《肝癌上課》課件

原發(fā)性肝癌

〔PrimaryCarcinomaoftheLiver)肝臟腫瘤(Neoplasmsoftheliver)

血管瘤良性腺瘤肝臟腫瘤benign纖維瘤

惡性原發(fā)性Primarymalignant繼發(fā)性Secondormetastasize一.定義Definition

發(fā)生自肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞的癌腫死亡率在惡性腫瘤中列第三位(肺、胃)(美22)占全球肝癌死亡數(shù)的45%(每年25萬人)男<女，高發(fā)區(qū)3-4：1，低1-2：140-49歲

高危人群：35歲以上，HBsAg陽性，慢性肝炎病史5年以上.(是正常人發(fā)病的近35倍)二.病因病理(Etiologyandpathology)病因病機(jī)尚未完全肯定〔一〕病毒性肝炎Hepatitisofvirus(主要因素)1.乙肝標(biāo)記陽性率可達(dá)90%(我國約1.2億)2.10%——20%患者抗HCV陽性(雙重感染)3.局部丁型病毒肝炎參與發(fā)病HBV病毒可能致癌機(jī)制通過與生長調(diào)控基因相互作用誘導(dǎo)癌變，致癌基因激活，生長因子和生長因子受體基因異常表達(dá)，抗癌基因失活1.肝癌細(xì)胞中有HBsAg存在，病毒可整合到宿主肝細(xì)胞DNA中，整合型占51.5%。肝細(xì)胞基因喪失穩(wěn)定性，導(dǎo)致DNA重排、缺失，使激活、抑制細(xì)胞生長調(diào)控基因的表達(dá)引起細(xì)胞惡變2.癌組織中、癌旁組織存在游離復(fù)制型缺陷病毒，具有以上作用外，可能是整合型HBV-DNA表達(dá)的斷裂、缺失X基因的主要來源。3.HBV的X基因可改變肝細(xì)胞的基因表達(dá)，激活細(xì)胞生長調(diào)控基因的轉(zhuǎn)錄。4.HBV-DNA引起細(xì)胞損傷、壞死、再生，同時影響DNA修復(fù)，破壞肝細(xì)胞遺傳穩(wěn)定性，對致癌的易感性增加。HCV病毒可能致癌機(jī)制

HCV屬單鏈RNA病毒，在復(fù)制中無DNA中間產(chǎn)物，無逆轉(zhuǎn)錄過程,RNA不能整合到宿主染色體DNA?？赡芡ㄟ^表達(dá)產(chǎn)物間接影響細(xì)胞的增殖分化而誘導(dǎo)肝細(xì)胞癌變?！捕掣斡不疌irrhosisoftheLiver

1.肝硬化占70%(乙肝后大結(jié)節(jié)肝硬化多見〕2.乙型、丙型肝炎性肝硬化3.炎癥=?組織破壞=?增生=?間變=?癌變危陷因素：年齡、性別、感染時間、程度、酗酒、重疊感染等相關(guān)平均每年3-6%發(fā)病〔1〕黃曲霉素Aflatoxin黃曲霉素的代謝產(chǎn)物黃曲霉素B1(AFB1)有強(qiáng)烈的致癌作用，AFB1與HBV感染起協(xié)同作用協(xié)同始動因子和促發(fā)因素〔2〕飲用水污染藍(lán)綠藻產(chǎn)生微囊藻毒素水源污染(三)：環(huán)境、化學(xué)、物理因素病理分型Pathologicalclassification塊狀型：最常見癌塊直徑<5cm，單個或多個

<=10cm稱巨塊結(jié)節(jié)型：大小不等數(shù)個，一般不超過5cm左右彌漫型：米粒、黃豆大小滿布小癌型：孤立的直徑小于3cm，或兩個相鄰結(jié)節(jié)直徑之和<3cm微小型：結(jié)節(jié)直徑<2cm，無周圍血管浸潤小肝癌組織學(xué)及生物學(xué)特性1.肝癌細(xì)胞分化較好，惡性程度低2.癌周有較多淋巴細(xì)胞浸潤，包膜多完整3.癌栓發(fā)生率低4.肝硬化程度輕5.DNA倍體分析66.7%為二倍體大肝癌多為異倍體，異倍體易發(fā)生轉(zhuǎn)移細(xì)胞分型Celledclassification

1.肝細(xì)胞型

多角或圓形，血竇豐富，占90%2.膽管細(xì)胞型立方、柱狀、纖維多，5-30%3.混合細(xì)胞型同存、過度狀態(tài)，兩者都不象4.特殊類型：纖維板層型、透明細(xì)胞癌乙型肝炎肝硬化發(fā)生的原發(fā)性肝癌

