醫(yī)療護(hù)理醫(yī)學(xué)培訓(xùn) 擴(kuò)心病指南解讀課件

中國擴(kuò)張型心肌病診斷和治療指南2018云南省第一人民醫(yī)院心內(nèi)科

云南省心律失常診治研究中心國家衛(wèi)計(jì)委心律失常介入培訓(xùn)基地

近年來，社會(huì)公眾對(duì)于高血壓、冠心病等心血管病的防治工作已開始重視，但對(duì)于心肌病及其可造成的健康危害卻知之甚少，應(yīng)該像重視高血壓一樣重視擴(kuò)心病防治2018年4月21日，我國首部《中國擴(kuò)張型心肌病診斷和治療指南》在第九屆國際心血管病靶向治療論壇暨第八屆中部心臟病學(xué)會(huì)議上正式發(fā)布協(xié)作組在2007年心肌病診斷與治療建議基礎(chǔ)上，引用國內(nèi)外臨床研究資料，借鑒國外指南和科學(xué)聲明的優(yōu)點(diǎn)，進(jìn)行指南制定廖玉華教授華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院心血管病研究所所長、協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科主任中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)等.臨床心血管病雜志.2018,34(5)：421-434.

我國首部擴(kuò)心病指南《中國擴(kuò)張型心肌病診斷和治療指南》發(fā)布中國擴(kuò)張型心肌病診療指南的總體原則協(xié)作組在2007年《心肌病診斷與治療建議》中DCM部分的基礎(chǔ)上，引用國內(nèi)外臨床研究資料，借鑒國外指南和科學(xué)聲明的優(yōu)點(diǎn)進(jìn)行本指南的制定指南提出的推薦意見是在系統(tǒng)評(píng)估基礎(chǔ)上由協(xié)作組專家討論形成，當(dāng)意見出現(xiàn)分歧時(shí)，在充分考慮不同意見的基礎(chǔ)上接受多數(shù)專家的共識(shí)本指南的推薦類別和級(jí)別定義借鑒歐美心衰指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)等.臨床心血管病雜志.2018,34(5)：421-434.

DCM,擴(kuò)張型心肌病指南要點(diǎn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)等.臨床心血管病雜志.2018,34(5)：421-434.

1、擴(kuò)張型心肌病的定義與病因分類2、擴(kuò)張型心肌病的生物標(biāo)記物3、擴(kuò)張型心肌病的影像學(xué)檢查4、擴(kuò)張型心肌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)5、擴(kuò)張型心肌病的治療原則6、擴(kuò)張型心肌病的藥物與非藥物治療7、擴(kuò)張型心肌病特殊類型的診治要點(diǎn)8、擴(kuò)張型心肌病的心臟康復(fù)治療擴(kuò)張型心肌病的定義和病因分類中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)等.臨床心血管病雜志.2018,34(5)：421-434.

1定義DCM是一種異質(zhì)性心肌病，以心室擴(kuò)大和心肌收縮功能降低為特征，發(fā)病時(shí)除外高血壓、心臟瓣膜病、先天性心臟病或缺血性心臟病等臨床表現(xiàn)：心臟逐漸擴(kuò)大、心室收縮功能降低、心衰、室性和室上性心律失常、傳導(dǎo)系統(tǒng)異常、血栓栓塞和猝死2病因分類原發(fā)性家族性DCM：約60%FDCM患者顯示與DCM相關(guān)的60個(gè)基因之一的遺傳學(xué)改變，其主要方式為常染色體遺傳獲得性DCM：指遺傳易感與環(huán)境因素共同作用引起的DCM特發(fā)性DCM：原因不明，需要排除全身性疾病，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道約占DCM的50%，基于國內(nèi)基層醫(yī)院診斷條件限制，建議保留此診斷類型繼發(fā)性繼發(fā)性DCM：指全身性系統(tǒng)性疾病累及心肌，心肌病變僅是系統(tǒng)性疾病的一部分DCM,擴(kuò)張型心肌病;FDCM,家族性擴(kuò)張型心肌病要點(diǎn)1基因定位蛋白頻率,%TTNSarcomereTitin25–30LMNANucleusLaminA/C10–15MYH7Sarcomereβ-Myosinheavychain5–10MYH6Sarcomereα-Myosinheavychain5–10TNNT2SarcomereCardiactroponinT5–10ACTC1SarcomereCardiacactin5–10BAG3Co-chaperonesAthanogene31–5DSPDesmosomeDesmoplakin1–5MYBPC3SarcomereMyosin-bindingproteinC1–5RBM20RegulatorofmRNAsplicingRNA-bindingprotein201–5SCN5AIonchannelSodiumchannel1–5TPM1Sarcomereα-Tropomyosin1–5擴(kuò)張型心肌病主要相關(guān)基因頻率擴(kuò)張型心肌病的生物標(biāo)記物-遺傳標(biāo)志物未列入頻率<1%的基因中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)等.臨床心血管病雜志.2018,34(5)：421-434.

