絕經(jīng)相關(guān)激素補(bǔ)充治療規(guī)范診療流程專家共識(shí)課件

標(biāo)準(zhǔn)診療踐行共識(shí)

——?絕經(jīng)相關(guān)激素補(bǔ)充治療標(biāo)準(zhǔn)診療流程專家共識(shí)?解讀人類平均壽命延長給女性帶來的重要影響之一是絕經(jīng)后生活時(shí)期延長，因此，關(guān)注絕經(jīng)相關(guān)健康風(fēng)險(xiǎn)日益重要。絕經(jīng)管理已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)重要系統(tǒng)工程之一，絕經(jīng)相關(guān)激素補(bǔ)充治療〔HRT〕是其中重要組成局部。目前在我國，群眾對絕經(jīng)相關(guān)健康問題的知識(shí)已有所了解，HRT也逐漸被女性目標(biāo)人群接受，醫(yī)務(wù)人員也確立了對HRT的信心，但在臨床路徑的掌握和適宜治療方案選擇方面，還須進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)絕經(jīng)學(xué)組經(jīng)過近1年討論，擬為中國臨床醫(yī)生提供符合中國臨床實(shí)踐的、可操作性強(qiáng)的HRT標(biāo)準(zhǔn)診療流程。下面對其進(jìn)行簡單介紹。中國絕經(jīng)女性人數(shù)逐年增加1982年中國絕經(jīng)女性人數(shù)為0.7億，2021年增加到1.8億萬人中國50歲以上婦女總數(shù)2021年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒與年齡、絕經(jīng)相關(guān)的病癥和疾病血管舒縮病癥情緒不穩(wěn)定睡眠障礙月經(jīng)紊亂疲乏無力陰道萎縮性欲減退皮膚皺縮骨質(zhì)疏松癥動(dòng)脈粥樣硬化冠心病腦血管疾病40歲50歲絕經(jīng)60歲70歲近70%的更年期女性會(huì)受到

更年期病癥的困擾對廣東省珠江三角地區(qū)、山區(qū)、東西兩翼地區(qū)的地市級(jí)、縣級(jí)的圍絕經(jīng)期婦女4,489人進(jìn)行問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)期婦女中有更年期病癥的比例接近70％夏建紅等.圍絕經(jīng)期婦女就診及激素替代治療態(tài)度調(diào)查.中國公共衛(wèi)生.2005;21(1):83-84有更年期病癥的比例68.7％不同專業(yè)醫(yī)務(wù)人員對HRT的認(rèn)識(shí)存在顯著差異對絕經(jīng)期婦女應(yīng)用HRT的必要性認(rèn)識(shí)對HRT知識(shí)的了解程度邵紅芳等.上海地區(qū)醫(yī)務(wù)人員對激素替代治療知曉率及現(xiàn)狀調(diào)查.生殖醫(yī)學(xué)雜志.2021;20(1):1-4.***#*#**#**##**##**##**##**##**##與護(hù)士組比較,*P＜0.05,**P＜0.01;與婦產(chǎn)科醫(yī)生組比較,#P＜0.05,##P＜0.01中國?絕經(jīng)相關(guān)激素補(bǔ)充治療標(biāo)準(zhǔn)診療流程專家共識(shí)?應(yīng)運(yùn)而生共識(shí)宗旨：為中國臨床醫(yī)生提供符合中國臨床實(shí)踐的、可操作性強(qiáng)的HRT標(biāo)準(zhǔn)診療流程圍絕經(jīng)期開始的標(biāo)志：

