaha急性心肌梗死診斷與治療指南課件

ACC/AHA急性心肌梗死

診斷與治療指南AMI發(fā)病狀況美國患AMI90萬/年，其中22.5萬人死亡。至少50％死于病癥發(fā)作后1h內(nèi)和到達(dá)急診科之前。2000年1月1日～2001年12月31日期間，上海市住院期間死亡率為15.2％I類:指那些已證實(shí)和(或)一致公認(rèn)有益、有用和有效的操作和治療;II類:指那些有用和有效性的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點(diǎn)的操作和治療;IIａ類:有關(guān)證據(jù)和(或)觀點(diǎn)傾向于有用和(或)有效;IIｂ類:有關(guān)證據(jù)和(或)觀點(diǎn)尚不能充分說明有用和(或)有效;III類:指那些已證實(shí)和一致公認(rèn)無用和(或)無效,并對有些病例可能有害的操作和治療。診斷與危險(xiǎn)性評估目標(biāo)缺血性胸痛病人評價(jià)初始的12導(dǎo)聯(lián)ECGST抬高或新發(fā)LBBBST下移、T波倒置正?；蚍翘禺怑CG評價(jià)溶栓禁忌癥開始抗缺血治療開始再灌注治療入院在急診科繼續(xù)評價(jià)和監(jiān)測：血清標(biāo)志物三維超聲ASA160~325mg，血清標(biāo)志物10min目標(biāo)：30min內(nèi)開始溶栓；60min到達(dá)導(dǎo)管室入院檢查：全血細(xì)胞、血脂、電解質(zhì)缺血/梗死證據(jù)有無出院觀察8～12小時(shí)WHO急性心肌梗死定義缺血性胸痛臨床病史：75％AMI表現(xiàn)胸痛。應(yīng)注意非典型疼痛部位、無痛性心肌梗死和其他不典型表現(xiàn),女性常表現(xiàn)為不典型胸痛,而老年人更多地表現(xiàn)為呼吸困難。ECG系列變化：ＳＴ段抬高對診斷ＡＭＩ的特異性為91%,敏感性為46%。50％病人不表現(xiàn)ST抬高。血清心肌標(biāo)志物的升高與降低。ＡＭＩ的血清心肌標(biāo)記物及其檢測時(shí)間項(xiàng)目肌紅蛋白肌鈣蛋白CKCK-MBASTcTnIcTnT出現(xiàn)時(shí)間(ｈ)1~22~42~463~46~12100%敏感時(shí)間4~88~128~128~12峰值時(shí)間(ｈ)4~810~2410~242410~2424~28持續(xù)時(shí)間(ｄ)0.5~15~105~143~42~43~5注：應(yīng)同時(shí)測定丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)，AST>ALT方有意義；CK：肌酸激酶；CK－MB：肌酸激酶同工酶；AST：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶缺血性胸痛無ST抬高ST抬高非Q波MIQ波MI不穩(wěn)定性心絞痛心肌標(biāo)志物陽性心肌梗死的重新定義心肌缺血引起的所有大小的心肌壞死均應(yīng)定義為梗死。病理學(xué)心肌細(xì)胞死亡生物化學(xué)血樣標(biāo)本中有心肌細(xì)胞壞死的標(biāo)志物心電圖心肌缺血的證據(jù)（ST－T改變）心肌電活動喪失（Q波）影像檢查組織灌注減少或喪失，室壁活動異常病理學(xué)心肌梗死后6小時(shí)后，尸檢或顯微鏡下才能作出診斷。受累范圍內(nèi)所有心肌細(xì)胞發(fā)生完全性壞死，至少需要4～6小時(shí)。病理學(xué)范疇描述：Acute:心肌細(xì)胞壞死伴多形白細(xì)胞浸潤(>6h)；Healing:出現(xiàn)單核細(xì)胞和成纖維細(xì)胞；Healed:疤痕組織，沒有細(xì)胞浸潤。根據(jù)范圍大小對梗死灶分類顯微鏡下梗死〔局灶性壞死〕小面積梗死〔<左心室的10％〕中面積梗死〔左心室的10～30％〕大面積梗死〔>左心室的30％〕心肌壞死的生化標(biāo)志物心臟肌鈣蛋白其心臟特異性幾乎達(dá)100％，同時(shí)其敏感性高。如果不能測定心臟肌鈣蛋白，最正確的替代方法就是測定CK-MB。心電圖檢查急性冠脈綜合征無ST段抬高有ST段抬高不穩(wěn)定型心絞痛非Q波梗死 Q波梗死