二代測(cè)序技術(shù)(NGS)是近年出現(xiàn)的一項(xiàng)革命性測(cè)序技術(shù)，價(jià)效比適中，且徹底擺脫了傳統(tǒng)測(cè)序通量低的缺點(diǎn)。一些平臺(tái)已經(jīng)建立商業(yè)化心臟NGS檢測(cè)設(shè)備，作為公共平臺(tái)用于檢測(cè)FDCM的基因。DCM仍然歸類于與許多基因相關(guān)的病理學(xué)和存在不同遺傳方式的復(fù)合疾病，F(xiàn)DCM的主要遺傳標(biāo)記物見下表DCM,擴(kuò)張型心肌病;FDCM,家族性擴(kuò)張型心肌病要點(diǎn)2抗心肌自身抗體(AHA)是機(jī)體產(chǎn)生針對(duì)自身心肌蛋白分子的抗體總稱，主要有抗ANT抗體、抗β1AR抗體、抗M2R抗體、抗MHC抗體和抗L-CaC抗體五種AHA陽性是反映DCM患者體內(nèi)有自身免疫損傷的標(biāo)記物，這些抗體具有致病作用，AHA陽性常見于病毒性心肌炎及其演變的DCM患者擴(kuò)張型心肌病的生物標(biāo)記物-免疫標(biāo)志物中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)等.臨床心血管病雜志.2018,34(5)：421-434.

ANT,線粒體腺嘌呤核苷異位酶;β1AR,腎上腺素能β1受體;M2R,膽堿能M2受體;

MHC,肌球蛋白重鏈;L-CaC,L型鈣通道;DCM,擴(kuò)張型心肌病擴(kuò)張型心肌病的影像學(xué)檢查中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)等.臨床心血管病雜志.2018,34(5)：421-434.

超聲心動(dòng)圖是診斷和評(píng)估DCM的重要檢查方法(I類推薦)主要表現(xiàn)(4)其他：附壁血栓多發(fā)生在左室心尖部(1)心臟擴(kuò)大：早期左心室擴(kuò)大，后期各心腔均有擴(kuò)大、常合并有二尖瓣和三尖瓣反流、肺動(dòng)脈高壓(2)左室壁運(yùn)動(dòng)減弱：絕大多數(shù)左室壁運(yùn)動(dòng)彌漫性減弱、室壁相對(duì)變薄，可合并右室壁運(yùn)動(dòng)減弱(3)左室收縮功能下降：左室射血分?jǐn)?shù)<45%，左室短軸縮短率<25%；合并有右室收縮功能下降時(shí)，三尖瓣環(huán)位移距離<1.7cm、右室面積變化分?jǐn)?shù)<35%DCM,擴(kuò)張型心肌病要點(diǎn)3心臟磁共振(CMR)CMR平掃與延遲增強(qiáng)(LGE)技術(shù)不僅可以準(zhǔn)確檢測(cè)DCM心肌功能，而且能清晰識(shí)別心肌組織學(xué)特征(包括心臟結(jié)構(gòu)、心肌纖維化瘢痕、心肌活性等)，是診斷和鑒別心肌疾病的重要檢測(cè)手段，LGE+TI定性+定量技術(shù)在識(shí)別心肌間質(zhì)散在纖維化和心肌纖維化定量方面更有優(yōu)勢(shì)，對(duì)DCM風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估和預(yù)后的判斷具有重要價(jià)值。(I類推薦)擴(kuò)張型心肌病的影像學(xué)檢查中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)等.臨床心血管病雜志.2018,34(5)：421-434.

DCM,擴(kuò)張型心肌病擴(kuò)張型心肌病的影像學(xué)檢查中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)等.臨床心血管病雜志.2018,34(5)：421-434.

胸部X線檢查：心胸比大于0.5，肺淤血(I類推薦)心電檢查：心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖是常用檢查方法(I類推薦)冠狀動(dòng)脈造影檢查：冠狀動(dòng)脈造影/CT血管成像(CTA)檢查主要用于排除缺血性心肌病(I類推薦)心臟放射性核素掃描(ECT)檢查心內(nèi)膜心肌活檢擴(kuò)張型心肌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)等.臨床心血管病雜志.2018,34(5)：421-434.

DCM的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為具有心室擴(kuò)大和心肌收縮功能降低的客觀證據(jù)：LVEDd>5.0cm(女性)和LVEDd>5.5cm(男性)(或大于年齡和體表面積預(yù)測(cè)值的117%，即預(yù)測(cè)值的2倍SD+5%)LVEF<45%(Simpsons法)，LVFS<25%發(fā)病時(shí)除外高血壓、心臟瓣膜病、先天性心臟病或缺血性心臟病DCM,擴(kuò)張型心肌病;LVEDd,左心室舒張末內(nèi)徑;SD,標(biāo)準(zhǔn)差;LVEF,左心室射血分?jǐn)?shù);LVFS,左室短軸縮短率要點(diǎn)4擴(kuò)張型心肌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)等.臨床心血管病雜志.2018,34(5)：421-434.

