bg徐廣明 社交焦慮障礙診治sxt2011ss020480教材課程

《中國焦慮障礙防治指南》

社交焦慮障礙SXT-2011-SS-02-04802概述臨床診斷和評估治療康復(fù)和預(yù)防社交焦慮障礙共病與特殊人群社交焦慮障礙的概述又稱社交恐懼癥（socialphobia）是焦慮障礙的一個重要亞型其主要癥狀是患者害怕受到注視患者社會功能受到嚴(yán)重影響醫(yī)學(xué)界對這一問題還缺乏足夠的認(rèn)識4患病率社交焦慮障礙的概述－流行病學(xué)自發(fā)緩解的可能性很小，只有1/4的患者隨年齡的增長而緩解對患者成長發(fā)育可能帶來較大影響起病年齡(13-24歲)平均20歲左右平均病程20年患病率是8%左右，屬于公共衛(wèi)生問題發(fā)病率性別無差異社交焦慮障礙的概述－亞型廣泛性社交焦慮非廣泛性社交焦慮單純的社交場合操作性焦慮

廣泛性社交焦慮同時存在多種情景社交焦慮障礙的概述－后果加重共病的軀體疾病生活質(zhì)量下降社會功能受到影響成為多種軀體疾病發(fā)生的危險因素2/3的病人是獨(dú)身、離婚或喪偶70％的病人生活在低社會經(jīng)濟(jì)狀態(tài)1/2的病人未能高中畢業(yè)1/5的病人接受救濟(jì)左邊4種現(xiàn)象更為嚴(yán)重該障礙持續(xù)存在很少自然緩解就診率低社交焦慮障礙的概述－現(xiàn)實(shí)后果焦躁不安對外界環(huán)境冷漠過量吸煙精神萎靡不振酗酒一天到晚呆在家社交焦慮障礙的臨床診斷和評估臨床表現(xiàn)及疾病特點(diǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類臨床評估常用評定量表5124鑒別診斷3社交焦慮障礙－主要癥狀核心癥狀害怕受到注視>>>害怕見陌生人

>>>

害怕見上司

>>>

害怕上公共衛(wèi)生間

>>>

害怕在大眾面前講話

>>>

害怕在別人注視下進(jìn)餐

>>>

嚴(yán)重者甚至不敢出門社交焦慮障礙－診斷中國診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3）美國診斷標(biāo)準(zhǔn)（DSM-IV）國際診斷標(biāo)準(zhǔn)（ICD-10）診斷標(biāo)準(zhǔn)：CCMD-3的診斷要點(diǎn)發(fā)作時有焦慮和自主神經(jīng)癥狀有反復(fù)或持續(xù)的回避行為知道恐懼過分、不合理或不必要，但無法控制對恐懼情景和實(shí)物的回避必須是或曾經(jīng)是突出癥狀對某些客體或處境有強(qiáng)烈恐懼，恐懼的程度與實(shí)際危險不相稱要點(diǎn)11342DSM-IV的診斷要點(diǎn)E：這種對所恐怖的情景的設(shè)法避免、焦慮的期待、或痛苦煩惱，顯著地干擾了個人的正常日常生活、職業(yè)（或?qū)W業(yè)）、或補(bǔ)交活動或關(guān)系，或者對于具有這種恐怖，感到顯著的痛苦煩惱F：如患者年齡小于18歲，應(yīng)至少6月病期A：在不熟悉的人面前或被他人仔細(xì)端詳時，害怕自己可能會作出使人難堪的行為B：因幾乎不可避免地在所害怕的場合會產(chǎn)生焦慮，因而可能采取限止這個場合或?yàn)榇藞龊纤T發(fā)的形式要點(diǎn)11342C：患者認(rèn)識到這種害怕是過分的或不合理的（兒童例外）D：患者一般都設(shè)法避免這種場合，否則便以極度的焦慮或痛苦煩惱而忍耐著G：這種害怕或逃避都不是由于某種物質(zhì)或一般軀體情況所致之直接生埋性效應(yīng)，也不可能歸于其他精神障礙H：如存在某種一般軀體情況或其他精神障礙，那么A的害怕也與之無關(guān)ICD-10的診斷要點(diǎn)焦慮必須局限于或主要發(fā)生在特定的社交情境對恐怖情境的回避必須是突出特征。。。。。心理、行為或植物神經(jīng)癥狀必須是焦慮的原發(fā)發(fā)現(xiàn)，而不是繼發(fā)于妄想或強(qiáng)迫癥狀等其他癥狀要點(diǎn)11342社交焦慮障礙－鑒別診斷與正常焦慮的鑒別與抑郁障礙的鑒別與其它類型焦慮障礙的鑒別與癲癇復(fù)雜部分發(fā)作的鑒別與焦慮型人格及焦慮型人格障礙的鑒別社交焦慮障礙－臨床評估SAD的病史常常有以下特點(diǎn)：部分患者在童年有過分害羞、回避社交傾向常成年早期起病，開始表現(xiàn)為對特殊的人或環(huán)境感到不自在，上述焦慮的對象可固化或逐漸泛化，但焦慮的程度逐漸加重，部分患者可達(dá)到驚恐的程度部分患者可能伴有抑郁、場所恐懼、物質(zhì)依賴等病程常遷延患者一般情況

