臨床紐約心臟病協(xié)會心功能分級、ACC、AHAH與Killip 分級分期和Forrester 臨床和血流動力學(xué)標(biāo)準(zhǔn)要點

臨床紐約心臟病協(xié)會心功能分級、ACC、AHAH與Killip分級分期和Forrester臨床和血流動力學(xué)標(biāo)準(zhǔn)要點紐約心臟病協(xié)會心功能分級（NYHA分級）1928年，紐約心臟病協(xié)會（NYHA）發(fā)表了基于臨床嚴重程度和預(yù)后的心臟病患者分類。并在此后的七版《心臟和大血管疾病診斷命名法和標(biāo)準(zhǔn)》中對其進行了更新。最新為1994年3月發(fā)布的第九版標(biāo)準(zhǔn)。由于NYHA分級的功能狀態(tài)評估僅基于主觀癥狀，分級由醫(yī)生確定，因此在這版標(biāo)準(zhǔn)中增加了對心臟結(jié)構(gòu)和功能客觀評估的分類，同樣分為四個級別，如對未進行心臟結(jié)構(gòu)或功能特異性檢查，則客觀評估被歸類為未確定。

表1NHHA功能狀態(tài)和客觀評估分級NYHA功能狀態(tài)級與客觀評估等級并非一一對應(yīng)，如癥狀輕微或無癥狀但主動脈瓣壓力梯度較大或冠狀動脈左主干嚴重狹窄的患者為功能狀態(tài)I級，客觀評估D級；二尖瓣狹窄、中度勞力性呼吸困難和二尖瓣面積中度減少的患者功能狀態(tài)為II或III級，客觀評估C級。

NHYA分級制定已近一個世紀，是目前用于心力衰竭（HF）患者功能評估的最為重要而普遍的分級方法，見于各種HF指南以及臨床試驗的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)。

雖然應(yīng)用中存在一些問題，如其標(biāo)準(zhǔn)為主觀判斷，難以標(biāo)化；與客觀指標(biāo)符合度差；重復(fù)性和有效性不穩(wěn)定等。但其應(yīng)用簡便，且明確為死亡的獨立預(yù)測因子，故仍被廣泛用于臨床實踐和研究，并用于確定患者是否有某些治療的適應(yīng)證或存在禁忌。ACC/AHAHF分期在2001美國心臟學(xué)院（ACC）/美國心臟協(xié)會（AHA）成人慢性HF指南中，為了兼顧疾病的演變和進展，提出了HF的四個階段，并在此后的指南中進行了更新，目前最新為2022年ACC/AHA中的表述（表2）。鑒于此前所指出的NYHA分級存在的不足，指南編寫委員會提出了這一分期，能夠可靠而客觀地識別患者的病程，并將其與在疾病每個階段適當(dāng)?shù)闹委熉?lián)系起來，以期通過治療減緩或阻止疾病進展，降低HF的發(fā)病率和死亡率。分類旨在補充但非取代NYHA分級，后者主要衡量處于C或D期的患者的癥狀嚴重程度。HF的ACCF/AHA分期強調(diào)疾病的發(fā)展和進展，可用于描述個人和人群，而NYHA分級側(cè)重于運動能力和疾病的癥狀狀態(tài)。2013年ACC/AHA心力衰竭指南中給出了NYHA分級與ACCF/AHA分期的對應(yīng)關(guān)系，A期由于只有危險因素而無心力衰竭，因此沒有相對應(yīng)的NYHA分級；B期對應(yīng)于NYHAI級；C期可對應(yīng)于NYHAI～Ⅳ級；D期對應(yīng)于NYHAⅣ級。因此NYHA分級僅用于描述有癥狀的HF（C期）或晚期HF（D期）患者的癥狀和功能。

盡管有癥狀的HF患者（C期）可能會在接受治療后變得沒有癥狀（NYHAI級），但該患者仍將被歸類為C期HF。也就是說，NYHA分級可以降低，但分期只能前進或保持穩(wěn)定但不能后退。Killip分級1967年，Killip及同事在一項針對AMI的嚴重程度分級，表述如下（表3）。隨著分級的加重，患者的致命性心律失常的發(fā)生率、心臟驟停的發(fā)生率和死亡率均呈上升趨勢。尤其是休克患者的死亡率高達81%。

Killip等指出利用心力衰竭、肺水腫或休克的存在作為粗略評估心肌功能的臨床指標(biāo)，與死亡率有很好的相關(guān)性。沒有心力衰竭證據(jù)的患者死亡率較低。肺水腫患者，尤其是休克患者，死亡率很高。該分類標(biāo)準(zhǔn)簡單易行，但B和C類的定義劃分不明確。此外，如果心原性休克，無論有無肺淤血的患者都可以歸入D類，然而這兩個亞組是否預(yù)后相同卻不清楚。對AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：臨床病史、出現(xiàn)具有診斷意義的Q波或心電圖上異常S-T段和T波的演變，以及系列血樣中谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶和乳酸脫氫酶活性的特征性變化。該分類后來被證實可用于預(yù)測接受再灌注治療患者的死亡率。但隨著AMI定義的演變，尤其是急性冠脈綜合征概念的提出，AMI分為ST段抬高型（STEMI）和非ST段抬高型（NSTEMI），適合早期AMI定義的Killip分級對預(yù)后的判斷是否還適合目前AMI定義下對預(yù)后的判斷呢？在NSTEMI中，Killip分級同樣可用于判斷預(yù)后。但與其他心功能分級方法不同，Killip分級僅用于AMI。Forrester臨床和血流動力學(xué)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)外周低灌注（低血壓、心動過速、意識模糊、紫紺、少尿）和肺淤血（啰音、胸片異常）對患者進行臨床分類。定義了四類與心臟指數(shù)（CI）和肺毛細血管壓力（PCP）相關(guān)的臨床類型。研究發(fā)現(xiàn)，臨床檢查預(yù)測血流動力學(xué)異常的準(zhǔn)確率為

83%。臨床和血流動力學(xué)分類的死亡率相似。表4

Forrester臨床和血流動力學(xué)分級同Killip分級一樣，F(xiàn)orrester臨床分級基于臨床標(biāo)準(zhǔn)，容易在床旁進行常規(guī)觀察，方便快捷實用。此外，這一分類可預(yù)測血流動力學(xué)參數(shù)，并可能預(yù)測和評估臨床和血流動力學(xué)對治療的反應(yīng)。Killip分級與Forrester分級均產(chǎn)生于對AMI患者的研究中，但是，二者均產(chǎn)生于五六十年前，隨著醫(yī)療水平的快速進展，當(dāng)目前通過Killip和Forrester分類評估AMI患者時，預(yù)計觀察到的死亡率將比最初報告的死亡率低得多。其對死亡率預(yù)測的準(zhǔn)確性可能低于目前的新的預(yù)測工具。Killip分級預(yù)測的實際死亡率遠低于當(dāng)時報告的死亡率，而使用Forrester分級進行的相同比較顯示，I、II、IV級的實際死亡率和預(yù)測死亡率幾乎相同。ForresterⅢ級的預(yù)測死亡率和實際死亡率存在差異。上述比較表明Forrester分級較Killip分級的穩(wěn)定性更高。在當(dāng)前醫(yī)療條件下重新評估Killip和Forrester分類的應(yīng)用并進行修改可能會使它們在預(yù)測結(jié)果方面更加穩(wěn)健，