外科護(hù)理學(xué)之性傳播疾病患者的護(hù)理

第二十一章性傳播疾病患者的護(hù)理外科護(hù)理1．了解梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎、尖銳濕疣的病因、發(fā)病機(jī)制。2．熟悉臨床表現(xiàn)與診斷依據(jù)、治療原則、護(hù)理評估、常見據(jù)理問題/診斷。3．掌握護(hù)理措施、健康教育。4．能正確制訂護(hù)理計(jì)劃并實(shí)施。

學(xué)習(xí)目標(biāo)

病人，張某，男性，40歲，2周前有不潔性交史，近2天發(fā)現(xiàn)有黃色膿液從尿道口溢出，同時(shí)伴有尿頻、尿急、尿痛、發(fā)熱、頭痛、全身乏力及會陰部墜脹感來就診。查體：T

39℃，P

76次/分，心肺檢查正常。專科檢查：尿道口有輕度紅腫，并有黃色膿液封住尿道口，雙側(cè)附睪有腫脹和壓痛，腹股溝淋巴結(jié)無腫大。膿液涂片發(fā)現(xiàn)革蘭陰性雙球菌。思考：1．請你作出初步診斷，并敘述該病的傳播途徑有哪些？

2．你應(yīng)采取哪些針對性的護(hù)理措施？

3．你如何進(jìn)行該病人的護(hù)理評價(jià)？病例導(dǎo)入

第一節(jié)梅毒病人的護(hù)理01part

梅毒是由梅毒螺旋體引起的一種慢性傳染病，主要通過性交傳染。該病幾乎可侵犯全身各器官而造成多器官多系統(tǒng)損害，早期主要侵犯皮膚、黏膜，晚期侵犯心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起各種各樣的臨床癥狀和體征。該病還可通過胎盤傳染給下一代，新生兒期即出現(xiàn)癥狀和體征?！静∫颉坎≡w是梅毒螺旋體，因其用普通染色時(shí)透明不易著色，又稱蒼白螺旋體，為纖細(xì)的螺旋狀、厭氧微生物。離開人體不易生存，煮沸、干燥、日光、肥皂水和普通消毒劑均可迅速將其殺滅，最佳生存溫度為37℃，加熱至41℃可存活2小時(shí)。其耐寒力強(qiáng)，4℃可存活3日，0℃可存活48小時(shí)，－78℃保存數(shù)年仍具有傳染性。梅毒螺旋的致病性與其體表面含有黏多糖和黏多糖酶有關(guān)，黏多糖能保護(hù)病原體本身并有抗吞噬作用，黏多糖酶則可分解宿主含黏多糖的組織，如皮膚、眼、胎盤和臍帶等，引起受侵組織的破壞、血管塌陷和血供受阻，造成管腔閉塞性動脈內(nèi)膜炎、動脈周圍炎及組織壞死、潰瘍等病變。梅毒主要通過性接觸傳染，早期梅毒病人最具傳染性，未經(jīng)治療的病人在感染１年內(nèi)傳染性最強(qiáng)；其次是通過母嬰傳播、間接接觸或輸血等感染?！景l(fā)病機(jī)制】梅毒螺旋體進(jìn)入人體后，首先侵入附近淋巴結(jié)，2～3日內(nèi)經(jīng)血行播散全身；2～4周后在入侵部位形成硬下疳，即一期梅毒。此后，機(jī)體產(chǎn)生抗體殺滅大部分螺旋體，硬下疳即自行消失，進(jìn)入無癥狀潛伏期。