DCM的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為具有心室擴(kuò)大和心肌收縮功能降低的客觀證據(jù)：LVEDd>5.0cm(女性)和LVEDd>5.5cm(男性)(或大于年齡和體表面積預(yù)測(cè)值的117%，即預(yù)測(cè)值的2倍SD+5%)LVEF<45%(Simpsons法)，LVFS<25%發(fā)病時(shí)除外高血壓、心臟瓣膜病、先天性心臟病或缺血性心臟病DCM,擴(kuò)張型心肌病;LVEDd,左心室舒張末內(nèi)徑;SD,標(biāo)準(zhǔn)差;LVEF,左心室射血分?jǐn)?shù);LVFS,左室短軸縮短率要點(diǎn)4擴(kuò)張型心肌病的病因診斷-家族性DCM中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)等.臨床心血管病雜志.2018,34(5)：421-434.

家族性DCM：符合DCM臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，具備以下家族史之一者即可診斷：

在一個(gè)家系中(包括先證者)在內(nèi)有≥2例DCM患者

1在DCM患者的一級(jí)親屬中有尸檢證實(shí)為DCM，或有不明原因的50歲以下猝死者2推薦開展DCM遺傳標(biāo)記物檢測(cè)，為DCM基因診斷提供證據(jù)(I類推薦)；FDCM患者中AHA的陽性檢出率為60%，推薦常規(guī)檢測(cè)AHA(I類推薦)DCM,擴(kuò)張型心肌病;FDCM,家族性擴(kuò)張型心肌病;AHA,陽性抗組蛋白抗體擴(kuò)張型心肌病的病因診斷-獲得性DCM中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)等.臨床心血管病雜志.2018,34(5)：421-434.

獲得性DCM：中國人常見獲得性DCM的類型：

免疫性DCM：符合DCM臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，血清免疫標(biāo)志物AHA檢測(cè)為陽性，或具有以下3項(xiàng)中的一項(xiàng)證據(jù)：①

存在經(jīng)心肌活檢證實(shí)有炎癥浸潤的VMC病史；②

存在心肌炎自然演變?yōu)樾募〔〉牟∈?；?/p>

腸病毒RNA的持續(xù)表達(dá)，推薦常規(guī)檢測(cè)AHA(I類推薦)酒精性心肌?。悍螪CM臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，長期過量飲酒(WHO標(biāo)準(zhǔn)：女性>40g/d，男性>80g/d，飲酒5年以上)，既往無其他心臟病病史，早期發(fā)現(xiàn)戒酒6個(gè)月后DCM臨床狀態(tài)得到緩解圍生期心肌病：符合DCM臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，多發(fā)生于妊娠期最后1個(gè)月或產(chǎn)后5個(gè)月內(nèi)，AHA在46-60%的PPCM患者中檢測(cè)為陽性，推薦常規(guī)檢測(cè)嗜心肌病毒和AHA(I類推薦)心動(dòng)過速性DCM：符合DCM臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有發(fā)作時(shí)間≥每天總時(shí)間的12%-15%的持續(xù)性心動(dòng)過速，心室率多>160次/minDCM,擴(kuò)張型心肌病;VMC,病毒性心肌炎;RNA,核糖核酸;WHO,世界衛(wèi)生組織;AHA,陽性抗組蛋白抗體;PPCM,圍生期心肌病擴(kuò)張型心肌病的病因診斷—特發(fā)性及繼發(fā)性DCM中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)等.臨床心血管病雜志.2018,34(5)：421-434.

特發(fā)性DCM：符合DCM臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，病因不明AHA在41%～85%特發(fā)性DCM患者中檢測(cè)為陽性，推薦檢測(cè)AHA(I類推薦)繼發(fā)性DCM：中國人常見以下類型：

自身免疫性心肌?。悍螪CM臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有系統(tǒng)性紅斑狼瘡、膠原血管病、白塞氏病等證據(jù)1代謝內(nèi)分泌性和營養(yǎng)性疾病繼發(fā)的心肌?。悍螪CM臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀腺疾病、肉毒堿代謝紊亂、微量元素缺乏致心肌病等證據(jù)2

其他器官疾病并發(fā)心肌?。耗蚨景Y性心肌病、貧血性心肌病、淋巴瘤浸潤性心肌病等，符合DCM臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)3AHA,陽性抗組蛋白抗體;DCM,擴(kuò)張型心肌病DCM早期篩查：對(duì)于家族性DCM患者家族成員篩查和急性病毒性心肌炎心衰患者進(jìn)行追蹤隨訪(IIa類推薦)

⑴

出現(xiàn)不明原因的心臟結(jié)構(gòu)/功能變化：具有以下之一者

①

左心擴(kuò)大但是LVEF正常

②45%<LVEF≤50%

③

心電傳導(dǎo)異常

⑵

檢測(cè)出與心肌病變有關(guān)的基因變異

⑶

抗心肌抗體檢測(cè)為陽性

⑷

磁共振對(duì)比及延遲強(qiáng)化檢查顯示心肌纖維化DCM早期診斷線索與篩查中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)等.臨床心血管病雜志.2018,34(5)：421-434.

DCM,擴(kuò)張型心肌病;LVEF,左心室射血分?jǐn)?shù)DCM的治療原則中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)等.臨床心血管病雜志.2018,34(5)：421-434.