發(fā)生兩次月經(jīng)周期長度改變圍絕經(jīng)期包括絕經(jīng)前的這段時(shí)間〔即自出現(xiàn)接近絕經(jīng)的內(nèi)分泌學(xué)、生物學(xué)和臨床特征時(shí)起〕至絕經(jīng)后的一年2現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展.2021;19(3):161-164.WorldHealthOrganization.Researchonthemenopauseinthe1990s:reportoftheWHOscientificgroup.Geneva:WHOtechnicalreportseries866;1996圍絕經(jīng)期開始的標(biāo)志：發(fā)生兩次月經(jīng)周期長度改變(與以前月經(jīng)周期長度相比差異＞7天)150歲左右生命終結(jié)圍絕經(jīng)期絕經(jīng)后期12個(gè)月末次月經(jīng)絕經(jīng)過渡期圍絕經(jīng)期是HRT的有利“時(shí)機(jī)〞中華婦產(chǎn)科雜志,2021,45(8):635-6382021IMS；CLIMACTERIC2021;14:302–320最新權(quán)威指南對絕經(jīng)相關(guān)HRT應(yīng)用時(shí)機(jī)的推薦亞洲指南1〔2021〕:在絕經(jīng)過渡期或早期應(yīng)用受益最大中國指南2〔2021〕:在卵巢功能開始衰退并出現(xiàn)相關(guān)病癥時(shí)即可開始應(yīng)用HRT國際指南3〔IMS2021〕:絕經(jīng)早期開始雌激素治療并長期堅(jiān)持〔通常指“潛力治療窗〞概念〕，對心血管有保護(hù)作用1.APMF2021ConsensusStatementontheManagementoftheMenopause[DB／OL]．[2021-7-2]．:／／www．a(chǎn)pmf．net／news／2.中國婦產(chǎn)科雜志.2021;8(45)635-663.．3.Climacteric.2021;14:302–320.HRT重要的“潛力治療窗〞潛力治療窗：應(yīng)用HRT可以獲得長期心血管和神經(jīng)保護(hù)的啟用時(shí)間。即自絕經(jīng)早期起對有絕經(jīng)相關(guān)病癥的中年女性給與予HRT對于60歲以下的婦女，無心血管疾病的近期絕經(jīng)者，啟用HRT不會(huì)引起早期危害，實(shí)際上還能降低心血管疾病的發(fā)生率和死亡率在圍絕經(jīng)期或年齡較輕的絕經(jīng)后婦女中開始使用HRT可降低阿爾茨海默病患病風(fēng)險(xiǎn)2021IMS；CLIMACTERIC2021;14:302–320小結(jié)發(fā)生兩次月經(jīng)周期長度改變〔與以前月經(jīng)周期長度相比差異≥7天〕就標(biāo)志著圍絕經(jīng)期的開始對于有病癥的圍絕經(jīng)期婦女，及時(shí)啟動(dòng)HRT可以有效緩解近期病癥，預(yù)防與絕經(jīng)相關(guān)的遠(yuǎn)期危害潛力治療窗應(yīng)用HRT可以獲得長期心血管和神經(jīng)保護(hù)獲益的治療時(shí)間健康指導(dǎo)HRT治療處理判斷適應(yīng)證、禁忌證及慎用情況接診病史采集處理前的基本檢查絕經(jīng)狀態(tài)的判斷隨診用藥1月用藥3月用藥半年用藥1年及以后每年一次絕經(jīng)相關(guān)激素補(bǔ)充治療標(biāo)準(zhǔn)診療流程接診病史采集年齡月經(jīng)情況孕產(chǎn)史絕經(jīng)期相關(guān)癥狀K評分(可選)既往史乳腺癌子宮內(nèi)膜癌高血壓糖尿病血栓骨質(zhì)疏松家族史過敏史處理前的基本檢查身高體重腰圍臀圍血壓心肺聽診腹部檢查乳腺查體婦科專科查體盆腔B超乳房B超或鉬靶血FSH、E2(可選）血常規(guī)空腹血糖空腹胰島素(可選)血脂肝功能腎功能宮頸細(xì)胞學(xué)骨密度(可選)心電圖(可選