未被殺滅的梅毒螺旋體則在體內(nèi)繼續(xù)繁殖，約經(jīng)6～8周后（即感染后7～10周），大量梅毒螺旋體再次進(jìn)入血液循環(huán)而引發(fā)二期早期梅毒，此期機(jī)體產(chǎn)生大量抗體，螺旋體大部分被殺滅而自然消失，即進(jìn)入潛伏梅毒。如機(jī)體抵抗力下降，可發(fā)生二期復(fù)發(fā)梅毒。2年后進(jìn)入三期梅毒?！九R床表現(xiàn)與診斷依據(jù)】1．后天梅毒根據(jù)病變發(fā)展的不同階段表現(xiàn)有所不同，早期梅毒表現(xiàn)為硬下疳、梅毒性橫痃和梅毒疹。晚期梅毒則以樹膠腫及骨、眼、心血管和神經(jīng)損害表現(xiàn)。（1）一期梅毒：主要表現(xiàn)為硬下疳和梅毒性橫痃，一般無全身癥狀。①硬下疳。②梅毒性橫痃（2）二期梅毒（3）三期梅毒①皮膚損害②黏膜損害③骨損害④眼損害⑤心血管系統(tǒng)損害⑥神經(jīng)損害2．先天梅毒是患有梅毒的母親體內(nèi)的梅毒螺旋體經(jīng)胎盤及臍靜脈進(jìn)入胎兒體內(nèi)所致。受感染的胎兒可發(fā)生死產(chǎn)、流產(chǎn)及早產(chǎn)?；町a(chǎn)兒則表現(xiàn)出先天性梅毒的癥狀和體征。其臨床特點(diǎn)：不發(fā)生硬下疳，早期病變比后天梅毒重，晚期病變較后天梅毒輕，主要累及骨骼、感官（如眼、耳、鼻），心血管受累較少。（1）早期先天梅毒（2）晚期先天梅毒3．輔助檢查梅毒螺旋體檢查，為最簡便、可靠的檢查方法，早期梅毒病人皮損標(biāo)本中可查見梅毒螺旋體。梅毒血清學(xué)檢查，為診斷梅毒的必須檢查，對潛伏期梅毒更為重要。腦脊液檢查，可用于診斷神經(jīng)性梅毒。【治療原則】梅毒以及時(shí)治療，劑量足夠，療程規(guī)則，性伴侶必須同時(shí)治療為原則。1．常用藥物青霉素類為首選藥物。常用的有芐星青霉素G、普魯卡因水劑青霉素G等。對青霉素過敏者可選用四環(huán)素、紅霉素或頭孢曲松鈉等。2．治療方案（1）早期梅毒（2）晚期梅毒3．停藥標(biāo)準(zhǔn)二期梅毒病人直至皮膚黏膜損害全部消失、內(nèi)臟功能恢復(fù)正常、梅毒血清反轉(zhuǎn)為陰性才可停藥；而對晚期病人則需待皮膚黏膜和內(nèi)臟的損害治愈，僅留下馬鞍鼻、軟腭穿孔、主動脈瘤、癲癇、閃電痛等后遺癥，血清反應(yīng)轉(zhuǎn)為陰性才可停藥。若血清反應(yīng)持續(xù)為陽性，應(yīng)考慮是否為血清固定，需隨訪3年，以判斷療效。【護(hù)理評估】1．健康史了解既往是否患過性傳播疾??；近期有無不潔性交史或間接接觸史；性伴侶有無性傳播疾病；以往和現(xiàn)在的檢查、診斷及用藥情況。若病人為小兒，還要了解患兒母親有無梅毒感染史。2．身體狀況檢查有無硬下疳、淋巴結(jié)腫大、皮膚梅毒疹、樹膠腫等；有無黏膜紅腫、糜爛或黏膜斑；有無樹膠腫舌炎、鼻中隔穿孔、馬鞍鼻及虹膜睫狀體炎、脈絡(luò)膜炎、視網(wǎng)膜炎等；有無心血管及中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的癥狀和體征。