內(nèi)鏡診治并發(fā)消化道出血和穿孔的預(yù)防和處理

內(nèi)鏡診治并發(fā)消化道出血和穿孔

的預(yù)防和處理趙文君出血與穿孔是內(nèi)鏡診治最常見的并發(fā)癥內(nèi)鏡診治出血發(fā)生率（%）穿孔發(fā)生率（%）胃鏡檢查0.01-0.130.33（a）腸鏡檢查0-0.210-0.2胃鏡下息肉電切？0.33（a）腸鏡下息肉電切0.3-6.10.1-0.5（a）0.04vs0.029，p=0.181surgery2010也有文獻(xiàn)顯示食管擴(kuò)張、異物取出等治療發(fā)生率高與檢查3倍出血、穿孔的危險(xiǎn)因素患者因素病變因素操作技術(shù)術(shù)后護(hù)理患者因素年齡>=65yrs凝血功能異常的疾?。焊斡不?、血液系統(tǒng)疾病等。合并癥：高血壓病、糖尿病、冠心病、高脂血癥、慢性腎病?？鼓?、抗血小板藥物應(yīng)用MPV/PPW腸道準(zhǔn)備差無關(guān)：吸煙、飲酒、肝病、GU、DU等出血危險(xiǎn)因素預(yù)防措施：詢問病史、評(píng)估病情完善檢查術(shù)前準(zhǔn)備患者因素穿孔危險(xiǎn)因素年齡>=65yrs腹盆腔手術(shù)史、結(jié)腸憩室病、炎癥性腸病、狹窄、放射性腸炎等因素造成結(jié)腸固定腸道準(zhǔn)備差預(yù)防措施：評(píng)估病情、詢問病史術(shù)前準(zhǔn)備病變因素胃鏡-----位置腸鏡-----息肉大小、形態(tài)出血危險(xiǎn)因素>=1cm粗蒂、寬基底、側(cè)向發(fā)育胃底、賁門位置病變因素穿孔危險(xiǎn)因素食管>十二指腸>空腸>胃咽部及食管上段：Zenker憩室、頸椎骨性隆起等腸鏡檢查：直乙交界、乙降交界腸鏡治療：盲腸、升結(jié)腸息肉大?。?gt;=1cm）,基底寬胃鏡檢查、腸鏡檢查操作技術(shù)出血穿孔危險(xiǎn)因素粗暴操作：滑鏡、帶袢進(jìn)鏡時(shí)間過長(zhǎng)病變誤判：血管性病變、Dieulafoy病預(yù)防措施：避免粗暴操作適時(shí)換人或結(jié)束謹(jǐn)慎活檢腸鏡下息肉電切術(shù)操作技術(shù)出血危險(xiǎn)因素早發(fā)性出血（IPPBImmediatelypostpolypectomybleeding）遲發(fā)性出血（DPPBDelatelypostpolypectomybleeding）早發(fā)性出血IPPB操作技術(shù)出血危險(xiǎn)因素機(jī)械性切割：未通電即切割、醫(yī)護(hù)配合不默契電流方式選擇：電切>混合、電凝電流電流功率不合適：過小，凝固不足；或功率過大，未凝固即切割。對(duì)殘端血管血流方向估計(jì)不足，止血夾未能封閉其血流，術(shù)中因有電凝后焦痂形成，術(shù)后焦痂一但脫落即刻出現(xiàn)出血；操作技術(shù)息肉基底部組織水腫，水腫消退后鈦夾脫落。長(zhǎng)粗蒂的結(jié)腸息肉（直徑>3cm）未聯(lián)合應(yīng)用尼龍環(huán)套扎的方法預(yù)防術(shù)后出血。出血危險(xiǎn)因素遲發(fā)性出血DPPB通電時(shí)胃腸蠕動(dòng)，使圈套鋼絲損傷腸壁造成穿孔。鄰近正常粘膜一起被套入誤切，這大部分是在操作時(shí)視野不清，未看清完整的息肉及圈套鋼絲的操作，勉強(qiáng)施術(shù)引起。操作技術(shù)穿孔危險(xiǎn)因素操作技術(shù)預(yù)防-息肉電切術(shù)

出血穿孔危險(xiǎn)因素視野清楚：圈套完整，無正常黏膜及固有肌層。避免機(jī)械切割電流的選擇：推薦混合、電凝電流及時(shí)發(fā)現(xiàn)：發(fā)現(xiàn)穿孔、充氣不擴(kuò)張、吸氣不回縮、患者腹脹、腹痛、術(shù)后護(hù)理飲食不當(dāng)活動(dòng)過度出血、穿孔危險(xiǎn)因素總結(jié)-----出血與穿孔并發(fā)癥的預(yù)防術(shù)前詢問病史：合并癥、用藥史（阿司匹林需停用至少5-7天）完善檢查：血凝常規(guī)、血常規(guī)評(píng)估病情：篩選高危病人完善術(shù)前準(zhǔn)備：腸道準(zhǔn)備總結(jié)-----出血與穿孔并發(fā)癥的預(yù)防術(shù)中操作輕柔，避免暴力活檢避免裸露血管，如除外曲張靜脈、Dieulafoy損害。根據(jù)息肉大小、形態(tài)選擇合適的器械及電流術(shù)后-----反復(fù)宣教總結(jié)-----出血與穿孔并發(fā)癥的預(yù)防流質(zhì)飲食：6-12小時(shí)注意休息：2-3天及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理并發(fā)出血的處理保守內(nèi)鏡下處理：早期1：10000去甲腎上腺素噴灑或粘膜下注射硬化劑黏膜下注射鈦夾

并發(fā)穿孔的處理原則保守：49%適應(yīng)癥：無并發(fā)嚴(yán)重感染，CT未見造影劑外溢、