無ST段抬高的心梗影像檢查超聲心動圖診斷AMI的陽性預(yù)測價(jià)值50％SPECT的陽性預(yù)測價(jià)值也不高陰性預(yù)測價(jià)值95～98％特殊臨床背景的心肌梗死心肌梗死定義：急性、進(jìn)展性或新近心肌梗死的標(biāo)準(zhǔn)滿足以下標(biāo)準(zhǔn)中的一項(xiàng)，即可診斷急性、進(jìn)展性或新近心肌梗死。新近壞死的生化標(biāo)志物明顯升高并且逐漸下降〔肌鈣蛋白〕，或迅速上升與回落〔CK-MB〕，同時(shí)至少具有以下一項(xiàng)：缺血病癥心電圖病理性Q波心電圖提示缺血〔ST抬高或壓低〕或冠狀動脈介入治療AMI的病理學(xué)證據(jù)。急診治療常規(guī)措施〔氧、硝酸甘油、阿斯匹林〕建議I類在所有急性缺血病人，應(yīng)給氧、建立靜脈通道、持續(xù)ECG監(jiān)測。對所有擬診急性缺血性胸痛病人，在到達(dá)急診科10min內(nèi)必須作一份ECG并予以解釋。氧建議I類嚴(yán)重肺充血。動脈氧飽和度低〔SaO2<90%〕IIa類在無并發(fā)癥的AMI病人，入院后2～3h常規(guī)應(yīng)用。IIb類在無并發(fā)癥的AMI病人，常規(guī)應(yīng)用3～6小時(shí)以上。靜脈應(yīng)用硝酸甘油I類在AMI并且有CHF、大面積前壁梗死、持續(xù)性缺氧或高血壓的病人發(fā)病后前24～48小時(shí)。在有復(fù)發(fā)性心絞痛或持續(xù)性肺充血的病人連續(xù)使用48小時(shí)以上。IIa類無IIb類在AMI但無低血壓、心動過緩或心動過速病人用于前24～48小時(shí)。在大面積MI或有并發(fā)癥的MI病人連續(xù)使用48小時(shí)以上〔可口服替代〕III類收縮壓<90mmHg，或嚴(yán)重心動過緩〔<50bpm〕的病人。阿斯匹林I類AMI第一天予阿斯匹林160~325mg，以后每天使用同樣劑量。IIb類如果阿斯匹林過敏，或如果病人對阿斯匹林無效，其他抗血小板藥物如雙嘧達(dá)莫、噻氯匹啶、氯吡格雷可以替代。溶栓治療I類ST抬高〔兩個(gè)或以上相鄰導(dǎo)聯(lián)抬高0.1mV以上〕，時(shí)間<12小時(shí)，年齡<75歲。束支傳導(dǎo)阻滯和提示AMI的病史。IIa類ST抬高，年齡>75歲。IIb類ST抬高，時(shí)間12～24小時(shí)。就診時(shí)收縮壓>180mmHg和舒張壓>110mmHg伴高危MI。III類ST抬高，時(shí)間>24小時(shí)，缺血性胸痛消失。僅有ST壓低。溶栓治療的適應(yīng)證〔中華醫(yī)學(xué)會〕兩個(gè)或以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV，肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV)，或提示AMI史伴LBBB(影響ST段分析)，起病時(shí)間<12h，年齡<75歲〔ACC/AHAI類〕。對前壁AMI、低血壓(SBP<100mmHg)或心率增快(>100次/min)患者治療意義更大；ST段抬高，年齡≥75歲。對這類患者，無論是否溶栓治療，AMI死亡的危險(xiǎn)性均很大。盡管研究說明,對年齡≥75歲的患者溶栓治療降低死亡率的程度低于75歲以下患者，治療相對益處降低，但對年齡≥75歲的AMI患者溶栓治療每1000例患者仍可多挽救10人生命，因此，慎重權(quán)衡利弊后仍可考慮溶栓治療〔ACC/AHAIIa類〕；ST段抬高，發(fā)病時(shí)間12～24h，溶栓治療收益不大，但在有進(jìn)行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高并經(jīng)過選擇的患者，仍可考慮溶栓治療(ACC/AHA指IIb類)高危MI，就診時(shí)SBP>180mmHg和(或)DBP>110mmHg，這類患者顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性較大，應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡溶栓治療的益處與出血性卒中的危險(xiǎn)性。