急性st段抬高型心肌梗死臨床路徑課件

急性ST段抬高型心肌梗死(ICD10：I21.0-I21.3〕

臨床路徑門頭溝區(qū)醫(yī)院心內(nèi)科2021年9月適用對象：第一診斷：ST段抬高急性心肌梗死〔STEMI〕臨床表現(xiàn)持續(xù)劇烈胸痛>30分，含硝酸甘油不緩解〔NIG〕；相鄰兩個或兩個以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段抬高〉0.1mv；心肌血清生化標(biāo)記物〔肌酸激酶CK.CK同功酶MB，心臟特異的肌鈣蛋白和肌紅蛋白〕升高。治療方案的選擇及依據(jù)：

根據(jù)?急性ST段抬高心肌梗死的診斷與治療指南?〔中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會，2001年〕、2007年ACC/AHA及2021年ESC相關(guān)指南治療方案的選擇：

一般治療再灌注治療〔1〕直接PCI〔經(jīng)皮冠狀動脈介入治療〕〔以下為優(yōu)先選擇指征〕：①具備急診PCI的條件，發(fā)病<12小時的所有患者；尤其是發(fā)病時間>3小時的患者；②高?；颊?。如并發(fā)心源性休克，但AMI<36小時，休克<18小時，尤其是發(fā)病時間>3小時的患者；③有溶栓禁忌證者；④高度疑診為STEMI者。急診PCI指標(biāo)：從急診室至血管開通〔door-to-balloontime〕<90分鐘。①無溶栓禁忌證，發(fā)病<12小時的所有患者，尤其是發(fā)病時間≤3小時的患者；②無條件行急診PCI；③PCI需延誤時間者〔door-to-balloontime>90分鐘〕。溶栓指標(biāo)：從急診室到溶栓治療開始〔door-toneedletime〕<30分鐘?！?〕靜脈溶栓治療〔以下為優(yōu)先選擇指征〕：再灌治療目標(biāo)：

急診PCl目標(biāo)：從急診室到血管開通〔door-toballontime〕<90分鐘；溶栓目標(biāo)：從急診室到溶栓治療開始〔door-toneedletime〕<30分鐘。*臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-14天進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)：

第一診斷必須符合ICD10：I21.0-I21.3急性ST段抬高心肌梗死疾病編碼；除外主動脈夾層、急性肺栓塞等同時存在合并癥.并發(fā)癥者當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑所必須的檢查工程：1.ECG；2.心電監(jiān)護(hù)；3.血常規(guī)+血型；4.凝血五項；5.心肌血清生化標(biāo)記物；6.肝、腎功能、離子、血糖；7.D-Dimer；8.感染篩查血樣采集〔甲、乙、丙型肝炎、HIV、梅毒〕根據(jù)患者具體情況可查：1.血脂、BNP、UCG；2.尿、便常規(guī)+OB、酮體；3.血氣分析；4．X-ray〔胸片〕；5.心功能及心肌缺血評估。選擇用藥：

介入治療時間:AMI起病12小時內(nèi)實施急診PCI治療；時間超過12小時，如患者仍有缺血性疼痛證據(jù)，或血流動力學(xué)不穩(wěn)定，或合并心源性休克者，仍應(yīng)實施急診PCI治療。出院標(biāo)準(zhǔn)：〔圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸〕*生命體征平穩(wěn)；*血液動力學(xué)穩(wěn)定；*心電穩(wěn)定；*心功能穩(wěn)定；*心肌缺血病癥得到有效控制。〔十〕出院標(biāo)準(zhǔn)〔圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸〕。

生命體征平穩(wěn)；血液動力學(xué)穩(wěn)定；心電穩(wěn)定；心功能穩(wěn)定；心肌缺血病癥得到有效控制。有無變異及原因分析：

急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑表單及醫(yī)囑

適用對象：第一診斷為急性ST段抬高心肌梗死〔STEMI〕〔ICD10：I21.0-I21.3〕患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：發(fā)病時間：年月日時分到達(dá)急診科時間：年月日時分溶栓開始時間：年月日時分PCI開始時間：年月日時分住院日期：年月日出院日期：年月日，標(biāo)準(zhǔn)住院日10-14天實際住院日：天到達(dá)急診科〔0—10分鐘〕主要診療工作詢問病史與體格檢查建立靜脈通道心電和血壓監(jiān)測描記并評價“18導(dǎo)聯(lián)〞心電圖開始急救和常規(guī)治療到達(dá)急診科〔11—30分鐘〕重點醫(yī)囑急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)特級護(hù)理、臥床、禁食鎮(zhèn)靜止痛靜脈滴注硝酸甘油盡快準(zhǔn)備和開始急診“溶栓〞治療從速準(zhǔn)備和開始急診PCI治療實驗室檢查〔溶栓或急診PCI前必查工程〕建立靜脈通道血清心肌酶學(xué)和損傷標(biāo)志物測定〔不必等結(jié)果〕到達(dá)急診科主要診療工作〔31—90分鐘〕做好患者“急診室導(dǎo)管室CCU〞平安轉(zhuǎn)運準(zhǔn)備密切觀察并記錄溶栓過程中的病情變化和救治情況盡早運送患者到導(dǎo)管室，實施“直接PCI〞治療密切觀察并記錄“直接PCI〞治療中的病情變化和救治過程溶栓或介入治療后患者平安運送至CCU繼續(xù)治療重癥監(jiān)護(hù)和救治假設(shè)無血運重建治療條件，盡快將患者轉(zhuǎn)運至有血運重建條件的醫(yī)院住院第1天〔進(jìn)入CCU24h內(nèi)〕監(jiān)護(hù)、急救和常規(guī)藥物治療密切觀察、防治心肌梗死并發(fā)癥密切觀察和防治溶栓和介入并發(fā)癥完成病歷書寫和病程記錄上級醫(yī)師查房：診斷、鑒別診斷、危險性分層分析、確定診療方案預(yù)防感染〔必要時〕實驗室檢查梗死范圍和心功能評價危險性評估長期醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：病危通知心電圖感染性疾病篩查床旁胸部X光片床旁超聲心動圖心肌壞死標(biāo)志物的復(fù)查住院第2天〔進(jìn)入CCU24-48h〕臨時醫(yī)囑：心電圖心肌損傷標(biāo)志物住院第3天〔進(jìn)入CCU48-72h〕臨時醫(yī)囑：心電圖心肌損傷標(biāo)志物住院第4-6天住院第7-9天

〔普通病房第1-3天〕〔普通病房第4-6天〕長期醫(yī)囑：急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)Ⅱ級護(hù)理床旁活動低鹽低脂普食β阻滯劑〔無禁忌證者常規(guī)使用〕ACEI〔不能耐受者可選用ARB治療〕口服硝酸酯類藥物阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用低分子肝素調(diào)脂治療：他汀類藥物臨時醫(yī)囑：心電圖心肌損傷標(biāo)志物長期醫(yī)囑：急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)Ⅱ級護(hù)理室內(nèi)或室外活動低鹽低脂普食β阻滯劑〔無禁忌證者常規(guī)使用〕ACEI〔不能耐受者可選用ARB治療〕口服硝酸酯類藥物阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)用低分子肝素調(diào)脂治療：他汀類藥物臨時醫(yī)囑：血、尿、便常規(guī)，凝血功能，生化檢查心電圖、心臟超聲、胸部X光片住院第10-14天〔出院日〕