DCM的防治宗旨阻止基礎(chǔ)病因介導(dǎo)心肌損害，有效控制心衰和心律失常，預(yù)防猝死和栓塞，提高患者的生活質(zhì)量及生存率DCM,擴(kuò)張型心肌病要點(diǎn)5DCM的治療原則中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)等.臨床心血管病雜志.2018,34(5)：421-434.

DCM的防治宗旨阻止基礎(chǔ)病因介導(dǎo)心肌損害，有效控制心衰和心律失常，預(yù)防猝死和栓塞，提高患者的生活質(zhì)量及生存率DCM,擴(kuò)張型心肌病要點(diǎn)5DCM分為3期中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)等.臨床心血管病雜志.2018,34(5)：421-434.

早期中期晚期NYHA心功能I級(jí)NYHA心功能II-III級(jí)NYHA心功能IV級(jí)DCM,擴(kuò)張型心肌病;NYHA,紐約心臟病協(xié)會(huì)要點(diǎn)6HFrEF癥狀&進(jìn)展利鈉肽系統(tǒng)(NPS)NPRsNPs4.Kemp&Conte.CardiovascularPathology2012;365–3715.Schrier&Abraham.NEnglJMed1999;341:577–856..中國擴(kuò)張型心肌病診斷和治療指南.臨床心血管病雜志，2018,34(5)：421-434纖維化心肌細(xì)胞肥大增生抑制心室重構(gòu)擴(kuò)張血管利鈉/利尿血壓交感神經(jīng)系統(tǒng)活性血管加壓素醛固酮SNSRAAS收縮血管血壓交感神經(jīng)系統(tǒng)活性醛固酮AngIIAT1Rβ-阻斷劑心肌細(xì)胞肥大增生纖維化心率心肌收縮力腎上腺素去甲腎上腺素α1,β1,β2受體收縮血管RAAS活性血管加壓素RAAS抑制劑(ACEI,ARB,MRA)中性肽酶抑制劑-ARNI三大類藥針對(duì)心衰的SNS-RAAS-NPS三大系統(tǒng)拮抗劑心衰異常激活SNS-RAAS-NPS三大系統(tǒng)1.McMurrayetal.EurHeartJ2012;33:1787–8472.Figurereferences:Levinetal.NEnglJMed1998;339:321–83.Nathisuwan&Talbert.Pharmacotherapy2002;22:27–42ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑;Ang:血管緊張素;ARB:血管緊張素受體阻斷劑;AT1R:血管緊張素Ⅱ-1型受體;MRA:醛固酮拮抗劑;NP:利鈉肽;NPRs:利鈉肽受體;RAAS:腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng);SNS:交感神經(jīng)系統(tǒng);HFrEF,射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭藥物治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)等.臨床心血管病雜志.2018,34(5)：421-434.

針對(duì)DCM病因治療(如免疫性DCM的免疫學(xué)治療)針對(duì)心室重構(gòu)進(jìn)行早期藥物干預(yù)，包括β受體阻滯劑和ACEI/ARB可減少心肌損傷和延緩病變發(fā)展，顯著改善成年人心衰患者和DCM患者的預(yù)后DCM,擴(kuò)張型心肌病;ACEI,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑;ARB,血管緊張素受體拮抗劑DCM早期階段——心衰的藥物治療藥物治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)等.臨床心血管病雜志.2018,34(5)：421-434.

針對(duì)心衰病理生理機(jī)制的三大系統(tǒng)(交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、利鈉肽系統(tǒng))的異常激活，采用三大類神經(jīng)激素拮抗劑[β受體阻滯劑、ACEI/ARB/ARNI、MRA]治療被證實(shí)能夠降低心衰患者的患病率和病死率存在體液潴留的患者應(yīng)限制鹽的攝入和合理使用利尿劑(I類推薦，C級(jí)證據(jù))所有無禁忌證者都應(yīng)積極使用ACEI/ARB(I類推薦，A級(jí)證據(jù))，或ARNI沙庫巴曲纈沙坦鈉片(I類推薦，B級(jí)證據(jù))，它們均能降低心衰患者的發(fā)病率和病死率對(duì)無禁忌證、病情穩(wěn)定且LVEF<45%的患者應(yīng)積極使用β受體阻滯劑(I類推薦，A級(jí)證據(jù))中、重度心衰且無腎功能嚴(yán)重受損的患者可MRA，螺內(nèi)酯10-20mg/d(I類推薦，A級(jí)證據(jù))對(duì)經(jīng)β受體阻滯劑治療后心率>70次/分的患者，可使用伊伐布雷定2.5-7.5mg每天2次(IIa類推薦，B級(jí)證據(jù))中藥芪藶強(qiáng)心

(IIa類推薦，B級(jí)證據(jù))DCM,擴(kuò)張型心肌病;ACEI,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑;ARB,血管緊張素受體拮抗劑;ARNI,血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑;MRA,醛固酮受體拮抗劑;LVEF,左心室射血分?jǐn)?shù)DCM中期階段——心衰的藥物治療RASS,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng);MRA,醛固酮受體拮抗劑;ACEI,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑;ARB,血管緊張素受體阻滯劑新利鈉肽系統(tǒng)RASS系統(tǒng)交感神經(jīng)系統(tǒng)新金三角(作用靶點(diǎn))——2018中國首部心肌病指南舊MRAACEI(或ARB)β受體阻滯劑舊金三角(藥物)——心衰指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)等.臨床心血管病雜志.2018,34(5)：421-434.