先天梅毒病兒，還應(yīng)注意有無營養(yǎng)不良、消瘦、煩躁、皮膚松弛似老人貌，哭聲嘶啞等；有無間質(zhì)性角膜炎、切牙半月形缺損、神經(jīng)性耳聾等。3．輔助檢查了解梅毒螺旋體檢查、梅毒血清學(xué)檢查等結(jié)果。4．心理及社會狀況了解病人和家屬對梅毒的發(fā)生、發(fā)展、傳播方式及防治方法的知曉程度。由于梅毒傳染的特殊性，加之擔(dān)心社會輿論及家庭和睦等，成年病人可出現(xiàn)羞愧、自責(zé)、自卑、焦慮等心理反應(yīng)。還應(yīng)了解家屬對病人的態(tài)度和支持程度?！境Ｒ娮o(hù)理問題/診斷】1．焦慮與擔(dān)心預(yù)后，害怕影響工作、生活、家庭等有關(guān)。2．自尊紊亂與病變部位、發(fā)病原因、社會歧視等有關(guān)。3．知識缺乏缺乏對性病的危害、預(yù)防、治療等知識?！咀o(hù)理目標(biāo)】1．病人焦慮程度減輕。2．病人能正確認(rèn)識疾病與自尊的關(guān)系。3．病人熟知梅毒的危害、預(yù)防和治療方法，潔身自好，杜絕性亂。【護(hù)理措施】1．心理護(hù)理尊重病人的人格，保護(hù)病人的隱私，凡與疾病有關(guān)的交談及患病部位的檢查、治療和護(hù)理等，均應(yīng)安排在能讓病人感到安全和保護(hù)的環(huán)境中進(jìn)行。關(guān)心和體貼病人，鼓勵(lì)病人說出最關(guān)心的問題，傾訴心理感受，針對具體情況進(jìn)行勸導(dǎo)、安慰或鼓勵(lì)，幫助病人丟下思想包袱，克服心理障礙，積極配合治療。2．防治知識教育①講解梅毒的傳播途徑、發(fā)病過程、臨床特征和防治措施。②說明務(wù)必遵醫(yī)囑接受正規(guī)治療，并按要求定期到醫(yī)院復(fù)查，還應(yīng)動員其性伴侶同時(shí)進(jìn)行檢查和治療。③明確說明推遲治療、藥量不足、療程過短或性伴侶不治療等，均會影響治療的徹底性，使病情拖延和加重。④明確說明梅毒的耐藥性與再感染、復(fù)發(fā)有密切關(guān)系，只有杜絕性亂，才能防止復(fù)發(fā)，否則不僅難以治愈，還易出現(xiàn)全身各系統(tǒng)和器官的并發(fā)癥，嚴(yán)重危害健康，甚至危及生命。3．預(yù)防不良反應(yīng)【健康教育】1．向全社會宣傳梅毒的傳播途徑和對人類健康帶來的危害，教育人們加強(qiáng)自身修養(yǎng)，自尊、自愛，不參與嫖娼賣淫活動，杜絕性亂，切斷梅毒的傳播途徑，杜絕發(fā)病。2．若個(gè)人有性亂史或懷疑有梅毒接觸史，并出現(xiàn)下體不適，應(yīng)及時(shí)到正規(guī)醫(yī)院診治，不要亂投醫(yī)。3．告知病人治療結(jié)束后，應(yīng)定期到醫(yī)院復(fù)查。第1年每3個(gè)月復(fù)查一次，第2年每6個(gè)月復(fù)查一次，第3年末再復(fù)查一次，若檢查結(jié)果正常，則視為徹底治愈，停止復(fù)查。第二節(jié)淋病病人的護(hù)理02part

