醫(yī)療護理醫(yī)學培訓 急性缺血性腦卒中的診治-課件

急性缺血性腦卒中的診治內容急診室診斷及處理急性期診斷與治療院前處理急性缺血性腦卒中（腦梗死）是最常見的腦卒中類型，占全部腦卒中的60%~80%其急性期的時間劃分尚不統(tǒng)一臨床一般指發(fā)病后2周內為急性期，2-6月為恢復期，6月后為后遺癥期病理分期超早期（缺血1-6小時）：病變不明顯急性期（缺血6~24小時）：蒼白，輕度腫脹，各細胞呈明顯缺血改變壞死期（缺血1~2日）：細胞脫失，壞變，明顯水腫軟化期（3日-3周）：液化恢復期（3-4周后）：瘢痕或中風囊形成主要影響因素：缺血速度、耐受性I院前處理院前處理的關鍵是迅速識別疑似腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院。一、院前腦卒中的識別若患者突然出現(xiàn)以下癥狀時應考慮腦卒中的可能：一側肢體無力麻木；一側面部麻木口角歪斜；語言障礙；眼視物改變、凝視；眩暈伴嘔吐；頭痛、嘔吐；意識障礙或抽搐。應避免：①非低血糖患者輸含糖液體②過度降低血壓③大量靜脈輸液推薦意見：進行簡要評估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院（Ⅰ級推薦）。一、診斷1．病史采集和體格檢查：2．診斷和評估步驟：二、處理Ⅱ急診室診斷及處理診斷和評估步驟是否適合溶栓治療？是缺血性還是出血性腦卒中？是否為腦卒中？排除非腦血管病如腦外傷、中毒、癲癇后狀態(tài)、瘤卒中、高血壓腦病、血糖異常、腦炎及臟器功能嚴重障礙等引起的腦部病變。排除出血性腦卒中發(fā)病時間是否在4.5或6h內，有無溶栓適應證二、處理需緊急處理的情況：顱內壓增高，嚴重血壓異常，血糖異常和體溫異常，癲癇等。推薦意見：快速診斷，盡可能在到達急診室后60min內完成腦CT等評估并做出治療決定（Ⅰ級推薦）。Ⅲ卒中單元或神經(jīng)內科病房

推薦意見：收治腦卒中患者的醫(yī)院應盡可能建立卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應盡早、盡可能收入卒中單元（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）或神經(jīng)內科病房（Ⅱ級推薦）接受治療。Ⅲ卒中單元或神經(jīng)內科病房

推薦意見：收治腦卒中患者的醫(yī)院應盡可能建立卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應盡早、盡可能收入卒中單元（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）或神經(jīng)內科病房（Ⅱ級推薦）接受治療。Ⅳ急性期診斷與治療

一、評估和診斷二、一般處理三、特異性治療四、急性期并發(fā)癥的處理一、評估和診斷腦卒中的評估和診斷包括：病史和體征、影像學檢查、實驗室檢查、疾病診斷和病因分型等。（一）病史和體征1．病史采集：詢問癥狀出現(xiàn)的時間最為重要。2．評估氣道、呼吸和循環(huán)功能后立即一般體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)體檢3．可用腦卒中量表評估病情嚴重程度。NIHSS（NIHStrokeScale）美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表0-1分表示正?；蜈吔谡?，1-4分表示輕微中風，5-15分表示中度中風，15-20分表示中重度中風，20分以上為重度中風，分數(shù)越高表示病況越嚴重。比GlasgwComaScale簡潔、可信度高、準確性高，且具有共通性及低敏感度。