心衰治療—新舊金三角藥物起始劑量目標(biāo)劑量ACEI卡托普利片6.25mg,3次/d50mg,3次/d依那普利片2.5mg,2次/d10mg,2次/d培哚普利片2.0mg,1次/d4-8mg,1次/d雷米普利片2.5mg,1次/d10mg,1次/d貝那普利片2.5mg,1次/d10-20mg,1次/d咪達(dá)普利片2.5mg,1次/d5-10mg,1次/d福辛普利片5.0mg,1次/d20mg,1次/d賴諾普利片5.0mg,1次/d10mg,1次/dARB坎地沙坦酯片4mg,1次/d16mg,1次/d纈沙坦膠囊40mg,1次/d160mg,1次/d氯沙坦鉀片25mg,1次/d100mg,1次/dARNI沙庫巴曲纈沙坦鈉片25mg,2次/d100-200mg,2次/dβ受體阻滯劑美托洛爾緩釋片23.75mg,1次/d190mg,1次/d比索洛爾片1.25mg,1次/d10mg,1次/d卡維地洛片6.25mg,2次/d25mg,2次/d酒石酸美托洛爾片12.5mg,2次/d100mg,2次/dMRA螺內(nèi)酯片10-20mg,1次/d中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)等.臨床心血管病雜志.2018,34(5)：421-434.

藥物治療慢性心力衰竭(HFrEF)3類神經(jīng)激素拮抗劑的常用藥物DCM,擴(kuò)張型心肌病DCM中期階段——心衰的藥物治療DCM心衰住院患者諾欣妥?起始劑量(25mgbid)，逐漸增加到治療目標(biāo)劑量(100mg-200mgbid)諾欣妥?

的獨(dú)特作用機(jī)制可能為心血管疾病患者，如高血壓和心衰，帶來獲益一項(xiàng)研制計(jì)劃：聯(lián)合NEPI與AT1R阻滯劑為一種復(fù)合物AT1受體信號(hào)級(jí)聯(lián)NPR-ANPR-BGTPGTP血管舒張

心肌纖維化/肥厚

排鈉/利尿血管收縮心肌纖維化/肥厚

水鈉潴留NPR-C失活肽受體再循環(huán)內(nèi)化沙庫巴曲(前體藥物)ANP

BNPCNPANPBNPCNPcGMPLCZ696NEP抑制劑(活性代謝物

[LBQ657])纈沙坦腦啡肽酶推測(cè)：纈沙坦攜帶沙庫巴曲定向到AT1受體分布細(xì)胞發(fā)揮各自的藥理作用諾欣妥?可增強(qiáng)NP系統(tǒng)的有益作用，同時(shí)抑制RAAS激活引發(fā)的有害作用1.Levinetal.NEnglJMed1998;339;321–8;2.Gardneretal.Hypertension2007;49:419–26;3.Molkentin.JClinInvest2003;111:1275–77;4.Nishikimietal.CardiovascRes2006;69:318–28;5.Guoetal.CellRes2001;11:165–80;6.VonLuederetal.CircHeartFail2013;6:594–605;7.Yinetal.IntJBiochemCell2003;35:780–3;8.Mehta&Griendling.AmJPhysiolCellPhysiol2007;292:C82–97;9.Langenickel&Dole.DrugDiscoveryToday:TherStrateg2012;9:e131–9藥物治療20%34%相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低值心血管死亡或心衰住院風(fēng)險(xiǎn)1全因死亡風(fēng)險(xiǎn)116%心臟猝死風(fēng)險(xiǎn)230天內(nèi)心衰再住院風(fēng)險(xiǎn)320%38%與依那普利相比，諾欣妥?降低研究結(jié)果PARADIGM-HF研究是心衰領(lǐng)域規(guī)模最大的臨床研究，共納入47個(gè)國家985個(gè)中心的8,442例患者(NYHAII–IV級(jí)，LVEF≤40%HFrEF患者)旨在探究諾欣妥?是否較ACEI有更多獲益研究介紹1：心衰住院風(fēng)險(xiǎn)121%心血管死亡120%PARADIGM-HF研究：諾欣妥?給HFrEF患者帶來獲益1.McMurrayJJ,etal.NEnglJMed.2014Sep11;371(11):993-10042.Desaietal.EurHeartJ2015;epubaheadofprint:DOI:10.1093/eurheartj/ehv1863.Desaietal.JAmCollCardiol.2016;68(3):241-8

