內(nèi)科護(hù)理學(xué)23課件講解

內(nèi)科護(hù)理學(xué)消化系統(tǒng)疾病患者的護(hù)理原發(fā)性肝癌患者的護(hù)理目錄

護(hù)理評估二護(hù)理目標(biāo)四概述一護(hù)理診斷/問題三護(hù)理措施五要點導(dǎo)航（一）知識要點1．掌握原發(fā)性肝癌定義、護(hù)理評估和護(hù)理措施。2．熟悉原發(fā)性肝癌的病因、護(hù)理診斷/問題和護(hù)理目標(biāo)。3．了解原發(fā)性肝癌的病因、發(fā)病機制和病理特點。（二）技能要點1.能說出原發(fā)性肝癌的病因，積極預(yù)防。2.能早期發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肝癌。延時符原發(fā)性肝癌是指肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的癌，簡稱肝癌，是我國常見的惡性腫瘤之一，其死亡率在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中居第三位，僅次于胃癌和食管癌。近年來，我國肝癌的發(fā)病率、死亡率均有上升趨勢。本病可發(fā)生于任何年齡，以40～49歲為最多，男女之比高發(fā)區(qū)中約為3～4:1。（一）病因原發(fā)性肝癌病因和病機尚未完全明確。

1.病毒性肝炎：在我國，慢性病毒性肝炎是原發(fā)性肝癌諸多致病因素中最主要的病因。原發(fā)性肝癌患者中約1/3有慢性肝炎史，流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)肝癌患者HBsAg陽性率可達(dá)90%，提示乙型肝炎病毒（HBV）與肝癌高發(fā)有關(guān)。近年來發(fā)現(xiàn)丙型病毒性肝炎也與肝癌的發(fā)病有密切關(guān)系。2．肝硬化：原發(fā)性肝癌合并肝硬化的發(fā)生率各地報告為50%～90%。在我國原發(fā)性肝癌主要在病毒性肝炎后肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生；在歐美國家，肝癌常在酒精性肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生。（一）病因3．黃曲霉毒素：被黃曲霉毒素污染的糧食能致肝癌，這是因為黃曲霉毒素的代謝產(chǎn)物黃曲霉毒素B1（AFB1）有強烈的致癌作用。AFB1與HBV感染有協(xié)同作用。4．飲用水污染：根據(jù)肝癌高發(fā)地區(qū)江蘇啟東的報道，飲池塘水的居民肝癌發(fā)病率，明顯高于飲井水的居民。池塘中生長的藍(lán)綠藻產(chǎn)生的藻類毒素可污染水源，可能與肝癌有關(guān)。（一）病因5．遺傳因素：肝癌的家族集聚現(xiàn)象既與遺傳易感性有關(guān)，也與家族飲食習(xí)慣及生活環(huán)境有關(guān)。不同種族人群肝癌發(fā)病率不同。6．其他：一些化學(xué)物質(zhì)如亞硝酸胺類、偶氮芥類、有機氯農(nóng)藥、酒精等均是可疑的致肝癌物質(zhì)。血吸蟲及華支睪吸蟲感染可刺激膽管上皮增生，是導(dǎo)致原發(fā)性膽管細(xì)胞癌的原因之一。延時符（二）發(fā)病機制各種原因引起的肝癌機制尚不明確。①病毒性肝炎：可能與病毒感后的反復(fù)損傷、炎癥以及癌基因激活有關(guān)。②肝硬化：一方面與引起肝硬化的病毒有關(guān)，此外，肝硬化演變過程中干細(xì)胞的反復(fù)損傷、增生和不典型增生、對多因素敏感性增加等有關(guān)。③藍(lán)藻產(chǎn)生的毒素具有促癌及直接致癌作用。④其他：遺傳易感因素產(chǎn)生對各種致癌因子的敏感性，而化學(xué)藥物等通過多種機制誘導(dǎo)肝細(xì)胞癌變。延時符（三）病理1.