肝硬化肝癌三.臨床表現(xiàn)Clinicalfeatures臨床表現(xiàn)：病癥C.肝硬化征象脾大，腹水，側(cè)支循環(huán)腹水——漏出液血性〔癌結(jié)節(jié)破裂，轉(zhuǎn)移〕3.惡性腫瘤的全身表現(xiàn)：消瘦、乏力、低熱……惡病質(zhì)等臨床表現(xiàn)：病癥4.伴癌綜合征(特殊表現(xiàn))

癌代謝或癌組織對機(jī)體產(chǎn)生影響而引起內(nèi)分泌代謝或機(jī)體代謝紊亂而產(chǎn)生的一系列異常癥候群臨床表現(xiàn)(1)低血糖占25%，癌產(chǎn)生類胰島素物質(zhì)，胰島素滅活↓

(2)紅細(xì)胞增多癥占11%(3)高鈣血癥(4)高血脂癥(5)其他類癌綜合征、血小板↑、高纖維蛋白原血癥

5.轉(zhuǎn)移病癥

(轉(zhuǎn)移到相應(yīng)部位，產(chǎn)生相應(yīng)病癥〕

(1)血行轉(zhuǎn)移：

最早最常見肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移，形成門靜脈瘤栓，引起多發(fā)轉(zhuǎn)移灶、門脈高壓表現(xiàn)、頑固性腹水肝外轉(zhuǎn)移肺約50%<腎上腺、骨、腎、腦(2)淋巴轉(zhuǎn)移：肝門淋巴結(jié)最多，其次胰、脾、主動脈旁、鎖骨上(3)種植轉(zhuǎn)移：少見腹膜、膈、胸腔——血性胸、腹水盆腔——卵巢形成腫塊體征1.肝臟腫大肝臟腫大進(jìn)行性，質(zhì)硬，結(jié)節(jié)，觸痛2.脾腫大3.腹水4.黃疸5.其他：肝病體征，肝區(qū)血管雜音等2001年廣州八屆全國肝癌會議制定臨床分期：

Ia期單個結(jié)節(jié)<=3cm、無癌栓，無轉(zhuǎn)移;肝功能ChildA級Ib期單個或兩個最大直徑之和<=5cm,在半肝，無癌栓,無轉(zhuǎn)移;肝功能ChildA級IIa期單個或兩個最大直徑之和<=10cm，在半肝，或多個最大直徑之和<=5cm，在左、右兩半肝，無癌栓,無轉(zhuǎn)移;肝功能ChildA級IIb期單個或兩個最大直徑之和<=10cm，或多個最大直徑之和<=5cm，在左、右兩半肝無癌栓,無轉(zhuǎn)移;肝功能ChildA級，或腫瘤情況不管,有門脈分支、肝靜脈或膽管癌栓或肝功能ChildBIIIa期腫瘤情況不管,有門脈主干或下腔靜脈癌栓，腹腔淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移之一,肝功能ChildA或B級IIIb期腫瘤情況不管,癌栓、轉(zhuǎn)移情況不管;肝功能ChildC級四、并發(fā)癥Complications1.肝昏迷1/3死亡原因2.上消化道出血占15%(食破、潰瘍、糜爛、凝血機(jī)制障礙)3.癌結(jié)節(jié)破裂占9-14%可自發(fā)破或外力破大破裂——休克小破裂——血性腹水包膜下破裂——肝臟迅速增大，疼痛4.繼發(fā)感染五.實(shí)驗(yàn)室Laboratory

腫瘤標(biāo)記物癌細(xì)胞所產(chǎn)生和釋放的某種物質(zhì)，常以抗原、酶、激素代謝產(chǎn)物的形成存在于腫瘤細(xì)胞內(nèi)和宿主體液中，根據(jù)其生化或免疫特征可識別或診斷腫瘤