淋病是由淋病雙球菌引起的泌尿生殖系統(tǒng)的傳染性化膿性疾病，也可導(dǎo)致眼、咽、直腸感染和播散性淋球菌感染，是最常見的性傳播疾病之一。淋病潛伏期短，傳染性強(qiáng)，可導(dǎo)致多種并發(fā)癥和后遺癥。

【病因】病原體為淋病雙球菌，又稱奈瑟淋球菌，是一種革蘭染色陰性菌，呈卵圓形或腎形成對排列。淋球菌適宜的生長條件為溫度35～36℃，pH7.2～7.5，含5%～7%

CO2的環(huán)境。淋球菌離開人體后不易生存，在60℃環(huán)境下1分鐘內(nèi)死亡，完全干燥環(huán)境中1～2小時(shí)死亡，但在不完全干燥的環(huán)境和膿液中，其傳染性可保持10多個(gè)小時(shí)甚至數(shù)日，對一般消毒劑敏感。淋球菌的唯一天然宿主是人類，主要侵犯泌尿生殖系統(tǒng)。淋病病人是主要的傳染源，主要通過性交直接傳染，極少數(shù)可通過被病人分泌物污染的衣褲、被褥、毛巾、浴盆等間接傳染，新生兒可通過患淋病產(chǎn)婦的產(chǎn)道而被傳染?！景l(fā)病機(jī)制】淋球菌對單層柱狀上皮細(xì)胞及移形上皮細(xì)胞敏感，其侵入前尿道或?qū)m頸黏膜后，借助菌毛黏附于上皮表面，上皮細(xì)胞將其吞噬，病菌在上皮細(xì)胞內(nèi)大量繁殖，導(dǎo)致細(xì)胞崩解后再逸到黏膜下層，通過其產(chǎn)生的內(nèi)毒素及菌外膜產(chǎn)生的脂多糖與補(bǔ)體的相互作用而引起炎癥反應(yīng)，形成尿道、宮頸膿性分泌物。若治療不及時(shí)，淋球菌可進(jìn)入后尿道并向上蔓延引起生殖道及附近器官炎癥?！九R床表現(xiàn)與診斷依據(jù)】1．癥狀和體征淋病的潛伏期，一般為2～10日，平均3～5日。根據(jù)性別、感染部位和病變程度，可分為4類。其表現(xiàn)如下：（1）男性淋?。?）女性淋?。?）非性器官淋?。孩傩律鷥毫芫越Y(jié)膜炎，為出生時(shí)通過患淋病母親的產(chǎn)道而感染，表現(xiàn)為結(jié)膜充血、水腫，有大量膿性分泌物，嚴(yán)重時(shí)角膜潰瘍、穿孔、導(dǎo)致失明。②淋菌性咽炎，主要見于口交者，表現(xiàn)為咽部紅腫、吞咽疼痛和咽部膿性分泌物。③淋菌性直腸炎，主要見于肛交者，表現(xiàn)為排便疼痛和里急后重感。（4）播散性淋球菌感染2．輔助檢查細(xì)菌學(xué)檢查是最主要的檢查方法。尿道或?qū)m頸分泌物涂片，可查到革蘭染色陰性雙球菌；淋球菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，不但可以提供診斷依據(jù)，還可指導(dǎo)抗菌藥物的應(yīng)用?！局委熢瓌t】淋病以早期治療，劑量足夠，療程規(guī)則，性伴侶必須同時(shí)治療為原則，有條件者根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗生素。常用藥物有頭孢曲松、青霉素、壯觀霉素、氟哌酸、四環(huán)素、紅霉素等。治療后應(yīng)隨訪至少2周，于治療結(jié)束后第4日及第8日，分別做兩次分泌物涂片和淋球菌培養(yǎng)，若結(jié)果均為陰性，才算治愈?；剂懿∧赣H生下的新生兒，應(yīng)在出生后1小時(shí)，用1%硝酸銀眼藥水滴眼，以防淋菌性結(jié)膜炎。【護(hù)理評估】1．健康史參見梅毒。2．身體狀況男性病人了解有無尿道口紅腫和疼痛、尿頻、尿急、尿痛等急性尿道炎癥狀及其嚴(yán)重程度，了解尿道分泌物的性質(zhì)及有無“糊口”現(xiàn)象等，還應(yīng)注意有無前列腺炎、精囊炎、輸精管炎及附睪炎等表現(xiàn)。女性病人了解有無白帶增多、宮頸充血或糜爛、尿頻、尿急、尿痛、外陰瘙癢和燒灼感及其嚴(yán)重程度；檢查是否合并尿道旁腺和前庭大腺炎；有無盆腔炎、子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎等并發(fā)癥表現(xiàn)。還應(yīng)了解有無非性器官淋病、播散性淋球菌感染的表現(xiàn)。3．輔助檢查了解分泌物涂片、細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果。4．心理及社會狀況參見梅毒?！尽咀o(hù)理措施】1．心理護(hù)理參見梅毒。2．防治知識教育（1）講解淋病的傳播途徑、臨床特征和防治措施。（2）說明務(wù)必遵醫(yī)囑接受正規(guī)治療，要求性伴侶同時(shí)接受治療。（3）明確說明只要接受及時(shí)、正規(guī)治療，淋病完全能被治愈，不可因愛面子而延誤治療，也不可亂投醫(yī)。（4）在治療期間忌酒、濃茶、咖啡及刺激性食物等，多飲水；未確定治愈之前禁止性生活。（5）病人使用過的被褥、衣服、浴具、便器等及時(shí)清洗和消毒；患病的家長應(yīng)與孩子分床就寢。（6）告知育齡女性病人，淋病可能引起生殖器官功能異常，導(dǎo)致宮外孕，若停經(jīng)后出現(xiàn)突然腹痛，伴面色蒼白、脈搏增快等，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，以防宮外孕破裂出血危及生命。3．新生兒淋菌性角膜炎的護(hù)理除全身使用抗菌藥物外，眼部用生理鹽水沖洗，每小時(shí)一次，再涂紅霉素眼膏。

