醫(yī)療護(hù)理醫(yī)學(xué)培訓(xùn) 進(jìn)修匯報(bào)課件

進(jìn)修匯報(bào)外一科辛鳳深首先，感謝院領(lǐng)導(dǎo)、科主任、護(hù)士長給了我這次去廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，短短三個(gè)月時(shí)間，卻讓我大開眼界，急速成長，完成了一次深刻的心靈之旅?，F(xiàn)將我的所學(xué)所感總結(jié)如下，與全院同仁分享。一、科室介紹該科是國家衛(wèi)生部普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)培訓(xùn)基地?？剖裔t(yī)療設(shè)備先進(jìn)，醫(yī)療整體技術(shù)居區(qū)內(nèi)先進(jìn)水平?，F(xiàn)開放床位52張，為全區(qū)較大規(guī)模的肝膽外科科室。擁有主任醫(yī)師1名，副主任醫(yī)師3名，其中碩士研究生導(dǎo)師2名，主治醫(yī)師5名。所有住院醫(yī)生均具有碩士研究生學(xué)歷。二、診治范圍一、肝臟疾病1、原發(fā)性肝癌2、復(fù)發(fā)性肝癌3、轉(zhuǎn)移性肝癌4、肝臟其他惡性腫瘤5、肝臟良性腫瘤和瘤樣病變6、肝臟先天性、寄生蟲性或感染性疾病二、門靜脈高壓癥、彈道系統(tǒng)疾病1、膽道閉鎖2、膽道擴(kuò)張癥3、膽道系統(tǒng)感染：（1）急性膽囊炎（2）急性非結(jié)石性膽囊炎（3）急性、慢性膽囊炎（4）急性膽管炎（5）原發(fā)性硬化性膽管炎4、膽石癥：（1）膽囊結(jié)石（2）肝內(nèi)膽管結(jié)石（3）肝外膽管結(jié)石5、膽道寄生蟲6、膽道系統(tǒng)腫瘤：（1）膽囊良性腫瘤（2）膽囊癌（3）膽管良性腫瘤（4）膽管癌（7）、膽道出血（8）、Oddis括約肌夾窄與縮窄性Vater乳頭炎