理想的腫瘤標(biāo)記物：特異性高、敏感性高〔一〕AFP〔甲胎球蛋白測定)〔定性檢查標(biāo)志〕

高特異性：肝癌陽性率70~90%敏感性：早于病癥出現(xiàn)8~11月AFP濃度通常與肝癌大小呈正相關(guān)定性陽性<500ng/ml特異性高定量正常人<20ng/ml敏感性高目前多采用放射免疫法或單克隆抗體酶免疫快速測定法優(yōu)點(diǎn)：靈敏、準(zhǔn)確、便捷，無需特殊設(shè)備AFP異質(zhì)體：鑒別良性、惡性腫瘤異質(zhì)AFP肝癌所產(chǎn)生的AFP糖鏈結(jié)構(gòu)與肝炎所產(chǎn)生的AFP糖鏈結(jié)構(gòu)不一致，運(yùn)用植物凝集素來區(qū)分不同糖鏈或蛋白質(zhì)等電點(diǎn)不同的AFP被稱之異質(zhì)AFP用于肝癌AFP<400ug/L或良性病變<400ug/L時鑒別AFP異質(zhì)體：扁豆凝集素親和雙向放射免疫電泳方法檢測〔LCA-Aff_RIEP〕LCA結(jié)合型人體血清AFP分為LCA非結(jié)合型LCA結(jié)合型：肝癌<25%良性<25%診斷率87.2%假陽性2.5%

AFP單克隆抗體;選用針對LCA結(jié)合型AFP的單克隆抗體，建立特異性強(qiáng)，敏感性高的方法或抗體用核素標(biāo)記〔二〕其他血清腫瘤標(biāo)記物特異性AFP<γ-GTII<AKPI<SF<A1AT敏感性A1AT<γ-GTII<SF<AFP<AKPISHCS-P、AFU、CEA、異質(zhì)凝血酶原〔AP〕ALD-A遇到困難，聯(lián)合2-3種，提高肝癌診斷率(三〕超聲顯像：〔影像定位檢查〕無創(chuàng)性〉2cm〔彩色血流描繪，彩色多普勒血流成像〕顯示腫瘤的大小、形狀、部位、血管、癌栓廣泛運(yùn)用臨床及普查〔四〕電子計(jì)算機(jī)X線體層顯像〔CT〕陽性率〉90%〉2cm;螺旋CT、或結(jié)合肝血管造影(CTA)：1cm以下檢出率〉80%;經(jīng)動脈門靜脈成像CT(CTAP)可發(fā)現(xiàn)0.3cm小肝癌B超最常用方法，CT最正確方法〔五〕X線肝血管造影：1cm陽性率87%以上〔六〕核磁共振1-2cm陽性率90%以上肝穿刺活檢(超聲或CT引導(dǎo)，細(xì)針穿刺，缺點(diǎn)：危險(xiǎn)、局限、易出血、破裂、針道轉(zhuǎn)移)，腹水細(xì)胞檢查、剖腹探查影像定位檢查影像定位檢查

〔七〕放射性核素掃描〉3cm;正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層掃描(PET)、單子光放射計(jì)算機(jī)體層顯像(SPECT)正在廣泛運(yùn)用PET：利用放射性核素標(biāo)記的配體與相應(yīng)特異性受體相結(jié)合，對組織器官的代謝分析，能比解剖影像更早探測出組織代謝異常，從而發(fā)現(xiàn)早期腫瘤，監(jiān)測腫瘤發(fā)生開展，選擇治療方案巨塊型肝癌超聲影象彌漫型肝癌超聲影象轉(zhuǎn)移性肝癌超聲影象巨塊型肝癌CT影象小肝癌CT影象巨塊型肝癌DSA影象小肝癌DSA影象六、診斷Diagnosis

纖維板層型肝癌

肝癌診斷步驟

AFP異質(zhì)體病史肝功能AFPB型臨床體征試驗(yàn)檢查超聲診斷其他肝癌核素掃描標(biāo)志CT或MRI肝血管造影肝穿刺活檢病理診斷七、鑒別診斷Distinctionofdiagnosis

1.

繼發(fā)性肝癌2.

活動性肝?。?20-45%低濃度增高)肝硬化：ALT-AFP動態(tài)曲線、AFP異質(zhì)體3.

肝膿腫4.

鄰近肝區(qū)的肝外腫瘤5.肝非癌性占位性病變：肝血管瘤、肝囊腫、多囊肝

八、治療Treatment肝動脈插管灌注+栓塞

肝動脈結(jié)扎原理：

肝癌的血供主要來自肝動脈，腫瘤周邊來自門靜脈，肝動脈扎后腫瘤血供可減少90-95%，治療有效。腫瘤周邊血供是復(fù)發(fā)的主要原因，需要重復(fù)治療。肝動脈插管灌注+栓塞

經(jīng)皮肝穿刺肝動脈栓塞化療(TACE)經(jīng)股動脈穿刺致腫瘤分支肝動脈栓塞材料：明膠海棉(栓塞肝動脈分支，中央性栓塞)、碘化油(栓塞