病理分型（1）大體形態(tài)分型1）塊狀型：最多見，癌塊直徑＞5cm，直徑＞10cm者稱巨塊型。多呈圓形、質(zhì)硬，呈膨脹性生長，癌組織容易發(fā)生壞死，故常出現(xiàn)肝破裂、腹腔內(nèi)出血等并發(fā)癥。2）結(jié)節(jié)型：有大小和數(shù)目不等的癌結(jié)節(jié)，一般直徑不超過5cm，結(jié)節(jié)多在肝右葉，與周圍肝組織的分界不如塊狀型清楚，常伴有肝硬化。3）彌漫型：最少見，米粒至黃豆大的癌結(jié)節(jié)彌漫地分布于整個肝臟，不易與肝硬化區(qū)分，肝臟腫大不顯著，甚至可以縮小，常因肝功能衰竭而死亡。延時符（三）病理1.病理分型（2）組織學(xué)分型1）肝細(xì)胞型：最為多見，約占原發(fā)性肝癌的90％。癌細(xì)胞由肝細(xì)胞發(fā)展而來，呈多角形或圓形，排列成巢或索狀，間有豐富的血突，無間質(zhì)成分。癌細(xì)胞核大、核仁明顯、胞漿豐富、有向血竇內(nèi)生長的趨勢。2）膽管細(xì)胞型：較少見，癌細(xì)胞由膽管上皮細(xì)胞發(fā)展而來，呈立方形或柱狀，排列成腺樣，纖維組織較多，血竇較少。3）混合型：最少見。延時符（三）病理2.轉(zhuǎn)移途徑：（1）血行轉(zhuǎn)移：肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移發(fā)生最早，也最常見。肝外轉(zhuǎn)移中，最常見轉(zhuǎn)移至肺，其次可轉(zhuǎn)移至胸、腎上腺、腎及骨等部位。（2）淋巴轉(zhuǎn)移：肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最為常見。也可轉(zhuǎn)移至胰、牌、主動脈旁及鎖骨上淋巴結(jié)。（3）種植轉(zhuǎn)移：少見。從肝表面脫落的癌細(xì)胞可種植在腹膜、橫膈、盆腔等處引起血性腹水、胸水。女性可種植于卵果。延時符【護(hù)理評估】（一）健康史評估1.評估病人有無乙肝、丙肝、原發(fā)性肝癌病史和輸血史；2.有無長期食用被黃曲霉毒素B污染的食物；3.有無長期服用某些藥物和接觸化學(xué)毒物；4.是否飲用池塘水；5.有無飲酒史及飲酒量、持續(xù)時間；6.病人居住地是否有寄生蟲病流行；7.有無家族癌癥病史等。延時符【護(hù)理評估】（二）身體評估原發(fā)性肝癌起病隱匿，早期缺乏典型表現(xiàn)。經(jīng)甲胎蛋白（AFP）普查發(fā)現(xiàn)的早期病例，臨床上可無任何癥狀和體征，稱為亞臨床肝癌。一旦出現(xiàn)癥狀而就診者，病程多屬于中晚期，主要表現(xiàn)為：延時符【護(hù)理評估】（二）身體評估(3)全身癥狀：有進(jìn)行性消瘦、乏力、發(fā)熱、營養(yǎng)不良，晚期病人常有全身衰竭和惡病質(zhì)。少數(shù)病人可出現(xiàn)內(nèi)分泌或代謝異常，如低血糖、紅細(xì)胞增多癥、高血鈣、高血脂等，稱為伴癌綜合征。(4)轉(zhuǎn)移灶癥狀：轉(zhuǎn)移到不同的部位產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀。如轉(zhuǎn)移至肺可引起咳嗽、咯血；出現(xiàn)胸膜轉(zhuǎn)移可產(chǎn)生胸痛、胸水；骨骼或脊柱轉(zhuǎn)移可有局部壓痛和神經(jīng)受壓表現(xiàn)等。延時符【護(hù)理評估】（二）身體評估1.癥狀（1）肝區(qū)疼痛：常為肝癌的首發(fā)癥狀。多呈持續(xù)性右上腹脹痛或鈍痛。當(dāng)肝表面的癌結(jié)節(jié)破裂，突然發(fā)生劇烈腹痛，可有急腹癥的表現(xiàn)，如伴有大量出血，則引起暈厥和休克。(2)消化道癥狀：肝癌病人可出現(xiàn)食欲減退、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉等?！咀o(hù)理評估】（二）身體評估2.體征

