《溫病學(xué)總復(fù)習(xí)》課件

同學(xué)們好！溫病學(xué)

復(fù)習(xí)主講：鐘嘉熙溫病學(xué)是如何形成的?

溫病學(xué)的形成是中醫(yī)學(xué)繼承與開展的典范大致可分如下幾個時期：戰(zhàn)國——晉唐時期〔萌芽階段〕宋——金元時期〔成長階段〕明清時期〔成熟階段〕清代以后〔開展階段〕晉唐以前特點對溫病已有一定認識。?素問.六元正紀大論?：“初之氣，地氣遷，氣乃大溫，草乃早榮，民乃厲，溫病乃作〞。?難經(jīng).五十八難?：“傷寒有五：有中風(fēng)，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病〞。但理論尚較簡樸?？钌蠈夭‰`屬于傷寒中。宋至金元時期宋金元龐安時朱肱劉完素王安道變通仲景治法，反對墨守經(jīng)方創(chuàng)新論、立新法、制新方溫病不能混稱傷寒，治當(dāng)表里雙解變革前期變革仲景法力爭脫卻傷寒溫病漸從傷寒體系中分離明清時期小結(jié)吳有性（吳又可）《溫疫論》葉桂（葉天士）《溫?zé)嵴摗费ρㄑι祝稘駸岵∑穮氰▍蔷贤ǎ稖夭l辨》王士雄（王孟英）《溫?zé)峤?jīng)緯》第一部溫疫專著，溫病學(xué)雛形創(chuàng)衛(wèi)氣營血說，闡明溫病機理，指導(dǎo)辨治立濕熱專論，豐富溫病理論倡三焦辨證理論，辨治溫病系統(tǒng)總結(jié)溫病證治理論溫病理論自成體系形成獨立的學(xué)科溫病是怎樣一種疾病?

有關(guān)溫病的診斷首先要分清是不是溫病〔掌握溫病的含義、特點、共有的臨床表現(xiàn)〕溫病——由溫邪引起的以發(fā)熱為主證，具有熱象偏重、易化燥傷陰等特點的一類急性外感熱病。溫病的特點1、有特異的致病因素——溫邪2、有一定的傳染性、流行性、季節(jié)性、地域性3、病程開展具有階段性4、共有的臨床表現(xiàn)共有的臨床表現(xiàn)溫病的分類1、以季節(jié)主氣分2、以發(fā)病特點分3、以傳染性大小分4、以證候性質(zhì)分5、以發(fā)病部位分1、以季節(jié)主氣分季節(jié)：春溫、冬溫主氣：風(fēng)溫——春天主氣風(fēng)暑溫——夏季主氣暑濕溫——長夏主氣濕季節(jié)與主氣結(jié)合：秋燥發(fā)病季節(jié)為秋季，秋天主氣為燥2、以發(fā)病特點分感邪即發(fā)，病發(fā)于表的——新感溫病感邪后邪氣伏藏，過時而發(fā)，病發(fā)于里——伏氣溫病3、以傳染性大小分傳染性大——溫疫傳染性小或無傳染性

——四時溫病4、以證候性質(zhì)分溫?zé)犷悵駸犷惒⌒靶再|(zhì)溫?zé)嵝再|(zhì)濕熱性質(zhì)初起病位肺衛(wèi)、氣、營脾胃起病特點較急、熱重較緩、濕重傳變較快較慢病程較短較長轉(zhuǎn)歸易傷津液易傷陽、亦傷陰病種大部分溫病濕溫、伏暑、暑濕5、以發(fā)病部位分肺系：風(fēng)溫、秋燥、大頭瘟、爛喉痧等脾胃：濕溫、暑濕等分清哪種溫病一般可從下面幾個方面分析：1、季節(jié)2、分類3、初起表現(xiàn)4、各病特點溫病的范圍傳染性較小四時溫病〔根據(jù)四時季節(jié)主氣命名〕全身病癥明顯局部病癥明顯傳染性較大風(fēng)溫、春溫、暑溫、濕溫、秋燥、伏暑、冬溫等瘟疫溫毒溫?zé)嵋邼駸嵋郀€喉痧大頭瘟風(fēng)溫初起表現(xiàn)：必見發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，咳嗽，口微渴，苔薄白，脈浮數(shù)等肺衛(wèi)證侯。特點：