)體格檢查輔助檢查絕經(jīng)狀態(tài)的判斷年齡<40歲年齡≥40歲按照閉經(jīng)的診斷程序進(jìn)行絕經(jīng)過渡期從月經(jīng)長度連續(xù)兩次改變大于7天到末次月經(jīng)絕經(jīng)后期末次月經(jīng)后的時(shí)期孕激素有撤退性出血孕激素?zé)o撤退性出血15開始HRT前的準(zhǔn)備判斷適應(yīng)證、禁忌證及慎用情況年齡<60歲：有適應(yīng)證，無禁忌證，病人愿意接受，按照臨床結(jié)果及病人意愿選擇不同的HRT方案年齡≥60歲：原則上不推薦HRT，癥狀嚴(yán)重者，個(gè)體化處理或選擇其它治療方法適應(yīng)證絕經(jīng)相關(guān)癥狀：月經(jīng)紊亂、潮熱出汗、抑郁焦慮等泌尿生殖道萎縮相關(guān)癥狀：陰道干澀、疼痛、排尿困難、性交痛、反復(fù)發(fā)作的陰道炎、反復(fù)泌尿系感染、夜尿、尿頻和尿急有骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素(含低骨量)及絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥禁忌證慎用情況子宮肌瘤子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜增生史尚未控制的糖尿病及嚴(yán)重高血壓有血栓形成傾向膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘、高催乳素血癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡乳腺良性疾病乳腺癌家族史已知或懷疑妊娠原因不明的陰道流血已知或懷疑患有乳腺癌已知或懷疑患有性激素依賴性惡性腫瘤患有活動(dòng)性靜脈或動(dòng)脈血栓栓塞性疾病(最近6個(gè)月內(nèi))嚴(yán)重肝腎功能障礙血卟啉癥、耳硬化癥腦膜瘤(禁用孕激素)處理(一)17初始HRT方案選擇的主要原那么年齡大于或等于60歲：原則上不推薦HRT，仍存在癥狀者，個(gè)體化處理或選擇其他治療方法年齡小于60歲：有適應(yīng)證無禁忌證，同時(shí)病人愿意接受，按照臨床癥狀選擇不同的HRT方案18適應(yīng)證19禁忌證或疑心妊娠原因不明的陰道出血或疑心患有乳腺癌；或疑心患有與性激素相關(guān)的惡性腫瘤患有活動(dòng)性靜脈或動(dòng)脈血栓栓塞性疾病〔最近6個(gè)月內(nèi)〕嚴(yán)重肝腎功能障礙血卟啉癥、耳硬化癥腦膜瘤〔禁用孕激素〕20HRT慎用情況HRT的慎用情況是指絕經(jīng)期女性有HRT的適應(yīng)證，同時(shí)又合并某些根底疾病，是否該啟用HRT，應(yīng)當(dāng)根據(jù)其具體病情來判定21根據(jù)絕經(jīng)期婦女肌瘤體積越小，生長的風(fēng)險(xiǎn)越小肌瘤直徑<3cm，HRT按常規(guī)使用肌瘤在3-5cm者應(yīng)加強(qiáng)隨訪222324糖尿病患者HRT的本卷須知HRT有助于血糖控制，DM不是禁忌癥應(yīng)與內(nèi)分泌科密切合作，積極治療宜選用對代謝影響小的孕激素25嚴(yán)重高血壓患者HRT的本卷須知開始HRT前均測量血壓長期、嚴(yán)重高血壓患者應(yīng)警惕既有的心血管病變選用水鈉潴留作用沒有或較小的孕激素，如屈螺酮HRT期間血壓升高應(yīng)謹(jǐn)慎監(jiān)測和觀察必要時(shí)增加降壓藥劑量或更換種類中度以上與內(nèi)科醫(yī)生密切合作，應(yīng)用正規(guī)降壓治療屈螺酮抗醛固酮活性，促進(jìn)水鈉排泄醛固酮屈螺酮醛固酮受體腎臟屈螺酮與腎臟中的醛固酮受體結(jié)合并阻斷醛固酮作用屈螺酮的抗鹽皮質(zhì)激素作用可促進(jìn)水鈉排泄并增強(qiáng)保鉀作用含屈螺酮的HRT可改善臨界高血壓者的血壓ExpertOpin.Pharmacother.2007;8(7):989-99927絕經(jīng)后女性血壓降低帶來的益處