(1)肝大：進(jìn)行性肝大為最常見的特征性體征之一。肝質(zhì)地堅硬，表面凹凸不平，可觸到結(jié)節(jié)或巨塊，常有不同程度的壓痛。(2)黃疸：一般在晚期出現(xiàn)。由肝細(xì)胞損害而引起，或由于癌腫壓迫或侵犯肝門附近的膽管，或癌組織和血塊脫落導(dǎo)致膽道梗阻引起。(3)肝硬化征象：肝癌伴有肝硬化門靜脈高壓者可有腹水、脾大、側(cè)支循環(huán)形成等表現(xiàn)。腹水生長速度快，早期一般為漏出液，晚期也可出現(xiàn)血性腹水?！咀o(hù)理評估】（二）身體評估3.并發(fā)癥(1)肝性腦病：是肝癌晚期最嚴(yán)重的并發(fā)癥，約1/3的病人因此死亡。(2)上消化道出血：約15％的病人因上消化道出血死亡。肝癌病人常合并原發(fā)性肝癌，從而引起食管及胃底靜脈曲張、破裂出血。(3)肝癌結(jié)節(jié)破裂出血：約10%病人因癌結(jié)節(jié)破裂致死。(4)繼發(fā)感染：由于長期腫瘤消耗或因放療、化療導(dǎo)致白細(xì)胞減少，病人抵抗力減弱，加之長期臥床等因素，容易并發(fā)肺炎、敗血癥、腸道感染等。延時符【護(hù)理評估】（三）心理-社會評估評估1.評估病人是否出現(xiàn)極度焦慮、恐懼、抑郁、悲觀、絕望等情緒，甚至輕生。2.注意家屬對該病的認(rèn)識程度，支持情況及家庭經(jīng)濟情況等。延時符【護(hù)理評估】（四）實驗室及其他檢查1.腫瘤標(biāo)志物檢測：甲胎蛋白（AFP）是早期診斷原發(fā)性肝癌的重要方法之一，對于肝癌的普查、診斷、判斷療效、預(yù)測復(fù)發(fā)等有重要意義。2.超聲顯像：可顯示直徑為2cm以上的腫瘤，對早期定位診斷有較大價值。3.CT檢查：可發(fā)現(xiàn)直徑2cm以上的腫瘤。如結(jié)合肝動脈造影，對1cm以下腫瘤的檢出率可達(dá)80%以上，是目前診斷小肝癌和微小肝癌的最佳方法。4.其他檢查：X線肝血管造影、放射性核素顯像、磁共振顯像(MRI)對肝癌的早期診斷、鑒別診斷、定位有重要價值。延時符【護(hù)理診斷/問題】1.疼痛：肝區(qū)痛