情感活動

意志行為

認(rèn)知功能

自知力16精神檢查病史體檢實(shí)驗(yàn)室檢查

一般檢查

神經(jīng)系統(tǒng)檢查

血液

肝腎功能甲狀腺功能

心、腦電圖社交焦慮障礙的評估量表Liebowitz社交焦慮量表(LiebowitzsSocialAnxietyScale，LSAS)>>>用4級評分法對11項(xiàng)社交情景（如與權(quán)威人士交談）及13項(xiàng)操作情景（如在有人注視下工作）下的恐懼和回避進(jìn)行評估兒童社交焦慮量表(SocialAnxietyScaleforChildren，SASC)>>>由兩個因子組成：害怕否定評價、社交回避及苦惱Liebowitz社交焦慮量表(LSAS)分界值：總分≥38評分標(biāo)準(zhǔn)害怕/焦慮0=無1=輕度2=中度3=嚴(yán)重回避0=從未（0%）1=偶爾（1-33%）2=經(jīng)常（34-66%）3=總是（67-100%）評分標(biāo)準(zhǔn)害怕/焦慮0=無1=輕度2=中度3=嚴(yán)重回避0=從未（0%）1=偶爾（1-33%）2=經(jīng)常（34-66%）3=總是（67-100%）1.公眾場合打電話13.在公共衛(wèi)生間小便2.參加小組活動14.進(jìn)入已有人就座的房間3.公眾場合吃東西15.成為關(guān)注的中心4.公眾場合與人共飲16.在會議上發(fā)言5.與重要人物談話17.參加測試6.在聽眾前表演、演示或演講18.對不太熟悉的人表達(dá)不同的觀點(diǎn)和看法7.參加聚會19.與不太熟悉的人目光對視8.在有人注視下工作20.在小組中匯報(bào)9.被人注視下寫作21.試著搭識某人10.與不太熟悉的人打電話22.去商店退貨11.與不太熟悉的人交談23.組織聚會12.與陌生人會面24.拒絕推銷員的強(qiáng)制推銷25.對病人來說，最重要的境遇：

A______________

B______________

C______________兒童社交焦慮量表(SASC)分界值：總分≥8請指出每句話對你的適用程度。（1.從不是這樣

2.有時候這樣

3.一直這樣）1.我害怕在別的孩子面前做沒做過的事情1232.我擔(dān)心被人取笑1233.我周圍都是我不認(rèn)識的小朋友時，我覺得害羞1234.我和小伙伴一起時很少說話1235.我擔(dān)心其它孩子會怎樣看待我1236.我覺得小朋友們?nèi)⌒ξ?237.我和陌生的小朋友說話時感到緊張1238.我擔(dān)心其他孩子會怎樣說我1239.我只同我很熟悉的小朋友說話12310.我擔(dān)心別的小朋友會不喜歡我123社交焦慮障礙的治療治療目標(biāo)治療原則5124心理治療3治療策略藥物治療社交焦慮障礙的治療

治療目標(biāo)減輕社交性警覺性增高和焦慮的癥狀改善患者對自身社交行為的錯誤認(rèn)知減輕期待性焦慮減少恐怖性回避行為改善和提高患者的社會功能，提高患者的生活質(zhì)量維持癥狀的長期緩解和穩(wěn)定，減少殘留癥狀和復(fù)發(fā)社交焦慮障礙的治療

治療原則早期明確診斷確定患者有無其它精神疾病的共病采取藥物治療聯(lián)合心理治療的原則采取全病程治療原則社交焦慮障礙的治療

治療策略早期診斷和及早治療選擇適宜的治療方案規(guī)范的治療計(jì)劃與療程社交焦慮障礙治療的規(guī)范化程序

符合社交焦慮障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)

給予支持性治療；

告訴患者治療選擇；

結(jié)合患者的意愿，選擇藥物或心理治療

藥物治療：

根據(jù)患者年齡、既往治療史、患者的意愿、自殺風(fēng)險、治療成本選擇藥物

?

一線選擇帕羅西汀、丁螺環(huán)酮(SFDA批準(zhǔn)適應(yīng)證)

?

二線選擇舍曲林、艾司西酞普蘭、文拉法辛緩釋膠囊

(FDA或歐洲國家批準(zhǔn)的適應(yīng)證)

?