第三節(jié)非淋菌性尿道炎病人的護(hù)理03part

非淋菌性尿道炎指主要經(jīng)性接觸傳染的尿道炎，但尿道分泌物中檢查不到淋球菌的一組感染性疾病。目前，在我國已居于性傳播疾病的首位?！静∫颉孔畛Ｒ姴≡w為沙眼衣原體，其次是生殖支原體和解脲支原體。此外，陰道毛滴蟲、單純皰疹病毒、人類乳頭狀瘤病毒、白念珠菌等也引起本病。衣原體對熱敏感，在56～60℃環(huán)境下僅存活5～10分鐘，用消毒劑可將其殺死。支原體是一類沒有細(xì)胞壁的原核細(xì)胞生物，形態(tài)多樣，基本為球形或絲形，55℃環(huán)境下5～10分鐘可殺死，一般消毒劑可將其殺死。【臨床表現(xiàn)與診斷依據(jù)】1．癥狀和體征非淋菌性尿道炎多發(fā)生在性生活活躍人群，潛伏期為1～3周。根據(jù)性別、感染部位和病變程度，可分為3種類型。其表現(xiàn)如下：（1）男性非淋菌性尿道炎（2）女性非淋菌性泌尿生殖道炎（3）新生兒結(jié)膜炎、肺炎2．輔助檢查細(xì)菌學(xué)檢查，尿道或?qū)m頸分泌物涂片和培養(yǎng)結(jié)果為淋球菌陰性；細(xì)胞培養(yǎng)、酶免疫檢查、衣原體聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）可檢測衣原體；支原體培養(yǎng)和血清學(xué)試驗(yàn)，可檢測支原體。

【治療原則】非淋菌性尿道炎以早期診斷，早期治療，規(guī)則用藥，性伴侶同時(shí)治療為原則。常用藥物為多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）、阿奇霉素、美滿霉素、紅霉素等，妊娠期非淋菌性尿道炎，僅選用紅霉素或阿奇霉素，療程一般為7～14日。新生兒結(jié)膜炎，可使用紅霉素，療程為2周。治療結(jié)束后，若自覺癥狀消失，無尿道分泌物，尿沉渣無白細(xì)胞，細(xì)胞培養(yǎng)也未見衣原體及支原體，可視為治愈?！咀o(hù)理措施】參見淋病。