藥物治療不良事件諾欣妥?組(n=4187)n(%)依那普利組(n=4212)n(%)P值癥狀性低血壓588(14.0)388(9.2)<0.001因低血壓終止治療36(0.9)29(0.7)0.38血清肌酐升高(≥2.5mg/dL)139(3.3)188(4.5)0.007高鉀血癥(>6.0mmol/L)181(4.3)236(5.6)0.007咳嗽474(11.3)601(14.3)<0.001相比依那普利，諾欣妥?治療組中癥狀性低血壓發(fā)生率更高，但因低血壓停藥的比例并未增加(0.9%vs.0.7%，P=0.38)與依那普利相比，諾欣妥?具有良好的安全性McMurrayetal.NEnglJMed2014;371:993–1004藥物治療KCCQ，堪薩斯城心肌病患者生活質(zhì)量量表；KCCQ-CS，KCCQ-臨床總評(píng)分；KCCQ-OS，KCCQ-總評(píng)分1=身體受限2=癥狀穩(wěn)定3=癥狀頻率4=癥狀負(fù)擔(dān)9=KCCQ-CS5=總癥狀評(píng)分6=生活質(zhì)量7=自我效能8=社會(huì)限制10=KCCQ-OSP=0.05p=0.005P=0.001p=0.02P=0.003P<0.001P=0.05P<0.001P=0.008P<0.0018個(gè)月時(shí)，所有KCCQ各項(xiàng)評(píng)分變化的治療分析諾欣妥?依那普利諾欣妥?組中觀察到KCCQ各項(xiàng)評(píng)分的改善在8個(gè)月時(shí)，諾欣妥?組較依那普利組的KCCQ-CS和KCCQ-OS評(píng)分變化更優(yōu)PARADIGM-HF研究使用的KCCQ評(píng)分包含以下8點(diǎn)：身體受限，癥狀穩(wěn)定，癥狀頻繁，癥狀負(fù)擔(dān)，癥狀總評(píng)分，HRQL，自我效能和社會(huì)沖突KCCQ-CS和KCCQ-OS得分包含患者的所有健康狀況KCCQ-CS:身體受限和癥狀總評(píng)分，

KCCQ-OS:身體受限，癥狀總評(píng)分，HRQL和社會(huì)沖突評(píng)分諾欣妥?較依那普利顯著改善KCCQ各項(xiàng)評(píng)分LewisEFetal.CircHeartFail.2017;10(8):e003430.doi:10.1161/CIRCHEARTFAILURE.116.003430藥物治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)等.臨床心血管病雜志.2018,34(5)：421-434.

經(jīng)利尿劑、ACEI/ARB/ARNI、β受體阻滯劑、螺內(nèi)酯、地高辛等藥物治療后心衰癥狀仍然不能緩解的患者，可考慮靜脈滴注正性肌力藥物和血管擴(kuò)張劑；作為姑息療法短期治療(3-5天)以緩解癥狀(IIa類推薦，C級(jí)證據(jù))DCM,擴(kuò)張型心肌病;ACEI,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑;ARB,血管緊張素受體拮抗劑;ARNI,血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑藥物治療DCM晚期階段——心衰的藥物治療非藥物治療LVAD治療CRT治療對(duì)于存在左右心室顯著不同步的心衰患者，CRT可恢復(fù)正常的左右心室及心室內(nèi)的同步激動(dòng)，減輕二尖瓣反流，增加心輸出量，改善心功能CRT適用于竇性心律且QRS≥150ms伴左束支傳導(dǎo)阻滯，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化的藥物治療后仍持續(xù)有癥狀、且LVEF≤35%的患者(I類推薦，A級(jí)證據(jù))由于DCM患者心室壁變薄，建議安裝CRT電極前先進(jìn)行UCG評(píng)價(jià)近年來，隨著藥物和非藥物治療的廣泛開展，多數(shù)DCM患者生活質(zhì)量和生存率得到提高，但部分患者盡管采用了最佳治療方案仍發(fā)展至心衰晚期，在等待心臟移植期間可考慮使用LVAD進(jìn)行短期過渡治療(IIa類推薦，B級(jí)證據(jù))CRT治療和LVAD治療CRT,心臟再同步化治療;LVAD,左室輔助裝置;LVEF,左心室射血分?jǐn)?shù);UCG,超聲心動(dòng)圖中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)等.臨床心血管病雜志.2018,34(5)：421-434.

心律失常和猝死的防治中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)等.臨床心血管病雜志.2018,34(5)：421-434.