其他藥物:米帕明或氯咪帕明,曲唑酮,普萘洛爾等

必要時,治療早期合并苯二氮卓類藥：阿普唑倫、勞拉西泮、氯硝西泮、地西泮等（一般只使用2－4周）

有效

有效

無效

無效

有效

?

判斷藥物依從性

?

重新討論診斷

?

有無共病其他軀體疾病和精神疾病，重新討論治療方案

心理治療：

?

個別心理治療（認(rèn)知行為治療、家庭治療、咨客中心治療、系統(tǒng)脫敏治療）

?

團(tuán)體心理治療（團(tuán)體認(rèn)知行為治療、團(tuán)體咨客中心治療）

無效

繼續(xù)治療

定期評價療效

急性期治療12周,達(dá)到臨床治愈：癥狀消失、功能恢復(fù)、無明顯副作用

繼續(xù)鞏固治療至少9個月，逐漸減量至停藥：如兩次緩慢減量后仍不能停藥，長期給予維持劑量（至少一年）。

?

換用其他SNRIs、SSRIs、TCAs*

?

聯(lián)合心理治療和藥物治療

25規(guī)范化程序治療適應(yīng)證循證依據(jù)一旦患者確診后，選擇適當(dāng)?shù)闹委熕幬铮霸玳_始藥物治療或心理治療藥物治療前，向患者及其家屬介紹藥物相關(guān)信息，提高治療依從性全病程治療如果一線治療效果差，選擇二線治療或其他治療藥物治療過程中，密切監(jiān)測藥物治療合并心理治療療效優(yōu)于單一治療社交焦慮障礙的藥物治療藥物治療原則-1

沒有急性期和緩解期之分用藥前對患者進(jìn)行全面合理的評估藥物種類選擇及劑量確定的個體化原則小劑量起始社交焦慮障礙的藥物治療藥物治療原則-2

患者積極配合家屬較長時間的治療原則（6個月以上）停藥時亦應(yīng)逐漸遞減劑量關(guān)注共病的治療28我國SFDA批準(zhǔn)的治療社交焦慮障礙的藥物有帕羅西汀、丁螺環(huán)酮、曲唑酮和多塞平美國FDA批準(zhǔn)的治療社交焦慮障礙的藥物有帕羅西汀、舍曲林、文拉法辛緩釋膠囊和阿普唑侖批準(zhǔn)有治療社交焦慮障礙適應(yīng)癥

的藥物抗焦慮藥物

苯二氮卓類藥物（BDZs）雜環(huán)類藥物選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs)5-羥色胺和NE再攝取抑制劑（SNRIs）其他類型藥物社交焦慮障礙的藥物治療

不斷積累的證據(jù)表明：SSRIs治療SAD將成為藥物治療該病的金標(biāo)準(zhǔn)主要優(yōu)勢：耐受性良好、對共病抑郁和其他焦慮障礙療效較好已經(jīng)有試驗(yàn)研究氟伏沙明、舍曲林、氟西汀的療效及安全性，但是在良好對照試驗(yàn)中帕羅西汀是SSRIs中唯一研究最為廣泛的藥物

國際抑郁焦慮共識合作組推薦SSRIs作為治療社交焦慮癥的一線藥物Drugs2002;62(4)一線藥物:SSRIs帕羅西汀是最早被FDA批準(zhǔn)用于社交焦慮障礙治療的藥物在一系列良好對照、急性、長期維持以及預(yù)防復(fù)發(fā)的研究證實(shí)下，帕羅西汀也是SSRIs中唯一被充分研究和報(bào)道治療社交焦慮障礙的藥物。SSRIs-帕羅西汀循證-多項(xiàng)隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)作者研究人群研究時間藥物及劑量病例數(shù)主要研究結(jié)果BookSW2008SAD共病酒精濫用患者16周PAR20-60mg/d20帕羅西汀治療SAD共病酒精濫用療效和安全性均佳，且酒精濫用不影響帕羅西汀治療SAD的療效。PLA22SteinDJ2002SAD患者36周PAR20-50mg/d162帕羅西汀維持治療SAD有效，可降低復(fù)發(fā)風(fēng)險，且耐受性良好。PLA161Liebowitz2002SAD患者12周PAR20mg/d97帕羅西汀20mg/d即可有效治療廣泛性社交焦慮障礙，可改善患者社交焦慮、社會交往回避的癥狀，并可改善患者的社會功能。PAR40mg/d95PAR60mg/d97PLA95陸崢等2002SAD患者8周PAR10-50mg/d96開放性研究顯示帕羅西汀治療SAD有效、安全，顯效率為85%Baldwin1999初次診斷或未經(jīng)治療SAD患者12周PAR20-50mg/d139帕羅西汀有效治療SAD，改善患者核心癥狀和社會功能，耐受性良好。PLA151Allgulander1999SAD患者12周PAR20-50mg/d44帕羅西汀能有效緩解SAD癥狀，改善相關(guān)回避行為，其療效獨(dú)立于抗抑郁作用。PLA48Stein1998SAD患者12周PAR20-50mg/d91帕羅西汀有效治療SAD，改善患者核心癥狀和功能殘疾。PLA92帕羅西汀治療SAD的RCT研究