診治范圍三、胰腺疾病1、急性胰腺炎2、慢性胰腺炎3、胰腺囊腫4、胰腺癌及壺腹部癌5、胰島素瘤6、胰瘺7、胰腺內(nèi)分泌腫瘤四、脾臟疾病1、脾功能亢進(jìn)2、脾囊腫、脾膿腫和脾腫瘤3、游走脾4、脾動(dòng)脈瘤5、脾梗死6、脾切除和造血系統(tǒng)五、腹壁疾病上消化道出血肝膽脾胰合并其他器官轉(zhuǎn)移急腹癥和腹部其他復(fù)合性損傷疾病科室環(huán)境宣傳區(qū)護(hù)理用物三、工作上的亮點(diǎn)彈性排班，保證護(hù)理安全肝膽外科一共有21個(gè)護(hù)士（包括2名護(hù)長），主管護(hù)師2名，護(hù)師名，護(hù)士名，助理護(hù)士名。白班一共分為6個(gè)組，平均每個(gè)護(hù)士管6-8個(gè)病人。排班實(shí)行護(hù)士雙人3班制，由一個(gè)年資較高的護(hù)士對低年資的護(hù)士，初出茅廬的年輕護(hù)士必須經(jīng)過護(hù)理部嚴(yán)格的操作及理論考試，合格者方可上崗，這樣的排班確保了每個(gè)班次的工作質(zhì)量和安全，最大限度降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。健康宣教環(huán)節(jié)：入院宣教時(shí)，除了完成常規(guī)護(hù)理文書（入院告知表、護(hù)理措施知情同意書、導(dǎo)管/壓瘡/跌倒/墜床危險(xiǎn)因素評估表等），主管護(hù)士還會(huì)帶著患者繞病區(qū)一圈，仔細(xì)介紹每一處環(huán)境及便民設(shè)施，快速讓患者熟悉病區(qū)環(huán)境，進(jìn)入角色；檢查宣教時(shí)，主管護(hù)士提前預(yù)約好時(shí)間，根據(jù)檢查類別告知患者需要注意事項(xiàng)，細(xì)致的逐項(xiàng)解釋；再由專門的護(hù)工帶去做檢查。治療宣教時(shí)，責(zé)任護(hù)士能根據(jù)掌握的患者病情、治療進(jìn)展，提供有針對性的護(hù)理服務(wù)，落實(shí)每一項(xiàng)?？谱o(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理，如告知患者每一瓶的作用，注意事項(xiàng)可能出現(xiàn)的反應(yīng)并根據(jù)患者疾病的癥型詳細(xì)告知患者可以吃什么，不可吃什么。以致于每個(gè)在院病人都能準(zhǔn)確說出管床護(hù)士的名字。手術(shù)宣教時(shí)，手術(shù)的前一天，主管醫(yī)生下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑之后，責(zé)任護(hù)士除了手術(shù)宣講，如教患者術(shù)后有效咳嗽、床上活動(dòng)、翻身、起床的正確動(dòng)作之外，還做好了術(shù)前準(zhǔn)備，如備皮，完善術(shù)前各種必要的檢查，準(zhǔn)備好術(shù)晨需要的片子等。健康宣教環(huán)節(jié)：入院宣教時(shí)，除了完成常規(guī)護(hù)理文書（入院告知表、護(hù)理措施知情同意書、導(dǎo)管/壓瘡/跌倒/墜床危險(xiǎn)因素評估表等），主管護(hù)士還會(huì)帶著患者繞病區(qū)一圈，仔細(xì)介紹每一處環(huán)境及便民設(shè)施，快速讓患者熟悉病區(qū)環(huán)境，進(jìn)入角色；檢查宣教時(shí)，主管護(hù)士提前預(yù)約好時(shí)間，根據(jù)檢查類別告知患者需要注意事項(xiàng)，細(xì)致的逐項(xiàng)解釋；再由專門的護(hù)工帶去做檢查。治療宣教時(shí)，責(zé)任護(hù)士能根據(jù)掌握的患者病情、治療進(jìn)展，提供有針對性的護(hù)理服務(wù)，落實(shí)每一項(xiàng)?？谱o(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理，如告知患者每一瓶的作用，注意事項(xiàng)可能出現(xiàn)的反應(yīng)并根據(jù)患者疾病的癥型詳細(xì)告知患者可以吃什么，不可吃什么。以致于每個(gè)在院病人都能準(zhǔn)確說出管床護(hù)士的名字。手術(shù)宣教時(shí)，手術(shù)的前一天，主管醫(yī)生下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑之后，責(zé)任護(hù)士除了手術(shù)宣講，如教患者術(shù)后有效咳嗽、床上活動(dòng)、翻身、起床的正確動(dòng)作之外，還做好了術(shù)前準(zhǔn)備，如備皮，完善術(shù)前各種必要的檢查，準(zhǔn)備好術(shù)晨需要的片子等。查對無處不在嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度讓人印象深刻的，查對制度無處不在，時(shí)時(shí)提醒著我們。配藥，是最為常見的護(hù)理操作，必須仔細(xì)查對，每配好一袋液體配藥人得在執(zhí)行單簽上配藥時(shí)間和姓名，以便追溯。采集血標(biāo)本時(shí)有一張專門的核對執(zhí)行單，夜班的護(hù)士除了要逐一核對好每根血管上的床號、姓名還有核對標(biāo)本的條碼和執(zhí)行單的條碼是否一致，盡可能確保每一個(gè)環(huán)節(jié)的安全。管道護(hù)理引流管的護(hù)理是另一大特色，外科手術(shù)復(fù)雜致使引流管多種多樣，護(hù)士會(huì)認(rèn)真對每個(gè)管道進(jìn)行擦凈血漬、涂上記號、貼好標(biāo)簽、雙重固定、詳細(xì)宣教。然后在床頭欄上掛上防導(dǎo)管滑脫卡，方便主管護(hù)士了解患者病情及時(shí)做好管道護(hù)理措施。四、ERCP術(shù)后鼻膽管引流的護(hù)理ERCP（經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影）是將十二指腸鏡插至十二指腸降部，找到十二指腸乳頭，經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔道插入一造影導(dǎo)管，并進(jìn)入乳頭開口部、膽管或胰管內(nèi)，注入造影劑，作x線胰膽管造影。ERCP是目前公認(rèn)的診斷胰膽管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。ENBD（內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)）：是在十二指腸鏡直視下，逆行胰膽管造影（ERCP）的基礎(chǔ)上將長約250cm的6-8Fr聚乙烯導(dǎo)管經(jīng)十二指腸乳頭插入膽管進(jìn)行減壓引流，目的是通過引流達(dá)到減壓、減黃、消炎。