1．腦病變檢查：CT,MRI(DWI)2．血管病變檢查：頸動脈超聲，TCD,CTA,MRA,DSA1．腦病變檢查：CT,MRI(DWI)2．血管病變檢查：頸動脈超聲，TCD,CTA,MRA,DSACT:疑似腦卒中患者首選，急性腦出血首選MRI:識別急性小梗死灶及后顱窩梗死優(yōu)于平掃CT，卒中未及時就診者首選DWI:在癥狀出現(xiàn)數(shù)分鐘內就可發(fā)現(xiàn)缺血灶可早期確定大小、部位與時間懷疑血管狹窄或閉塞及動脈瘤或動靜脈畸形需做血管檢查DSA:當前血管病變檢查的金標準CTA、MRA：可提供有關血管閉塞或狹窄的信息TCD:評估顱內外血管情況，監(jiān)測微栓子頸動脈雙功超聲：發(fā)現(xiàn)顱外頸部血管病變（狹窄，斑塊）所有患者都應做的檢查：①平掃腦CT或MRI；②血糖、血脂肝腎功能和電解質；③心電圖和心肌缺血標志物；④全血計數(shù)，包括血小板計數(shù)；⑤凝血酶原時間（PT）、國際標準化比率（INR）和活化部分凝血活酶時APTT）；⑥氧飽和度；⑦胸部X線檢查局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)全面排除出血有責任病灶癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時以上急性缺血性腦卒中急性起病診斷對急性缺血性腦卒中患者進行病因分型有助于判斷預后、指導治療和選擇二級預防措施。當前國際廣泛使用TOAST(theTrialofOrg10172inAcuteStrokeTreatment)病因分型常用分型TOAST分型法大動脈粥樣硬化型(LAA)（最新：動脈粥樣硬化性血栓形成）心源性栓塞型(CE)小動脈閉塞型(SAA)其他明確病因型(SOE)不明原因型(SUE)OCSP英國牛津郡社區(qū)腦卒中規(guī)劃(oxfordshirecommunitystrokeproject，OCSP完全前循環(huán)梗死（TACI）部分前循環(huán)梗死（PACI）后循環(huán)梗死（POCI）腔隙性梗死（LACI）分水嶺梗死大腦中動脈梗死丘腦出血在臨床上最實用的是急性期確定梗塞部位及大小的分型，然而在早期，尤其是在3～6小時的復流時間窗內，常規(guī)CT和MRI不易顯示梗塞灶及確定范圍。按解剖部位分為大腦梗塞、小腦梗塞及腦干梗塞，其中大腦梗塞有可分為：1.大梗塞：超過一個腦葉，5cm以上。2.中梗塞：小于一個腦葉，3.1～5cm。3.小梗塞：1.6～3cm。4.腔隙梗塞：2cm以下。5.多發(fā)性梗塞：多個中、小及腔隙梗塞。

各型腦梗死的治療1.大梗塞（OSCP的TACI）：抗腦水腫降低顱內壓，在時間窗（3～6小時）內符合條件者可緊急溶栓（本型易出血）。2.中梗塞（PACI、較重的POCI）：時間窗內的溶栓，有腦水腫征象者須抗腦水腫、降顱內壓。3.小梗塞（較局限的PACI、較輕的POCI）：緩和的改善腦血循環(huán)。4.腔隙性梗塞：改善腦血循環(huán)，控制危險因素（尤其是高血壓）。5.多發(fā)性梗塞：按輕重情況，分別采用小或中梗塞的治療方案。分水嶺梗死：病因治療,1.全身性疾?。喝缧菘?、血液病等導致腦低灌注；2.局部因素：血管狹窄、閉塞等所致低灌注。擴容升壓、腦保護劑。心源性栓塞型：腦栓塞治療，原發(fā)病治療，抗凝治療（本型易出血）。診斷步驟病因分型？是否為腦卒中？是否為缺血性腦卒中？腦卒中嚴重程度能否進行溶栓治療推薦意見：1、完成上述必須檢查（Ⅰ級推薦）。2、在溶栓等治療前，應進行頭顱平掃CT檢查（Ⅰ級推薦）。3、用神經(jīng)功能缺損量表評估病情程度（Ⅱ級推薦）。4、應進行血管病變檢查（Ⅱ級推薦），6h內可不查5、根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進行診斷（Ⅰ級推薦）。二、一般處理吸氧與呼吸支持心臟監(jiān)測與心臟病變處理體溫控制血壓控制血糖控制營養(yǎng)支持一般處理合并低氧血癥患者應給予吸氧，氣道功能嚴重障礙者（3或4度呼困）應給予氣道支持及輔助呼吸。避免或慎用增加心臟負擔的藥物。>38℃退熱；中樞性高熱予物理降溫，感染予抗生素血糖超過11.1mmol/L時給予胰島素治療；血糖低于2.8mmol/L時給予10%~20%葡萄糖口服或注射治療。正常經(jīng)口進食者無需額外補充營養(yǎng)；不能正常經(jīng)口進食者可鼻飼，持續(xù)時間長者經(jīng)本人或家屬同意可行經(jīng)皮內鏡下胃造瘺（PEG）管飼補充營養(yǎng)推薦意見：（1）準備溶栓者，應使收縮壓<180mmhg、舒張壓<100mmhg。（2）缺血性腦卒中后24h內血壓升高的患者應謹慎處理。先降顱壓，血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200mmhg或舒張壓≥110mmhg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病，可予謹慎降壓治療，并嚴密觀察血壓變化，必要時可靜脈使用短效藥物，最好應用微量輸液泵，避免血壓降得過低。（3）有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于腦卒中24h后開始恢復使用降壓藥物。血壓管理腦卒中后低血壓的患者應積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升壓措施。低血壓增加預后不良的可能性低血壓的原因應該查明，潛在的原因是主動脈夾層，低血容量，失血，心輸出量減少，繼發(fā)心臟缺血或心律失常特異性治療改善腦循環(huán)神經(jīng)保護其他治療中醫(yī)中藥三、特異性治療

