圍術(shù)期患者血液管理

圍術(shù)期患者血液管理副標(biāo)題序言臨床輸血是醫(yī)療工作中的重要構(gòu)成部分，但在臨床實(shí)踐中，存在一定的風(fēng)險(xiǎn)和某些不必要的輸血行為，而患者血液管理的開(kāi)展，在合理使用生物制品和減少輸血風(fēng)險(xiǎn)中發(fā)揮著重要的作用。定義患者的血液管理（PBM）是基于循證醫(yī)學(xué)和多學(xué)科聯(lián)合的措施，通過(guò)治療貧血，改善凝血功能，減少失血，自體輸血，優(yōu)化代償能力以及限制性輸血等措施減少或防止異體輸血，改善患者轉(zhuǎn)歸?；颊哐汗芾淼谋匾暂斞L(fēng)險(xiǎn)-傳染性-非傳染性風(fēng)險(xiǎn)患者血液管理的必要性血源緊張-血液供應(yīng)和醫(yī)療需求迅速增長(zhǎng)的矛盾-社會(huì)老齡化患者血液管理的必要性醫(yī)療質(zhì)量管理-改善患者轉(zhuǎn)歸-減少出血和輸血，減少并發(fā)癥和醫(yī)療費(fèi)用圍術(shù)期患者血液管理一、貧血藥物治療●重組人紅細(xì)胞生成素●造血原料藥-鐵（靜脈制劑，能在較短短時(shí)間內(nèi)提高Hb水平）-維生素A、B6、B12、C、E-葉酸、核黃素-煙堿圍術(shù)期患者血液管理二、減少出血措施●防止：停用影響凝血的藥物，治療凝血異?！袼幬?防止應(yīng)用抗纖溶藥-去氨加壓素（DDAVP）-重組活化凝血因子VⅡ圍術(shù)期患者血液管理●非藥物措施-手術(shù)技術(shù)革新、微創(chuàng)手術(shù)-止血帶，選擇性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)-降積極脈球囊-出凝血即時(shí)診斷技術(shù)（TEG）圍術(shù)期患者血液管理三、自體輸血●術(shù)前自體儲(chǔ)血●術(shù)中急性等容血液稀釋●回收式自體輸血-血液回收機(jī)除了自體輸血的長(zhǎng)處外，洗滌后的紅細(xì)胞攜氧能力與體內(nèi)紅細(xì)胞無(wú)差異，明顯好于庫(kù)存紅細(xì)胞，可迅速回收和回輸病人的失血，增長(zhǎng)紅細(xì)胞總量。-缺陷：損失了血液中的血漿和血小板。圍術(shù)期患者血液管理四、限制性輸血●紅細(xì)胞紅細(xì)胞輸注指征-目的：提高血液攜氧能力-紅細(xì)胞輸注指征：血液攜氧能力不能滿足機(jī)體需求-血紅蛋白（Hb）<7

g/dL（血容量基本正?；虻脱苛恳驯患m正時(shí))(AsA指南<6

g/dL）圍術(shù)期患者血液管理-Hb>10

g/dL的患者國(guó)術(shù)期不需要輸紅細(xì)胞-Hb

7-10

g/dL之間，根據(jù)患者心肺代償功能以及有無(wú)組織缺氧等原因決定-高原和紫紺患者（Hb降幅齠過(guò)50%）-僅依托Hb這個(gè)單一的指標(biāo)作為指征是不夠的!-POTTs研究（紅細(xì)胞輸注指征個(gè)體化-精確輸血）圍術(shù)期患者血液管理●血漿血漿輸注指征-補(bǔ)充凝血因子-單一或多種凝血因子缺乏的患者伴隨嚴(yán)重出(PT≥17

s或INR1.6，APPT>2倍，TEG-R值>12)-大量失血或大量輸血后-血液回收洗滌成品血不小于1000ml圍術(shù)期患者血液管理-緊急對(duì)抗華法令（5-8