藥物治療：室性心律失常和猝死是DCM的常見癥狀，預(yù)防猝死主要是控制誘發(fā)室性心律失常的可逆性因素：①糾正心力衰竭，降低室壁張力；②糾正低鉀低鎂；③改善神經(jīng)激素機(jī)能紊亂，選用ACEI和β-受體阻滯劑；④避免藥物因素如洋地黃、利尿劑的毒副作用ICD：惡心心律失常及其導(dǎo)致的猝死是DCM的常見死因之一，ICD能降低猝死率，可用于心衰患者猝死的一級(jí)預(yù)防；亦可降低心臟停搏存活者和有癥狀的持續(xù)性室性心律失常患者的病死率，即作為心衰患者猝死的二級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防：經(jīng)過≥3個(gè)月的優(yōu)化藥物治療后仍有心衰癥狀、LVEF≤35%且預(yù)計(jì)生存期>1年、狀態(tài)良好的DCM患者推薦ICD治療(I類推薦，B級(jí)證據(jù))二級(jí)預(yù)防：對(duì)于曾發(fā)生室性心律失常伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、且預(yù)期生存期＞1年的狀態(tài)良好患者推薦ICD治療，降低DCM猝死及全因死亡風(fēng)險(xiǎn)(I類證據(jù)，A級(jí)推薦)DCM,擴(kuò)張型心肌病;ACEI,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑;ICD,置入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器;LVEF,左心室射血分?jǐn)?shù)DCM患者的心房、心室擴(kuò)大，心腔內(nèi)常見有附壁血栓形成由于多數(shù)DCM心衰患者存在肝淤血，口服華法林時(shí)須調(diào)節(jié)劑量使國際化標(biāo)準(zhǔn)比值(INR)保持在1.8～2.5之間，或使用新型抗凝藥如達(dá)比加群酯、利伐沙班對(duì)于合并心房顫動(dòng)的患者，CHA2DS2-VASc評(píng)分中男性≥2分、女性≥3分者，應(yīng)考慮接受口服抗凝治療(I類證據(jù)，A級(jí)推薦)單純DCM患者如無其他適應(yīng)癥，不建議常規(guī)應(yīng)用華法林和阿司匹林栓塞的防治中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)等.臨床心血管病雜志.2018,34(5)：421-434.

DCM,擴(kuò)張型心肌病DCM的免疫學(xué)治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)等.臨床心血管病雜志.2018,34(5)：421-434.

免疫性DCM是獲得性DCM最常見的類型，國內(nèi)外研究證實(shí)，DCM的發(fā)病機(jī)制與自身免疫反應(yīng)(尤其是抗心肌自身抗體)有關(guān)阻止抗體致病作用的治療：適應(yīng)于DCM早期、抗β1AR抗體和/或抗L-CaC抗體陽性、合并有室性心律失?；颊?，治療目的是盡早保護(hù)心肌、預(yù)防猝死免疫吸附治療：清除DCM患者自身抗體有效改善心功能，IA/IgG治療可用于AHA陽性的DCM患者(IIa類推薦，B級(jí)證據(jù))免疫調(diào)節(jié)治療：芪藶強(qiáng)心膠囊治療新近診斷的DCM患者具有免疫調(diào)節(jié)和改善患者心功能的作用，中藥黨參、黃芪和葛根等具有降低DCM血漿炎性因子和改善心功能的作用，推薦用于DCM早期的免疫調(diào)節(jié)治療(IIa類推薦，B級(jí)證據(jù))藥物治療DCM,擴(kuò)張型心肌病;β1AR,腎上腺素能β1受體;L-CaC,L型鈣通道;IA/IgG,免疫吸附和免疫球蛋白補(bǔ)充;

AHA,陽性抗組蛋白抗體心肌代謝藥物治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)等.臨床心血管病雜志.2018,34(5)：421-434.

FDCM由于存在與代謝相關(guān)酶的缺陷，改善心肌代謝紊亂可應(yīng)用能量代謝藥曲美他嗪抑制游離脂肪酸β氧化，促進(jìn)葡萄糖有氧氧化，利用有限的氧產(chǎn)生更多ATP，優(yōu)化缺血心肌能量代謝作用，有助于心肌功能的改善。用法：曲美他嗪20mg，tid(IIb類推薦，C級(jí)證據(jù))輔酶Q10參與氧化磷酸化及能量的生成過程，并有抗氧自由基及膜穩(wěn)定作用。Q-SYMBIO研究顯示，輔酶Q10治療CHF患者能夠顯著改善運(yùn)動(dòng)耐量、心功能和死亡率，用法：輔酶Q10片≥60mg/d(IIa類推薦，B級(jí)證據(jù))藥物治療FDCM,家族性擴(kuò)張型心肌病;ATP,三磷酸腺苷床邊超濾技術(shù)可以充分減輕DCM失代償性心衰患者的容量負(fù)荷，緩解心衰的發(fā)生發(fā)展，特別是對(duì)利尿劑抵抗或頑固性充血性心衰患者，療效更為顯著，可減少心衰患者的住院時(shí)間、降低患者再住院率(IIa類推薦，B級(jí)證據(jù))主要適應(yīng)證：①利尿劑抵抗；②近期液體負(fù)荷明顯增加，體液潴留明顯，心衰癥狀進(jìn)行性加重禁忌證：①低血壓；②合并全身性感染，有發(fā)熱、全身中毒癥狀、白細(xì)胞升高等表現(xiàn)；③血肌酐≥3mg/dl(265μmol/L)；④需要透析或血液濾過治療；⑤有肝素抗凝禁忌證。對(duì)于DCM合并有難治性心衰和腎功能不全者，可使用床邊腎臟替代療法(透析)超濾治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)等.臨床心血管病雜志.2018,34(5)：421-434.