目的：可使膽道系統(tǒng)的引流通暢、可重復(fù)行膽管造影，

以明確殘留膽石是否排出、可用于沖洗膽道系統(tǒng)（醫(yī)生執(zhí)行）。適應(yīng)癥：1．急性化膿性梗阻性膽管炎；2．ERCP后或碎石后預(yù)防結(jié)石嵌頓及膽管感染；3．原發(fā)或轉(zhuǎn)移性良、惡性腫瘤所致的膽管梗阻；4．肝膽管結(jié)石所致的膽管梗阻；5．急性膽源性胰腺炎；6．創(chuàng)傷性或醫(yī)源性膽管狹窄或膽瘺；7．臨床須重復(fù)膽管造影或采集膽汁進(jìn)行生化和細(xì)菌學(xué)檢查；8．膽管結(jié)石須灌注藥物溶石治療；硬化性膽管炎行藥物灌注治療；膽管癌的腔內(nèi)化學(xué)治療等。

禁忌癥1、食管、幽門或十二指腸球部狹窄2、凝血機(jī)制障礙及出血性疾病3、全身情況極差，不能耐受內(nèi)鏡檢查者4、膽管下端良性或惡性狹窄常規(guī)護(hù)理

①嚴(yán)密觀察病情:術(shù)后病人臥床12h～48h,心電監(jiān)護(hù)下監(jiān)測病人的血壓、呼吸、脈搏,密切觀察病人意識、面色、體溫和24h出入量,術(shù)后注意聽取病人的不適主訴,認(rèn)真觀察記錄腹痛、腹脹、惡心、嘔吐及排便等情況的變化。②飲食護(hù)理:術(shù)后一般禁飲食24h,以防進(jìn)食后胃酸分泌刺激胰腺分泌,加重膽胰負(fù)擔(dān),遵醫(yī)囑常規(guī)補(bǔ)液,防止發(fā)生低血糖。第2天血淀粉酶正常,無腹痛、惡心、嘔吐等癥狀后,進(jìn)少量溫開水無異常后,可由全流食→半流食→清淡飲食逐漸過渡為普通低脂飲食。常規(guī)護(hù)理③心理護(hù)理:鼻膽管經(jīng)口咽鼻腔引流,常刺激病人引起咽喉不適,病人易產(chǎn)生緊張焦慮，應(yīng)對病人進(jìn)行心理疏導(dǎo),解釋鼻導(dǎo)管引流的治療意義和優(yōu)點(diǎn),消除病人顧慮,只要心理護(hù)理得當(dāng),病人多能耐受,并很好配合使治療順利完成。④做好各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查:術(shù)后4h及次晨查血尿淀粉酶,以便及時(shí)了解是否因術(shù)中操作刺激、注入造影劑過多等原因使胰管內(nèi)壓力增高,從而刺激胰腺泡引起血尿淀粉酶增高,警惕急性胰腺炎的發(fā)生。常規(guī)護(hù)理⑤術(shù)后注意觀察有無嘔吐、黃疸加重、寒戰(zhàn)高熱、腹痛、血壓下降等癥狀,應(yīng)警惕有無急性胰腺炎、膽道出血、膽管炎、穿孔等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