1、多見于冬春兩季。2、發(fā)病較急，初起必犯肺衛(wèi)。3、傳變迅速，易內(nèi)陷心營。4、易見動風(fēng)和氣急痰鳴之證。春溫初起表現(xiàn)：初起即見里熱證候。特點：1、發(fā)于春季。2、發(fā)病急驟，傳變迅速，證情較重。3、初起即見里熱證候。4、易見斑疹、閉竅、動風(fēng)。5、病變后期出現(xiàn)肝腎陰虧和陰虛風(fēng)動證候。暑溫初起表現(xiàn)：初起即見壯熱、面赤，汗多，煩渴，脈洪大等陽明氣分熱盛的表現(xiàn)。特點：1、發(fā)病急驟，初起即見陽明氣分熱盛證候2、常見津氣受傷，后期可出現(xiàn)氣虛邪戀3、易見心營熱盛和肝風(fēng)內(nèi)動證候4、暑溫多兼濕5、發(fā)于暑季濕溫初起表現(xiàn)：初起以濕熱郁遏衛(wèi)氣為主要表現(xiàn)特點：１、起病緩慢，傳變較慢，病勢纏綿，病程較長。２、以脾胃為病變中心，常留戀氣分。３、后期可有傷陰化燥或陽氣衰微〔傷陽〕的不同轉(zhuǎn)歸。4、多發(fā)于長夏雨濕較甚之季秋燥初起表現(xiàn)：初起以邪襲肺衛(wèi)并具津氣枯燥特征。特點：1、初起邪犯肺衛(wèi)。2、肺為病變中心，其次涉及胃腸3、津傷失潤，燥象突出4、一般病情較輕，傳變較少5、發(fā)于秋季伏暑初起表現(xiàn)：

發(fā)于氣分：高熱、心煩、口渴、皖痞、苔膩發(fā)于營分：高熱、煩躁、口干不甚渴飲，舌赤特點：(１)感受暑濕，發(fā)于秋、冬季(２)發(fā)病較急，初起即見里證或表里同病證候。(３)病勢纏綿。(４)病情較重。溫病的辨證

歷代醫(yī)家都很重視辨證。葉天士：“醫(yī)道在乎識證、立法、用藥，……然三者之中識證尤為重要。〞又說：“假設(shè)識證不明，開口動手便錯。〞張元素所謂“隨其證而制其方〞劉完素“方不對證非方也。〞就是這個道理。一、衛(wèi)氣營血辨證衛(wèi)氣營血辨證是以衛(wèi)氣營血的理論來分析溫病的發(fā)生、開展、病理變化，分類歸納證候，為治療提供依據(jù)的一種辨證方法。

衛(wèi)氣營血的概念：

衛(wèi)－－人體防御功能。

氣－－人體臟腑的功能，如臟氣、腑氣。

營－－維持機體功能的精微物質(zhì)。

血－－由營氣所化生、循行于脈中，是維持生命的重要物質(zhì)。㈠衛(wèi)氣營血的證候與病理

衛(wèi)分生理：衛(wèi)氣分布于人體肌表，起溫養(yǎng)肌膚、司汗孔啟閉、抵御外邪的作用。又肺主皮毛、肺衛(wèi)相通。?靈樞.本藏篇?：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開合者也。〞“衛(wèi)者，衛(wèi)外而為固也。〞病理：溫邪襲表，肺衛(wèi)失宣。衛(wèi)主表，為人體一身之外衛(wèi)，溫邪入侵，衛(wèi)氣受遏，因而出現(xiàn)溫邪襲表，肺衛(wèi)失宣的病理表現(xiàn)。此時邪熱淺表，病情較輕，正氣傷害不甚，是溫病的早期階段。常見證候：發(fā)熱——溫邪入侵，衛(wèi)陽奮起抗邪邪正相爭。微惡風(fēng)寒——衛(wèi)陽受遏，失卻溫養(yǎng)頭痛——陽熱上擾無汗或少汗——邪郁肌表，開合失司咳嗽——肺氣失宣口微渴——溫病易傷津液，病初即見微渴。舌邊尖紅，苔薄白，脈浮數(shù)——溫邪在表