對這些患者首先應(yīng)鎮(zhèn)痛、降低血壓(如應(yīng)用硝酸甘油靜脈滴注、β受體阻滯劑等)，將血壓降至150/90mmHg時(shí)再行溶栓治療，但是否能降低顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性尚未得到證實(shí)。對這類患者假設(shè)有條件應(yīng)考慮直接PCI(ACC/AHAIIb類)。起病時(shí)間>24ｈ，缺血性胸痛已消失者或僅有ST段壓低者不主張溶栓治療。溶栓治療的適應(yīng)證〔中華醫(yī)學(xué)會〕MI溶栓治療的禁忌證與注意點(diǎn)溶栓劑的使用方法〔中華醫(yī)學(xué)會〕尿激酶：我國應(yīng)用最廣的溶栓劑，150萬U于30min內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射7500～10000U，每12ｈ一次，或低分子量肝素皮下注射,每日2次。鏈激酶或重組鏈激酶：150萬U于1ｈ內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射7500～10000U，每12ｈ一次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)：首先靜脈注射15mg，繼之在30min內(nèi)靜脈滴注0.75mg/kg(不超過50mg)，再在60min內(nèi)靜脈滴注0.5mg/kg(不超過35mg)〔GUSTO方案〕；或8mg靜脈注射，42mg在90min內(nèi)靜脈滴注〔TUCC方案〕。給藥前靜脈注射肝素5000U，繼之以1000U/h的速率靜脈滴注。溶栓治療有許多限制：在全部AMI患者中大約僅有l(wèi)／3適宜并接受溶栓治療，而不適宜溶栓治療的患者其病死率大大高于適于溶栓的患者；不管應(yīng)用何種溶栓劑、采用何種給藥方法，其用藥后90分鐘通暢率最多到達(dá)85%，到達(dá)TIMI3級血流者至多50-55％；另外，溶栓治療后由于剩余狹窄的存在，大約15-30％缺血復(fù)發(fā)；且0.3-1％發(fā)生顱內(nèi)出血。IIa類：擬作再灌注治療的病人如有溶栓禁忌證，作為一種再灌注手段。直接PCI的適應(yīng)證〔中華醫(yī)學(xué)會〕直接PCI的適應(yīng)證〔中華醫(yī)學(xué)會〕直接PCI本卷須知靜脈溶栓的優(yōu)缺點(diǎn)迅速、簡便再通率50－85％剩余狹窄明顯再堵塞率15－25％顱內(nèi)出血發(fā)生率1－2％局部病人不宜溶栓出血史過敏靜脈溶栓與介入治療的比較Weaver等對1985年1月至1996年3月間的10個(gè)單中心和多中心的直接PTCA與溶栓治療的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)進(jìn)行了匯總分析，共包括2606名患者.結(jié)果說明：1290例直接PTCA患者30天病死率(4.4％)顯著低于1316例溶栓治療患者的病死率(6.5%)，直接PTCA減少死亡危險(xiǎn)34％(0R0.66；；P=O.02)；死亡或非致死性再堵塞發(fā)生率在直接PTCA組(7.2％)明顯低于溶栓組(11.9%，0R0.58，95％，P＜0.01)；直接PTCA明顯減少卒中的總發(fā)生率(0.7%VS2.0，P=0.007)及出血性卒中的發(fā)生率(0.1VSl.1%，P＜0.001)。直接PTCA改善AMI預(yù)后的機(jī)制是多方面的。己知TIMI3級血流是決定存活和左室功能恢復(fù)的最重要決定