鼻膽管的護(hù)理

1.鼻膽管的固定三固定，在鼻孔處以紅筆做記號，以觀察鼻膽管有無脫出，定期觀察膠布固定的情況，及時(shí)更換固定膠布。鼻膽管的護(hù)理

2.保持鼻膽管通暢勿使引流管扭曲折疊,詳細(xì)記錄每日引流物的性質(zhì)及量,及時(shí)更換引流袋。若引流液量突然減少或膽汁量<100mL/d,且黏稠伴絮狀物,同時(shí)病人有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸等情況,多懷疑有鼻膽管堵塞或脫離引流區(qū),護(hù)士應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生查找原因,如確定為前述原因,則用生理鹽水沖洗使其通暢，必要時(shí)重新置管。向患者及家屬說明保持引流管通暢的重要性。原因：鼻膽管較細(xì)，術(shù)后易被膽泥、癌栓及脫落的壞死組織堵塞。原因：患者有意識或無意識不慎拉出所致；可通過透視或造影檢查證實(shí)常見并發(fā)癥的觀察及護(hù)理ERCP是消化內(nèi)鏡中最難的一種操作也是并發(fā)癥發(fā)生率最高的一種操作技術(shù)總發(fā)生率：5%-10%死亡率：0.5%-1%并發(fā)癥的發(fā)生并非是醫(yī)生所能控制的要求護(hù)理人員嚴(yán)密觀察，早期發(fā)現(xiàn)ERCP常見并發(fā)癥

胰腺炎最常見、最受重視

出血

穿孔

膽系感染膽管炎、膽囊炎其他網(wǎng)籃嵌頓、肝膿腫等腹痛情況惡心嘔吐24h血、尿淀粉酶嚴(yán)密觀察生命體征注意有無嘔血、黑便少量出血一般不做處理出血較多時(shí)按上消化道出血處理腹膜后穿孔切開長度超過膽胰括約肌的腸壁內(nèi)部分腹腔內(nèi)穿孔內(nèi)鏡致腸壁破裂拔管時(shí)間引流時(shí)間依病情而定，一般2周后體溫、血常規(guī)、血尿淀粉酶恢復(fù)正常,腹痛、腹脹、黃疸緩解3d后可拔管。有膽管殘余結(jié)石者需待膽道環(huán)境改善取石后拔管。結(jié)束語護(hù)理是一門科學(xué)，更是一門藝術(shù)，專業(yè)護(hù)理，不僅僅體現(xiàn)在專業(yè)技能上。面對每天重復(fù)、繁雜的護(hù)理工作，怎樣管理好自己的情緒，時(shí)刻保持專業(yè)態(tài)度，這也是值得修煉的。她們也曾遇到不可理喻的病患，受過難以言表的委屈，但是一個(gè)轉(zhuǎn)身，又是一張笑臉，親切的稱呼、耐心的解釋、即時(shí)的寒暄、細(xì)致的說明，專業(yè)的理論技能加上專業(yè)的服務(wù)態(tài)度，讓我的欽佩不已?！昂唵蔚氖虑橹貜?fù)做，你就是專家；重復(fù)的事情用心做，你就是贏家”。通過這次進(jìn)修，我深刻領(lǐng)悟到了護(hù)理事業(yè)的精髓，也明白了自身的不足，今后我會(huì)更加努力，爭取不斷提升自我，為病人提供更專業(yè)、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理。備用工具&資料拔管時(shí)間引流時(shí)間依病情而定，一般2周后體溫、血常規(guī)、血尿淀粉酶恢復(fù)正常,腹痛、腹脹、黃疸緩解3d后可拔管。有膽管殘余結(jié)石者需待膽道環(huán)境改善取石后拔管。常見并發(fā)癥的觀察及護(hù)理ERCP是消化內(nèi)鏡中最難的一種操作也是并發(fā)癥發(fā)生率最高的一種操作技術(shù)總發(fā)生率：5%-10%死亡率：0.5%-1%并發(fā)癥的發(fā)生并非是醫(yī)生所能控制的要求護(hù)理人員嚴(yán)密觀察，早期發(fā)現(xiàn)二、診治范圍一、肝臟疾病1、原發(fā)性肝癌2、復(fù)發(fā)性肝癌3、轉(zhuǎn)移性肝癌4、肝臟其他惡性腫瘤5、肝臟良性腫瘤和瘤樣病變6、肝臟先天性、寄生蟲性或感染性疾病二、門靜脈高壓癥、彈道系統(tǒng)疾病1、膽道閉鎖2、膽道擴(kuò)張癥3、膽道系統(tǒng)感染：（1）急性膽囊炎（2）急性非結(jié)石性膽囊炎（3）急性、慢性膽囊炎（4）急性膽管炎（5）原發(fā)性硬化性膽管炎4、膽石癥：（1）膽囊結(jié)石（2）肝內(nèi)膽管結(jié)石（3）肝外膽管結(jié)石5、膽道寄生蟲6、膽道系統(tǒng)腫瘤：（1）膽囊良性腫瘤（2）膽囊癌（3）膽管良性腫瘤（4）膽管