辨證要點：發(fā)熱微惡風(fēng)寒轉(zhuǎn)歸：

⑴邪從表解。⑵邪從衛(wèi)入氣。⑶邪從肺衛(wèi)逆?zhèn)餍陌＃?、氣分證氣分生理“氣〞充滿人體全身，是維護人體生命活動的物質(zhì)根底，同時也是全身各臟腑生理活動的動力。如司呼吸、主運化、輸布津液、通調(diào)水道等。病理：正邪劇爭，里熱蒸騰邪入氣分，氣機郁阻，邪正劇爭，里熱蒸騰，邪盛正旺。由于氣是全身臟腑功能活動的動力，故氣分證涉及的臟腑較多〔肺、胸膈、胃、腸、脾、膽、膀胱等〕。

常見證候：壯熱——邪盛正旺，邪正劇爭不惡寒反惡熱——邪已入里汗多——里熱蒸騰，迫津外出口渴欲冷飲——灼傷津液尿赤，舌質(zhì)紅，苔黃，脈數(shù)有力——氣分熱盛的表現(xiàn)

辨證要點：壯熱苔黃，口渴。

邪在氣分所涉及病位:

肺、胃、脾、腸、膽、肝、膀胱等３、營分證營分生理“營〞為水谷精微所化生，行于脈中，具有和調(diào)五臟，灑陳六腑，營養(yǎng)全身，調(diào)節(jié)陰陽的作用。營氣與心氣相通。

病理：熱灼營陰，心神被擾

。邪入營分，較氣分更深一層，可由氣分順傳而來，亦可由衛(wèi)分逆?zhèn)餍臓I而致。此時邪盛正傷，病情較重，為溫病極期階段。常見證候：

身熱夜甚，口干反不甚渴飲，心煩不寐，時有譫語，斑疹隱隱，舌紅絳，脈細數(shù)。辨證要點：

身熱夜甚，心煩譫語，舌紅絳。轉(zhuǎn)歸：

⑴邪退，遺留營陰耗傷⑵邪從營入血如熱陷心包可見：灼熱，肢厥，神昏譫語，或昏憒不語，舌蹇語澀，舌絳，脈細數(shù)。４、血分證血分生理血為營所化生，運行于脈中，周流不息，是內(nèi)注臟腑器官，外養(yǎng)四肢百骸的營養(yǎng)物質(zhì)，具有奉養(yǎng)全身的作用。心主血、肝藏血、腎藏精，精血同源，精血相互化生，故血分病主要影響心、肝、腎三臟。病理：熱盛動血，瘀熱互結(jié)，

擾亂心神。邪入血分，多由營分傳入，亦有從衛(wèi)、氣分直傳血分，或起病即見血分證。邪熱進入血分，血液受灼，血熱妄行，造成精、血、真陰耗傷，瘀熱互結(jié)，擾亂心神。常見證候：

身熱，躁擾，或昏狂譫妄，各系統(tǒng)出血，斑疹密布，舌深絳。辨證要點：身熱、出血，斑疹密布，舌深絳。轉(zhuǎn)歸：

⑴邪退，遺留營血耗傷證。⑵內(nèi)閉外脫，甚或死亡。

㈡衛(wèi)氣營血證候的相互傳變

１、邪自表入里

２、邪從里達表

３、逆?zhèn)?/p>

衛(wèi)氣營血辨證的臨床意義１、歸納溫病的證候類型２、說明溫病病情輕重，病位淺深，正邪消長等關(guān)系。３、揭示溫病的一般傳變方式4、為治法提供依據(jù)。１、歸納溫病的證候類型衛(wèi)氣營血是溫病開展階段中四種不同證候的概括，之間可轉(zhuǎn)化傳變，只要掌握了衛(wèi)氣營血辨證，可起執(zhí)簡馭繁的作用。２、說明溫病病情輕重，病位