第四節(jié)尖銳濕疣病人的護(hù)理03part

尖銳濕疣又稱生殖器疣或性病疣，是由人類乳頭瘤病毒（HPV）感染引起的一種以皮膚黏膜良性增生性病變?yōu)樘攸c(diǎn)的性傳播性疾病。是我國常見的主要性傳播疾病之一?！静∫颉恳鸺怃J性濕疣的病原體為人類乳頭瘤病毒，人類是該病毒唯一的宿主，其易在溫暖、潮濕環(huán)境中繁殖，故主要侵犯外生殖器及肛周部位。HPV侵入人體細(xì)胞后，可使細(xì)胞迅速分裂增生，同時(shí)病毒顆粒播散、繁殖而形成乳頭瘤。主要通過性接觸感染，少數(shù)可間接接觸感染，與尖銳性濕疣病人性接觸后是否發(fā)病與機(jī)體的細(xì)胞免疫功能有關(guān)。

【臨床表現(xiàn)與診斷依據(jù)】1．癥狀和體征潛伏期１～12個(gè)月，平均3個(gè)月。好發(fā)于外生殖器及肛門周圍皮膚、黏膜濕潤區(qū)。男性常見于冠狀溝、龜頭、包皮系帶和尿道口；女性多見于大陰唇、小陰唇、陰蒂、陰道口和宮頸；同性戀者可發(fā)生于肛門、直腸。皮損初起時(shí)為細(xì)小的淡紅色丘疹，逐漸增大、增多，融合成乳頭狀、菜花狀或雞冠狀增生物，根部常有蒂。疣體呈白色、粉紅色或污灰色；摩擦后有滲出或糜爛，繼發(fā)感染有膿性分泌物和惡臭。多數(shù)病人無明顯癥狀，少數(shù)可有瘙癢、灼痛或性交不適等。淋病病人更易誘發(fā)本病。若病人無肉眼可見的疣體，但醋酸白試驗(yàn)陽性，稱為亞臨床感染。2．輔助檢查（1）醋酸白試驗(yàn)：適用于肉眼檢查不能發(fā)現(xiàn)明顯疣體的病人，在可疑皮損處外涂5%醋酸3～5分鐘，肛周皮膚處15分鐘，若局部變?yōu)榘咨礊殛栃裕稍\斷本病。（2）組織學(xué)檢查：取皮損處組織送病理學(xué)檢查，可見乳頭瘤樣增生，顆粒層和基層上部細(xì)胞有空泡形成。

【臨床表現(xiàn)與診斷依據(jù)】1．癥狀和體征潛伏期１～12個(gè)月，平均3個(gè)月。好發(fā)于外生殖器及肛門周圍皮膚、黏膜濕潤區(qū)。男性常見于冠狀溝、龜頭、包皮系帶和尿道口；女性多見于大陰唇、小陰唇、陰蒂、陰道口和宮頸；同性戀者可發(fā)生于肛門、直腸。皮損初起時(shí)為細(xì)小的淡紅色丘疹，逐漸增大、增多，融合成乳頭狀、菜花狀或雞冠狀增生物，根部常有蒂。疣體呈白色、粉紅色或污灰色；摩擦后有滲出或糜爛，繼發(fā)感染有膿性分泌物和惡臭。多數(shù)病人無明顯癥狀，少數(shù)可有瘙癢、灼痛或性交不適等。淋病病人更易誘發(fā)本病。若病人無肉眼可見的疣體，但醋酸白試驗(yàn)陽性，稱為亞臨床感染。2．輔助檢查（1）醋酸白試驗(yàn)：適用于肉眼檢查不能發(fā)現(xiàn)明顯疣體的病人，在可疑皮損處外涂5%醋酸3～5分鐘，肛周皮膚處15分鐘，若局部變?yōu)榘咨礊殛栃裕稍\斷本病。（2）組織學(xué)檢查：取皮損處組織送病理學(xué)檢查，可見乳頭瘤樣增生，顆粒層和基層上部細(xì)胞有空泡形成。案例：湯女士，28歲?；级诿范?，在使用青霉素