與癌腫增大牽拉肝包膜有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

與食欲減退、惡性腫瘤對機體的慢性消耗、化療所致胃腸道反應(yīng)等有關(guān)。3.恐懼

與腹部劇烈疼痛或擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病、癌結(jié)節(jié)破裂出血。延時符【護(hù)理目標(biāo)】1.病人肝區(qū)疼痛緩解或減輕。2.食欲增加，營養(yǎng)狀況改善。3.病人情緒穩(wěn)定，能配合治療與護(hù)理，發(fā)生并發(fā)癥時能得到及時處理。延時符【護(hù)理措施】（一）一般護(hù)理1.休息和體位：合理安排休息與活動，協(xié)助采取舒適的體位。2.飲食護(hù)理：向病人解釋進(jìn)食的意義，鼓勵病人進(jìn)食。給予病人適當(dāng)熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，避免攝入高脂、高熱量和刺激性食物，加重肝臟負(fù)擔(dān)。如有肝性腦病傾向，應(yīng)減少蛋白質(zhì)攝人。若病人有食欲不振、惡心、嘔吐，應(yīng)做好口腔護(hù)理，于服用鎮(zhèn)吐劑后進(jìn)少量食物，少量多餐。【護(hù)理措施】（二）病情觀察1.觀察疼痛及感染征象，經(jīng)常評估疼痛的程度、性質(zhì)、部位及伴隨癥狀。2.密切觀察生命體征的變化；密切觀察有無性格和行為的改變。3.觀察嘔吐物及糞便的性狀。4.詢問病人有無咳嗽、咽痛、尿痛等不適，及時發(fā)現(xiàn)異常情況并協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行處理。延時符【護(hù)理措施】（三）協(xié)助治療早期發(fā)現(xiàn)和早期治療是改善肝癌患者預(yù)后的最主要措施，早期肝癌盡量采取手術(shù)切除，對不能手術(shù)切除者可采用綜合治療。1.手術(shù)治療：手術(shù)切除仍是目前根治肝癌最好的方法。延時符【護(hù)理措施】（三）協(xié)助治療2.肝動脈栓塞化療（TACE）：TACE是肝癌非手術(shù)治療中的首選方法，可明顯提高病人的生存率，應(yīng)做好術(shù)前、術(shù)后的護(hù)理，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。TACE是經(jīng)皮穿刺股動脈，在X線透視下將導(dǎo)管插至肝固有動脈或其分支，注射抗腫瘤藥物和（或）栓塞劑。一般6～8周重復(fù)一次治療，可使肝癌明顯縮小，再行手術(shù)治療。延時符【護(hù)理措施】（三）協(xié)助治療2.肝動脈栓塞化療（TACE）：（1）術(shù)前護(hù)理：向病人及家屬解釋有關(guān)治療的必要性、方法和效果；做好各種術(shù)前檢查；術(shù)前6小時禁食禁水；術(shù)前半小時可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，并監(jiān)測血壓。（2）術(shù)中護(hù)理：準(zhǔn)備好搶救物品和藥物。在術(shù)中注射造影劑時，密切觀察病人有無等過敏癥狀，監(jiān)測血壓的變化。注射化療藥物后觀察有無惡心、嘔吐，一旦出現(xiàn)應(yīng)協(xié)助病人將頭偏向一側(cè)，指導(dǎo)病人做深呼吸，如使用的化療藥物胃腸道反應(yīng)明顯，可遵醫(yī)囑在注入化療藥物前給予止吐藥。延時符【護(hù)理措施】（三）協(xié)助治療2.肝動脈栓塞化療（TACE）：（3）術(shù)后護(hù)理：術(shù)后因為肝動脈血供突然減少，可產(chǎn)生栓塞后綜合征，即出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、血清清蛋白降低、肝功能異常等改變，應(yīng)作好相應(yīng)的護(hù)理：①穿刺部位壓迫止血15分鐘后再加壓包扎，觀察穿刺部位有無滲血及血腫；②術(shù)后禁食2～3日，逐漸過渡到流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，并注意少食多餐，以減輕惡心、嘔吐；③密切觀察病情變化，多數(shù)病人在術(shù)后4～8小時體溫升高，持續(xù)1周左右。如出現(xiàn)高熱應(yīng)采取降溫措施。注意觀察有無肝性腦病的前驅(qū)癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時通知配合醫(yī)師進(jìn)行處理；④鼓勵病人深呼吸、有效排痰，必要時吸氧，以提高血氧分壓，有利于肝細(xì)胞的代謝；⑤栓塞術(shù)1周后，因肝缺血可影響肝糖原儲存和蛋白質(zhì)的合成，應(yīng)遵醫(yī)囑補充清蛋白。延時符【護(hù)理措施】（三）協(xié)助治療3.放射治療：不敏感。4.全身化療：肝癌對化療不敏感。首選CDDP，注意觀察化療藥物的副作用。5.生物和免疫治療延時符【護(hù)理措施】（三）協(xié)助治療6.疼痛治療：（1）創(chuàng)造安靜、舒適的環(huán)境，避免和減少刺激，利于病人的休息而緩解疼痛。（2）指導(dǎo)病人采用放松技術(shù)：如疼痛時作深呼吸、全身肌肉放松、變換體位或轉(zhuǎn)移注意力等方法以減輕疼痛。（3）可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物。目前最新鎮(zhèn)痛方式為病人自控鎮(zhèn)痛(PCA)，效果較好。延時符【護(hù)理措施】（四）心理護(hù)理1.主動關(guān)心、體貼、幫助病人，建立良好的護(hù)患關(guān)系，多與病人交談，深入了解病人的內(nèi)心活動，根據(jù)不同的心理類型給予疏導(dǎo)和鼓勵，耐心處理病人提出的要求。2.安慰和關(guān)心家屬，使之予以病人情感支持，以減輕病人的恐懼感，增強