淺深，正邪消長等關(guān)系。階段：衛(wèi)氣營血病邪由

表

里病位由

淺

深病情由

輕

重正氣由盛

衰３、揭示溫病的一般傳變方式衛(wèi)氣營〔心〕血〔順傳〕〔逆?zhèn)鳌碁槭裁磿霈F(xiàn)逆?zhèn)鳎?、邪氣盛猛，正氣難支；2、正氣素虛；3、心肺同居上焦胸中，肺與外界相通，肺朝百脈，心主血脈，容易涉及；4、失治誤治。4、為治療提供依據(jù)葉天士“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣，……入血就恐耗血動血，直須涼血散血。〞指出了溫病各階段治療大法。衛(wèi)氣營血證候研究進展衛(wèi)分證：

機體內(nèi)部各種防御功能呈現(xiàn)代償性活動，但尚未發(fā)生機能或代謝的明顯障礙，其局部病變?yōu)槌溲⑺[或輕度炎癥性改變。相當(dāng)于傳染病或感染性疾病的初期階段。

氣分證：機體對致病因子呈亢進性反響，機體的代償反響較旺盛，其病變臟器以充血、水腫、炎性改變?yōu)橹?。相?dāng)傳染病或感染性疾病的中期或極期。衛(wèi)分證和氣分證的病變是可逆的，當(dāng)病因消除后，可康復(fù)。

營分證：

病變主要部位在心臟和神經(jīng)系統(tǒng)。其臟器損害加重，正氣漸衰。相當(dāng)傳染病或感染性疾病的極期或晚期。血分證：臟器損害更嚴重，出現(xiàn)多系統(tǒng)，多臟器，如心、肝、腎、腦等功能的衰竭，全身廣泛性血管內(nèi)凝血〔DIC〕，水、電解質(zhì)平衡嚴重紊亂。相當(dāng)傳染病或感染性疾病的衰竭期。

二、三焦辨證

三焦辨證就是以三焦所屬臟腑的病理變化和證候表現(xiàn)來歸納證型，劃分病期，指示病所，指導(dǎo)治療。清代喻嘉言“上焦如霧，升而逐之；中焦如漚，疏而逐之；下焦如瀆，決而逐之。〞后來葉天士亦屢次提到三焦論治溫病的觀點“溫邪觸自口鼻，上焦先受。〞“上焦不解，漫延中下〞“上焦藥用辛涼，中焦藥用苦寒，下焦藥用咸寒〞吳麴通那么在前人根底上總結(jié)、完善了三焦辨證〔一〕三焦的生理概念三焦的生理概念其中一個認為是人體上、中、下三個部位的總稱，是劃分人體部位的方法，及其所屬臟腑生理功能的概括。三焦部位的劃分，膈以上，胸中的部位為上焦〔心肺〕；脾胃、大腸居中焦；肝、腎、小腸、膀胱等在下焦。三焦的功能：上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆?！捕橙棺C候與病理吳鞠通：〞溫病由口鼻而入，鼻氣通于肺，口氣通于胃。肺病逆?zhèn)髂敲礊樾陌?；上焦病不治，那么傳中焦，胃與脾也；中焦病不治，即傳下焦，肝與腎也。始上焦，終下焦。〞“本論論三焦由上及下，亦由淺至深。1、上焦病候病程階段：溫病的初期階段葉天士：“溫邪觸自口鼻，上焦先受〞病變部位：手太陰肺〔初起在衛(wèi)、入里在氣〕手厥陰心包〔濕蒙心包、熱陷心包〕2、中焦病候病程階段：溫病的極期階段病變部位：陽明胃腸，足太陰脾邪入中焦從熱化那么入陽明，從濕化那么入太陰3、下焦病變病程階段：溫病后期〔正虛邪衰〕病變部位：足少陰腎〔腎陰耗損〕足厥陰肝〔肝風(fēng)內(nèi)動〕〔三〕三焦辨證的臨床意義歸納證候傳變情況說明病位表示病情指導(dǎo)治療上焦病中焦病下焦病肺表

心順包傳逆?zhèn)鞣巍⑿陌改c脾肝腎輕重治上焦如羽（非輕不舉）治中焦如衡（非平不安）治下焦如權(quán)（非重不沉）三、衛(wèi)氣營血辨證與三焦辨證的關(guān)系衛(wèi)氣營血辨證和三焦辨證在內(nèi)容上既有聯(lián)系，又有區(qū)別。