收縮壓

10-12mmHg舒張壓

5-6mmHg中風(fēng)40%冠心病25%CollinsR.Lancet.1990;335:827MacMahonS.JHypertensSuppl1996,14:s39-s4628膽囊疾病者HRT的本卷須知29系統(tǒng)性紅斑狼瘡〔SLE〕者HRT的本卷須知卵巢早衰、血管舒縮病癥和骨質(zhì)疏松較嚴(yán)重與疾病嚴(yán)重、復(fù)發(fā)和活動(dòng)不具有顯著的相關(guān)性HRT前?？圃u價(jià)疾病活動(dòng)性，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，充分知情同意；評價(jià)既有心血管病變，密切監(jiān)測高危因素不宜用于狼瘡疾病活動(dòng)期、高滴度抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物濃度或有血栓栓塞病史的SLE患者使用經(jīng)皮雌激素HRT可使血栓栓塞疾病風(fēng)險(xiǎn)更低30癲癇者HRT的本卷須知絕經(jīng)、HRT可能影響癲癇的發(fā)作密切觀察，可能需調(diào)整抗癲癇藥的用量知情同意，遵從患者意愿可使用最低有效劑量的HRT31哮喘者HRT的本卷須知圍絕經(jīng)期可能是哮喘發(fā)作的相對危險(xiǎn)期使用連續(xù)聯(lián)合方案或經(jīng)皮可能平安性更高密切隨訪用藥期間發(fā)作情況，必要時(shí)與?？婆浜瞎餐幚硖幚?二)HRT治療健康指導(dǎo)已子宮切除單純應(yīng)用雌激素局部用藥僅為改善泌尿生殖道萎縮癥狀時(shí)，推薦陰道局部用藥規(guī)律運(yùn)動(dòng)與運(yùn)動(dòng)建議保持正常的體重健康飲食鈣和維生素D補(bǔ)充戒煙，控制飲酒增加社交和腦力活動(dòng)圍絕經(jīng)期絕經(jīng)一年以上單用孕激素/健康指導(dǎo)雌孕激素序貫絕經(jīng)相關(guān)病癥影響生活質(zhì)量雌孕激素連續(xù)聯(lián)合絕經(jīng)相關(guān)病癥尚未影響生活質(zhì)量絕經(jīng)相關(guān)病癥影響生活質(zhì)量有HRT適應(yīng)證圍絕經(jīng)期HRT策略圍絕經(jīng)期單用孕激素/健康指導(dǎo)雌孕激素序貫絕經(jīng)相關(guān)癥狀尚未影響生活質(zhì)量絕經(jīng)相關(guān)癥狀影響生活質(zhì)量病癥為主觀感受，以患者的自身感受為準(zhǔn)建議用kupperman評分判斷患者絕經(jīng)病癥是否影響其生活質(zhì)量專家建議：改進(jìn)kupperman評分中

任何一項(xiàng)到達(dá)2分即為影響患者生活質(zhì)量

癥狀程度評分加權(quán)系數(shù)得分*0123潮熱出汗無<3次/天3-9次/天≧10次/天4感覺異常無有時(shí)常有冷、熱、痛、麻等經(jīng)常而且嚴(yán)重2失眠無有時(shí)經(jīng)常、用安眠藥有效影響工作生活2情緒激動(dòng)無有時(shí)經(jīng)常，能自控經(jīng)常，不能自控2抑郁及疑心無有時(shí)經(jīng)常，能自控失去生活信心1眩暈無有時(shí)經(jīng)常，不影響生活影響工作生活1疲乏無有時(shí)上四樓困難日常生活受限1骨關(guān)節(jié)痛無有時(shí)經(jīng)常，不影響功能功能障礙1頭痛無有時(shí)經(jīng)常，能忍受需服藥1心悸無有時(shí)經(jīng)常，不影響工作需治療1皮膚蟻?zhàn)吒袩o有時(shí)經(jīng)常，能忍受需治療1泌尿系統(tǒng)感染無有時(shí)＞3次/年，能自愈＞3次/月，需治療2性生活狀況正常性欲下降性交痛性欲喪失2總分及評價(jià)分?jǐn)?shù)：

□正?！踺p度□中度□重度*病癥評分=加權(quán)系數(shù)×程度評分，總分：＞30為重度，16~30為中度，6~15為輕度，＜6為正常女性絕經(jīng)期自測表〔Kupperman改進(jìn)評分〕

絕經(jīng)相關(guān)激素補(bǔ)充治療的標(biāo)準(zhǔn)診療流程，中華婦產(chǎn)科雜志錄用待發(fā)表周期序貫激素補(bǔ)充治療起點(diǎn)：