（一）改善腦血循環(huán)擴血管溶栓擴容降纖抗血小板聚集抗凝改善腦循環(huán)靜脈溶栓的適應證：A．年齡18-80歲；B．發(fā)病4.5h以內（rtPA）或6h內（尿激酶）；C．腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1h，且比較嚴重；D．腦CT已排除顱內出血，且無早期大面積腦梗死影像學改變；E．患者或家屬簽署知情同意書。②禁忌證：A．既往有顱內出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個月有頭顱外傷史；近3周內有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內進行過大的外科手術；近1周內有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺。B．近3個月內有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征。C．嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病患者。D．體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。E．已口服抗凝藥，且INR>1.5；48h內接受過肝素治療（APTT超出正常范圍）。F．血小板計數(shù)低于100×109/L，血糖<2.7mmol/L。G．血壓：收縮壓>180mmhg，或舒張壓>100mmhg。H，妊娠。I．不合作。靜脈溶栓對缺血性腦卒中發(fā)病3h內（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）和3～4.5h（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）的患者，應根據(jù)適應證嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA0.9mg/kg（最大劑量為90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1min內靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h，用藥期間及用藥24h內應如前述嚴密監(jiān)護患者（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。發(fā)病6h內的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶，應根據(jù)適應證嚴格選擇患者。使用方法：尿激酶100萬～150萬IU，溶于生理鹽水100～200ml，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間應如前述嚴密監(jiān)護患者（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。動脈溶栓發(fā)病6h內由大腦中動脈閉塞導致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的醫(yī)院進行動脈溶栓（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。發(fā)病24h內由后循環(huán)動脈閉塞導致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的單位進行動脈溶栓（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）?？寡“寰奂?8小時內啟用；溶栓治療者24h后開始使用單獨用藥，當合并不穩(wěn)定心絞痛、無Q波MI或冠脈支架置入術者聯(lián)合使用阿司匹林與氯吡格雷。

首選阿司匹林：急性缺血性卒中48h內阿司匹林至少150mg（150～300mg/d），療程一般要2周，2周后按照二級預防（50~150mg/d，常用100mg/d）進行抗栓治療。

危險因素越多使用氯吡格雷的獲益可能越大：預防劑量75mg/d抗凝推薦意見：大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者不需早期抗凝少數(shù)需要者需慎重選擇抗凝治療特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應在24h后使用抗凝劑（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）?！兜头肿恿扛嗡卦谀X血管疾病中應用的專家共識》中建議1.臨床上對房顫、頻繁發(fā)作一過性腦缺血性發(fā)作（TIA）或椎-基底動脈TIA患者可考慮選用抗凝治療。

2.低分子肝素并非適用于所有急性缺血性卒中患者。

3.所有卒中患者積極進行顱內外血管檢查，包括腦血流圖、血管造影或磁共振血管造影、CT血管成像等。

4.對于合并顱內血管狹窄的急性卒中患者，低分子肝素治療有效。

5.如果患者因房顫、夾層動脈瘤等，擬長期應用華法林，治療卒中時可以考慮應用低分子肝素。常用藥有肝素，低分子肝素，口服藥有華法林抗凝治療最好監(jiān)測INR值，應控制在2.0～3.0之間(正常0.9-1.1）。如果沒有監(jiān)測INR的條件，則不能使用華法林，只能選用阿司匹林（200mg）等治療。低分子肝素鈣雖然使用后出血副作用幾率低，但仍應該定期復查凝血功能及血小板情況降纖：大量的研究都證實纖維蛋白原是卒中和心肌梗死的危險因素對不適合溶栓并經(jīng)過嚴格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療降纖酶（巴曲酶、纖溶酶等）用藥前血纖維蛋白原濃度不得低于1g/L。增加顱內外出血事件的風險，出血事件的發(fā)生與FIB水平相關。擴容推薦意見：（1）對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴容（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）（2）對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴容治療，但應注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。此類患者不推薦使用擴血管治療（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。推薦意見：對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴血管治療（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）（二）神經(jīng)保護神經(jīng)保護劑的療效與安全性尚需開展更多高質量臨床試驗進一步證實（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。常用藥：依達拉奉，胞二磷膽堿（三）其他療法丁苯酞尤瑞克林等近年應用的藥物中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質量RCT進一步證實。四、急性期并發(fā)癥的處理