上焦中焦下焦手太陰肺手厥陰心包足陽明胃腸足太陰脾足厥陰肝

足少陰腎表證里證〔虛〕〔虛〕衛(wèi)氣營血要熟練掌握衛(wèi)氣營血、三焦各階段主證、主方。衛(wèi)：發(fā)熱、微惡風(fēng)寒氣：壯熱、苔黃營：身熱夜甚、心煩、舌絳血：身熱、躁擾、出血、舌深絳。要注意病變常常不單純在一個階段。注意變局如傷津、耗氣、亡陰、亡陽、失血等。例如：暑溫容易耗氣傷陰。比較：白虎湯證白虎加人參湯證王氏清暑益氣湯證生脈散證治療熟記溫病常用治療原那么和方劑可用羅列、比照的方法分析記憶例如邪熱在肺的證治如何？要理解不僅包括肺衛(wèi)表證，而且包括里證。共同點都有肺的證候：咳嗽、咽喉不適等。邪襲肺衛(wèi)那么有表證——治宜辛涼解表，宣肺泄衛(wèi)——銀翹散、桑菊飲入里那么惡寒消失，熱增，口渴，咳喘胸痛邪熱壅肺：清熱宣肺、平喘止咳——麻杏石甘湯肺熱成癰：清肺滌痰、解毒排膿——千金葦莖湯肺熱發(fā)疹：宣肺泄熱、涼營透疹——銀翹散去豆豉加生地丹皮大清葉玄參方肺熱府實：宣肺化痰、通下泄熱——宣白承氣湯都在肺，卻有表里之分，涉及氣營又如幾個承氣湯證〔均有潮熱、腹?jié)M、便秘〕熱結(jié)腑實：調(diào)胃承氣湯軟堅攻下泄熱熱入心包兼腑實〔兼神昏肢厥〕：牛黃承氣湯痰熱阻肺腑有熱結(jié)〔兼喘促痰壅〕：宣白承氣湯腑實兼陰液虧損〔兼口干唇裂苔干：增液承氣湯腑實兼氣液兩虛〔兼口干唇裂苔干、疲倦乏力〕：新加黃龍湯腑實兼小腸熱盛〔兼見小便短赤澀痛〕：導(dǎo)赤承氣湯神志異常的辯治熱結(jié)胃腸濕熱痰濁蒙閉心包熱入營分熱入血分熱入心包下焦蓄血動風(fēng)的鑒別虛風(fēng)實風(fēng)衛(wèi)氣營血辨證范例衛(wèi)氣同病發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，咳嗽，舌紅，苔黃，脈數(shù)。辨證為：身熱夜甚，口干但不甚渴飲，心煩，時有譫語，斑疹隱隱，舌絳苔膩，脈細數(shù)。辨證為：病在營分，但氣分邪熱未盡。

(1).衛(wèi)分證的辨證要點是:

(1).發(fā)熱，微惡風(fēng)寒；(2).營分證的辨證要點是:

(2).身熱夜甚，心煩譫語，舌質(zhì)紅絳。⑷判斷說明題〔判斷下題是否正確并說明理由〕

氣分病變就是邪在中焦的病變。

錯！氣分病變不限于中焦陽明胃腸及足太陰脾，只要溫邪不在衛(wèi)表，又未深入營血,皆屬于氣分范圍。除涉及胃、腸、脾臟腑外,還可涉及肺、膽、膜原、胸膈等。血分證的辨證要點是

。

身熱，各種出血，舌質(zhì)深降。溫病的病因——溫邪。共同特性：①陽熱性質(zhì)。②從外入侵，由口鼻而入，致病迅速。③與季節(jié)時令密切相關(guān)，又稱時邪。④可相互轉(zhuǎn)化。⑤不同溫邪入侵部位有別。

春：溫?zé)岵⌒啊矊?dǎo)致春溫〕風(fēng)熱病邪〔導(dǎo)致風(fēng)溫〕夏：暑熱病邪〔導(dǎo)致暑溫〕濕熱病邪〔導(dǎo)致濕溫〕秋：燥熱病邪〔導(dǎo)致秋燥〕冬：風(fēng)熱病邪〔導(dǎo)致冬溫〕根據(jù)溫邪性質(zhì)又可分兩大類：①溫?zé)嵝再|(zhì)：溫?zé)帷L(fēng)熱、暑熱、