SteinM,etal.JAMA1998;280:708-713有效率CGI評分=1或2*P<0.05ITT/LOCF12周有效率（%）安慰劑（N=92）帕羅西?。∟=91）20-50mg/day平均劑量=36.6mg/天23.9%帕羅西汀有效治療社交焦慮障礙55%* P<.001;**P=.03;?

P=.17

SteinM,etal.JAMA1998;280:708-713帕羅西汀(N=90)安慰劑(N=92)帕羅西汀有效改善社交焦慮障礙患者

核心癥狀和殘疾Liebowitz,etal.

JClinPsychiatry.2002;63(1):66-74治療終點(diǎn)3組劑量帕羅西汀在LSAS總分變化較安慰劑有顯著改善，其中20mg/d劑量組前后分?jǐn)?shù)變化最為顯著帕羅西汀治療SAD固定劑量研究Liebowitz,etal.

JClinPsychiatry.2002;63(1):66-74.治療終點(diǎn)CGI評分改善的患者比例，3組帕羅西汀劑量組明顯大于安慰劑組帕羅西汀治療SAD固定劑量研究賽樂特平均劑量(24.9±7.7)mg/天

療程共8周從治療后第一周起,各次評定的HAMA總分及因子分已顯著低于基線值(p<0.01),明顯改善焦慮癥狀。陸崢，張明園，蔡均等.帕羅西汀治療社交焦慮癥的多中心開放性臨床驗(yàn)證.中華精神科雜志.2002;35(2):115-118.賽樂特治療社交焦慮障礙的多中心開放性研究帕羅西汀顯著改善社交焦慮障礙患者的

焦慮癥狀帕羅西汀有效治療社交焦慮障礙

長期治療減少復(fù)發(fā)SteinDJ,ArchGenPsychiatry.2002Dec;59(12):1111-8.在研究終點(diǎn)時，帕羅西汀組CGI-I評分達(dá)到“明顯改善”或“極其顯著改善”的患者的比例(78.1%)明顯高于安慰劑組(50.6%)，P<0.001

帕羅西汀組復(fù)發(fā)的患者顯著少于安慰劑組(14%vs39%;P<.001)；在復(fù)發(fā)的時間方面也顯著優(yōu)于安慰劑組(P<.001)社交焦慮障礙心理治療方法

Fedoroff的薈萃分析提示，有效的治療：

>>>暴露療法（EXP）

>>>認(rèn)知治療（CT）

>>>暴露+認(rèn)知治療（認(rèn)知-行為治療，CBGT）

>>>社交技巧訓(xùn)練治療（SST）

>>>松弛治療社交焦慮障礙心理治療認(rèn)知-行為治療集體治療個別治療總原則社交恐怖的認(rèn)知行為的解釋和分析定式練習(xí)，訓(xùn)練病人學(xué)會應(yīng)用認(rèn)知重建技術(shù)在小組集體活動期間，讓病人暴露于模擬的害怕性場合中在模擬暴露的同時，讓病人學(xué)會放松和認(rèn)知應(yīng)對策略在治療間歇期，布置病人家庭行為作業(yè)，即實(shí)體暴露練習(xí)些日常境遇進(jìn)行家庭行為作業(yè)練習(xí)前后，由病人自己掌握應(yīng)用常規(guī)認(rèn)知重建技術(shù)>>優(yōu)于>>社交焦慮障礙的共病治療123

對于同時存在抑郁障礙的治療

對于同時存在物質(zhì)濫用的治療

對于同時存在軀體疾病的治療社交焦慮障礙的共病治療共病抑郁癥的風(fēng)險極高綜合治療選擇對焦慮和抑郁癥狀均有效的藥物有效劑量高于單純抑郁癥治療劑量

首先評估SAD與軀體疾病的關(guān)系小劑量起始，選擇對軀體各系統(tǒng)影響小的藥物選擇藥物相互作用小的藥物呼吸系統(tǒng)疾病避免BDZs，腦部疾病注意劑量劑量及滴定

共病物質(zhì)濫用的風(fēng)險極高選擇有效的藥物

治療藥物合并脫毒治療小劑量起始盡可能避免使用BDZs

綜合治療共病抑郁癥共病物質(zhì)濫用共病軀體疾病帕羅西汀有效治療

合并酒精依賴的社交焦慮障礙BookSW,ThomasSE,Rand