（一）腦水腫與顱內壓增高推薦意見：（1）臥床，避免和處理引起顱內壓增高的因素（Ⅰ級推薦）（2）可使用甘露醇靜脈滴注（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）；必要時也可用甘油果糖或呋塞米等（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）（3）對于發(fā)病48h內，60歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴重顱內壓增高、內科治療不滿意且無禁忌證者，可請腦外科會診考慮是否行減壓術（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）（4）對壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請腦外科會診協(xié)助處理（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）甘露醇在腦梗死急性期治療有效甘露醇常規(guī)20%溶液125/250ml靜滴，6-8小時一次大面積腦梗，水腫明顯，有占位效應的應用心、腎功能不全者慎用（可與甘油果糖，呋塞米聯(lián)合使用），注意電解質紊亂腦梗塞2-5天為水腫高峰期（二）出血轉化推薦意見：（1）癥狀性出血轉化：停用抗栓治療等致出血藥物（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）；與抗凝和溶栓相關的出血處理參見腦出血指南。（2）可于出血轉化病情穩(wěn)定后7～10d開始抗栓治療；對于再發(fā)血栓風險相對較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林。在病情趨于平穩(wěn)的情況下又突然加重，應及時行頭顱CT檢查確診腦梗死出血轉化發(fā)生率為8.5%-30%，其中有癥狀的為1.5%-5%。心源性腦栓塞、大面積腦梗死、占位效應、早期低密度征、年齡大于70歲、應用抗栓藥物（尤其是抗凝藥物）或溶栓藥物等會增加出血轉化的風險。（三）癲癇

給藥推薦意見：（1）不推薦預防性應用抗癲癇藥物。（2）孤立發(fā)作1次或急性期癇性發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲癇藥物。（3）腦卒中后2～3個月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療，即進行長期藥物治療（Ⅰ級推薦）（4）腦卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理（Ⅰ級推薦）。

常用藥丙戊酸鈉—大發(fā)作和局限性發(fā)作卡馬西平—單純性及復雜性局限發(fā)作乙琥胺—防止小發(fā)作（失神發(fā)作）地西泮（安定）—癲癇持續(xù)狀態(tài)首選

（四）吞咽困難（1）建議于患者進食前采用飲水試驗進行吞咽功能評估（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（2）吞咽困難短期內不能恢復者早期可插鼻胃管進食（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)），吞咽困難長期不能恢復者可行PEC進食（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。（五）肺炎推薦意見：（l）早期評估和處理吞咽困難和誤吸問題，對意識障礙患者應特別注意預防肺炎（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）。（2）疑有肺炎的發(fā)熱患者應給予抗生素治療，但不推薦預防性使用抗生素（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。感染應早期預防，但不預防性給抗生素適當體位，經(jīng)常翻身扣背，防止誤吸以預防肺炎盡量避免留置尿管，必要時可間歇性導尿（六）排尿障礙與尿路感染推薦意見：（1）建議對排尿障礙進行早期評估和康復治療，記錄排尿日記（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（2）尿失禁者應盡量避免留置尿管，可定時使用便盆或便壺，白天每2小時1次，晚上每4小時1次（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）。（3）尿潴留者應測定膀胱殘余尿，排尿時可在恥骨上施壓加強排尿。必要時可間歇性導尿或留置導尿（Ⅳ級推薦，D級證據(jù)）。（4）有尿路感染者應給予抗生素治療，但不推薦預防性使用抗生素（Ⅰ級推薦）。（七）深靜脈血栓形成（deepveinthrombosis，DVT）和肺栓塞（PE）推薦意見：（1）鼓勵患者患肢盡早活動、抬高下肢；盡量避免T肢（尤其是癱瘓側）靜脈輸液（Ⅰ級推薦）。（2）對高風險者可預防用藥肝素或阿司匹林（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。（3）可聯(lián)合加壓治療（長筒襪或交替式壓迫裝置）和藥物預防DVT，（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。（4）對于無抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建議肝素抗凝治療，癥狀無緩解的近端DVT或肺栓塞患者可給予溶栓治療（Ⅳ級推薦，D級證據(jù)）。高齡，嚴重癱瘓，房顫為危險因素預防DVT、PE首選低分子肝素4000IU皮下注射，1-2次/日下肢突然腫脹者懷疑DVT體征：①患肢