DCM,擴(kuò)張型心肌病非藥物治療DCM患者出現(xiàn)難治性心衰(對(duì)常規(guī)內(nèi)科或介入等方法治療無效)時(shí)，心臟移植是目前唯一已確立的外科治療方法心臟移植的適應(yīng)證：心肺運(yùn)動(dòng)測(cè)試峰耗氧量；對(duì)于不能耐受β受體阻滯劑的患者，峰耗氧量<14ml·kg-1·min-1則應(yīng)考慮行心臟移植(I類推薦，B級(jí)證據(jù))；對(duì)于正在使用β受體阻滯劑的患者，峰耗氧量耗氧量<12ml·kg-1·min-1則應(yīng)考慮心臟移植(I類推薦，B級(jí)證據(jù))對(duì)年齡>70歲的患者進(jìn)行慎重選擇后，可以考慮心臟移植(IIb類推薦，C級(jí)證據(jù))術(shù)前BMI>35Kg/m2的患者心臟移植術(shù)后預(yù)后更差，因此此類肥胖患者建議在術(shù)前將BMI降至≤35Kg/m2(IIa類推薦，C級(jí)證據(jù))DCM,擴(kuò)張型心肌病;體質(zhì)指數(shù),BMI心臟移植中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)等.臨床心血管病雜志.2018,34(5)：421-434.

非藥物治療擴(kuò)張型心肌病特殊類型的診治要點(diǎn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)等.臨床心血管病雜志.2018,34(5)：421-434.

家族性擴(kuò)張型心肌病肥厚型心肌病擴(kuò)張期免疫性擴(kuò)張型心肌病酒精性心肌病圍生期心肌病藥物性中毒性心肌病心動(dòng)過速心肌病地方性心肌病(克山病)繼發(fā)性擴(kuò)張型心肌病要點(diǎn)7擴(kuò)張型心肌病的心臟康復(fù)治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)等.臨床心血管病雜志.2018,34(5)：421-434.

注意休息：DCM心衰失代償期床上肢體運(yùn)動(dòng)，以防血栓形成(I類推薦,C級(jí)證據(jù))限鈉和限水：鈉鹽＜3g/d，液體入量1.0~1.5L/d，(I類推薦,C級(jí)證據(jù))控制心衰加重外在因素：控制體重(BMI30~35kg/m2)，避免肥胖或惡病質(zhì)；控制合并癥如病毒感染、高血壓、糖尿病、貧血等(I類推薦,B級(jí)證據(jù))適當(dāng)運(yùn)動(dòng)：心衰穩(wěn)定后，進(jìn)行適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng)(I類推薦,B級(jí)證據(jù))改善睡眠：作息時(shí)間規(guī)律，保證充足睡眠(IIa類推薦,C級(jí)證據(jù))加強(qiáng)心理輔導(dǎo)：正視DCM和心衰、配合治療，減輕精神壓力(I類推薦,C級(jí)證據(jù))DCM,擴(kuò)張型心肌病要點(diǎn)81.推進(jìn)擴(kuò)張型心肌病病因診斷的創(chuàng)新與臨床實(shí)踐明確分類：原發(fā)性(家族性、獲得性、特發(fā)性)、繼發(fā)性推薦遺傳標(biāo)記物檢測(cè)、免疫標(biāo)記物抗心肌抗體檢測(cè)2.

倡導(dǎo)擴(kuò)張型心肌病的早期病因治療免疫學(xué)治療：藥物阻止抗體、免疫吸附抗體、免疫調(diào)節(jié)治療3.推薦三類神經(jīng)激素拮抗劑治療DCM心衰

中國證據(jù)是中國擴(kuò)張型心肌病指南創(chuàng)新的基礎(chǔ)具有中國特色的擴(kuò)張型心肌病診療指南——?jiǎng)?chuàng)新與轉(zhuǎn)化DCM,擴(kuò)張型心肌病;NYHA紐約心臟病協(xié)會(huì);ACEI,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑;ARB,血管緊張素受體拮抗劑;ARNI,血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑;MRA,醛固酮受體拮抗劑;HFrEF,射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭廖玉華.臨床心血管病雜志,2018,34(5)：435-436.備用工具&資料擴(kuò)張型心肌病的心臟康復(fù)治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)等.臨床心血管病雜志.2018,34(5)：421-434.

注意休息：DCM心衰失代償期床上肢體運(yùn)動(dòng)，以防血栓形成(I類推薦,C級(jí)證據(jù))限鈉和限水：鈉鹽＜3g/d，液體入量1.0~1.5L/d，(I類推薦,C級(jí)證據(jù))控制心衰加重外在因素：控制體重(BMI30~35kg/m2)，避免肥胖或惡病質(zhì)；控制合并癥如病毒感染、高血壓、糖尿病、貧血等(I類推薦,B級(jí)證據(jù))適當(dāng)運(yùn)動(dòng)：心衰穩(wěn)定后，進(jìn)行適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng)(I類推薦,B級(jí)證據(jù))改善睡眠：作息時(shí)間規(guī)律，保證充足睡眠(IIa類推薦,C級(jí)證據(jù))加強(qiáng)心理輔導(dǎo)：正視DCM和心衰、配合治療，減