圍絕經(jīng)期病癥影響生活質(zhì)量1,2,4Start雌孕序貫治療進(jìn)入圍絕經(jīng)期月經(jīng)紊亂：□40歲以上□有≥2次的月經(jīng)周期長度改變>7天同時(shí)出現(xiàn)絕經(jīng)相關(guān)癥狀：□圍絕經(jīng)期癥狀影響生活質(zhì)量﹡﹡激素補(bǔ)充治療啟用時(shí)機(jī)的關(guān)鍵因素3,4：1.中國婦產(chǎn)科雜志.2021;8(45)635-663.2.Menopause.2021;19(3):257-271.3.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展.2021;19(3):161-1644..絕經(jīng)相關(guān)激素補(bǔ)充治療的標(biāo)準(zhǔn)診療流程，中華婦產(chǎn)科雜志錄用待發(fā)表生活質(zhì)量圍絕經(jīng)期是絕經(jīng)相關(guān)病癥的嚴(yán)重期，且給予HRT處理相對絕經(jīng)一年以上女性的處理更加復(fù)雜40歲以上的女性以月經(jīng)紊亂來求診，應(yīng)仔細(xì)詢問其他絕經(jīng)相關(guān)病癥按照影響生活質(zhì)量與否，給予相應(yīng)的單用孕激素/健康指導(dǎo)或是雌孕激素序貫補(bǔ)充治療圍絕經(jīng)期HRT策略雌孕激素序貫治療周期序貫治療有效建立人工月經(jīng)周期Pharmaresearchreport7927(DateonfileatScheringAG).克齡蒙周期序貫治療減少骨折風(fēng)險(xiǎn)克齡蒙?組無骨折婦女累積比率明顯高于單純VitD組〔p＜0.05〕Maturitas.1998;31(1):45-54開放、隨機(jī)、前瞻性對照臨床研究，納入464例絕經(jīng)后女性，隨機(jī)分為含克齡蒙?組、VitD組及撫慰劑組，隨訪5年無骨折婦女的累積比率%所有雌孕激素序貫治療都能有效緩解絕經(jīng)相關(guān)病癥，有效預(yù)防與絕經(jīng)相關(guān)的骨喪失，減少骨質(zhì)疏松相關(guān)骨折的風(fēng)險(xiǎn)周期序貫法配方更接近女性自然生理周期的激素變化過程可以建立人工周期在緩解絕經(jīng)相關(guān)病癥方面，周期序貫與連續(xù)序貫方案同樣有效雌激素劑量的選擇可依據(jù)患者的絕經(jīng)相關(guān)病癥程度和使用過程中的有效性反響，酌情選擇2mg或1mg雌激素劑量雌孕激素序貫治療方案特點(diǎn)小結(jié)月經(jīng)紊亂伴隨相關(guān)病癥未影響生活質(zhì)量HRT方案單用孕激素周期治療絕經(jīng)一年以上HRT應(yīng)用絕經(jīng)一年以上的患者，應(yīng)給予雌孕激素連續(xù)聯(lián)合補(bǔ)充治療雌、孕激素的選擇應(yīng)以天然制劑為主參考患者意愿以及體重關(guān)注等方面，并且具體分析個(gè)體的疾病風(fēng)險(xiǎn)，選擇雌孕激素治療方案對用藥期限,不必進(jìn)行強(qiáng)行限制隨診用藥1月用藥3月隨診內(nèi)容療效用藥反應(yīng)陰道出血乳房脹痛消化道癥狀根據(jù)情況調(diào)整用藥用藥1年及以后每年一次隨診內(nèi)容重復(fù)啟動(dòng)治療的所有檢查（如果骨密度在啟動(dòng)治療前是正常的，則2～3年檢查一次）重新評估禁忌證和慎用證，評估風(fēng)險(xiǎn)收益情況調(diào)整用藥,確定次年的用藥方案鼓勵(lì)患者堅(jiān)持長期治療用藥半年隨診內(nèi)容同前堅(jiān)持治療44隨訪用藥第一年內(nèi)〔1個(gè)月、3個(gè)月〕對于初始HRT應(yīng)用的患者，第一年的絕經(jīng)門診〔或婦科內(nèi)分泌門診〕定期隨診非常重要假設(shè)出現(xiàn)異常的陰道流血或其他不良反響，應(yīng)隨時(shí)復(fù)診隨診內(nèi)容：主要觀察HRT的療效，HRT相關(guān)不良反響主要出現(xiàn)在開始HRT的初始3個(gè)月內(nèi)療效解釋正常用藥反響乳腺脹痛非預(yù)期陰道出血消化道病癥嚴(yán)重時(shí)，根據(jù)情況調(diào)整用藥用藥半年隨診內(nèi)容同前，主要為鼓勵(lì)堅(jiān)持治療45隨訪用藥一年及以后每年重復(fù)啟動(dòng)治療的所有檢查〔如果骨密度在啟動(dòng)治療前是正常的，那么2～3年檢查一次〕重新評估禁忌證和慎用證，評估風(fēng)險(xiǎn)收益情況調(diào)整用藥,確定次年的用藥方案鼓勵(lì)患者堅(jiān)持長期治療，獲得長遠(yuǎn)生命獲益46非預(yù)期陰道出血處理？JAMA290:1739–1748Lancet365:1543–1551JClinEndocrinolMetab.2007;92:911-8乳腺脹痛處理？因素每1,000例婦女乳腺癌基線*

每1,000例婦女增加的癌癥每1,000例婦女總的癌無HRT使用(基線)*45045HRT使用5年45247HRT使用10年45651HRT使用15年451257飲酒(例如.2drinks/天)452