ml/kg）-肝素耐藥者治疔（AT-Ⅲ缺乏）-常用劑量：10-15ml/kg除外大量輸血時(shí)，輸注前均需有精確檢測(cè)和評(píng)佶圍術(shù)期患者血液管理●血小板血小板輸注指征-活動(dòng)性出血伴血小板減少（<50x109/L）-絕大部分手術(shù)患者需維持血小板>50×109/L-血小板計(jì)數(shù)正常但已知或懷疑有血小板功能障礙（抗血小板藥）圍術(shù)期患者血液管理-DIC或閉合腔內(nèi)出血（如眼內(nèi)、腦內(nèi)），血小板<100x109/L-硬膜外麻醉時(shí)，血小板<80×109/L-大量輸血時(shí)-證據(jù)表明血小板功能異常，伴有出血時(shí)（如TEG-MA值<40mm）-患者有大量微血管出血，而血小板計(jì)數(shù)不能及時(shí)獲得的，當(dāng)懷疑其有血小板減少或功能障礙時(shí)可輸血小板圍術(shù)期患者血液管理●冷沉淀冷沉淀輸注指征-纖維蛋白原缺乏（Fbg<0.8-1g/L，大出血時(shí)<1.5g/L）-FXⅢ1缺乏或血管性血友?。╲WF缺乏）-大量出血和大量輸血治療時(shí)常需要輸注冷沉淀-劑量：0.1-0.15U/kg（毎單位含F(xiàn)bg75-100mg）-解凍后4小內(nèi)盡快輸注，不能再凍存組建PBM團(tuán)體①

組建多學(xué)科血液管理團(tuán)體心血管手術(shù)古血液管理是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，需要心外科、麻醉科、體外循環(huán)科、術(shù)后恢復(fù)寶、輸血科和內(nèi)科的醫(yī)生、護(hù)士和手術(shù)人員共同協(xié)作組建PBM團(tuán)體②

阜外醫(yī)院自組建了多學(xué)科血液管理團(tuán)體，發(fā)揮人員協(xié)同效應(yīng)

術(shù)前：治療血和改凝血功能。術(shù)中：外科醫(yī)師努力減少失血，麻醉醫(yī)師防止應(yīng)用氨甲環(huán)酸等藥物。常規(guī)應(yīng)用自休血回收，嚴(yán)格掌握輸血指征。術(shù)后：及時(shí)診斷出血原因（TEG），治療更高效；掌握二次胸指征，防止因遲延導(dǎo)致失血增多，嚴(yán)格掌握輸血指征，藥物治療貧血。組建PBM團(tuán)體③

減少出血藥物防止應(yīng)用合成抗纖溶藥物（I-A）氨甲環(huán)酸-推薦使用方法-CPB手術(shù)，總劑量30mg/kg，10mg/kgCPB前靜脈注射，10mg/kg加入CPB預(yù)充液中，10mg/kg持續(xù)靜脈滴注至手術(shù)結(jié)束。-非CPB手術(shù)，總劑量10-20mg/kg，術(shù)中持續(xù)輸注。組建PBM團(tuán)體氨甲苯酸和6-氨基乙酸去氨加壓素（DDAVP）-增進(jìn)合成vWF和v子，1h起效，持續(xù)約6小時(shí)-防止和治疔CPB后血小板功能導(dǎo)常-提議末?？寡“逅幒虲PB時(shí)間超過(guò)140min的CABG患者常規(guī)應(yīng)用（l-A，ISMICS專(zhuān)家共識(shí)）-成人劑量每次15ug，停CPB前1小時(shí)（復(fù)溫時(shí)）應(yīng)用-注意事項(xiàng)：給藥速度快可引起嚴(yán)重低血壓組建PBM團(tuán)體④

體外環(huán)血液率程和酸壞·CPB使用膜式氧合器和肝素涂抹技術(shù)·縮小體外循環(huán)管路，減少預(yù)充量（I-A）·改良超濾（I-A）·逆向自體血預(yù)充（RAP）（Ⅱb-B）·CPB機(jī)器余血回輸組建PBM團(tuán)體⑤

實(shí)行PBM成效組建PBM團(tuán)體總結(jié)患者血液管理是臨床輸血的最終處理方案，在實(shí)行過(guò)程中首先要轉(zhuǎn)變輸血觀念，從“以血液成分為中心”轉(zhuǎn)向“以患者為中心”。另一方面是使用貧血藥物治療方案，減少手術(shù)