咳嗽的診斷與治療指南咳嗽的診斷與治療指南

咳嗽的診斷與治療指南doc咳嗽的診斷與治療指南

（轉(zhuǎn)載自中華結(jié)核與呼吸雜志2005年11月第28卷第”期737?744頁(yè)）

中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組制定

咳嗽是呼吸系統(tǒng)疾病的常見癥狀,有利于清除呼吸道分泌物與有害因子，但頻繁劇烈的咳嗽

對(duì)患者的工作、生活與社會(huì)活動(dòng)造成嚴(yán)重的影響。臨床上咳嗽病因繁多且涉及面廣，特別是胸部

影像學(xué)檢查無明顯特殊的慢性咳嗽患者,此類患者最易被臨床醫(yī)生所疏忽,很多患者長(zhǎng)期被誤診

為“慢性支氣管炎”或者“支氣管炎”，大量使用抗菌藥物治療無效，或者者因診斷不清而反復(fù)

進(jìn)行各類檢查,不僅增加了患者痛苦，也加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

隨著人們對(duì)咳嗽的關(guān)注,歐美國(guó)家近20年對(duì)咳嗽原因及其治療進(jìn)行了多方面研究,基本明確

了慢性咳嗽的常見病因,近年來先后制定了咳嗽有關(guān)的診治指南。我國(guó)近年也開展了有關(guān)咳嗽病

因診治的臨床研究，并取得了初步結(jié)果。為了進(jìn)一步規(guī)范我國(guó)急、慢性咳嗽的診斷與治療,加強(qiáng)咳

嗽的臨床與基礎(chǔ)研究,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組組織有關(guān)專家,參考國(guó)內(nèi)、外有關(guān)咳嗽的

臨床研究結(jié)果，共問制定了《咳嗽的診斷與治療指南》（草案），以期對(duì)不?致類型的咳嗽進(jìn)行科學(xué)

的診斷與有效的治療。

一、咳嗽的分類與原因

咳嗽通常按時(shí)間分為3類:急性咳嗽、亞急性咳嗽與慢性咳嗽。急性咳嗽時(shí)間＜3周，亞急性

咳嗽3~8周，慢性咳嗽28周。

1.急性咳嗽:普通感冒是急性咳嗽最常見的病因，其他病因包含急性支氣管炎、急性鼻竇炎、

過敏性鼻炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、支氣管哮喘（簡(jiǎn)稱哮喘）等。

2.亞急性咳嗽:最常見原因是感冒后咳嗽（又稱感染后咳嗽）、細(xì)菌性鼻竇炎、哮喘等。

3.慢性咳嗽:慢性咳嗽原因較多,通?？煞譃閮深?一類為初杳X線胸片有明確病變者,如肺

炎、肺結(jié)核、肺癌等。另一類為X線胸片無明顯特殊，以咳嗽為主或者惟一癥狀者，即通常即說的

不明原因慢性咳嗽(簡(jiǎn)稱慢性咳嗽)。慢性咳嗽的常見原由于:咳嗽變異型哮喘(CV.A)、鼻后滴流綜

合征(PNDs)、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(EB)與胃-食管反流性咳嗽(GERC),這些原因占了呼吸內(nèi)科門

診慢性咳嗽比例的70k95尤其他病因較少見，但涉及面廣，如慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、支氣

管內(nèi)膜結(jié)核、變應(yīng)性咳嗽(AC)、心理性咳嗽等。

二、病史與輔助檢查

L詢問病史與體格檢查:認(rèn)真詢問病史對(duì)病因診斷具有重要作用，能縮小慢性咳嗽的診斷范

圍，得出初步診斷進(jìn)行治療或者根據(jù)現(xiàn)病史提供的線索選擇有關(guān)檢查。

注意咳嗽性質(zhì)、音色、節(jié)律與咳嗽時(shí)間、誘發(fā)或者加重因素、體位影響,伴隨癥狀等。熟悉

咳痰的數(shù)量、顏色、氣味及性狀對(duì)診斷具有重要的價(jià)值。痰量較多、咳膿性痰者應(yīng)首先考慮呼吸

道感染性疾病。查體聞及呼氣期哮鳴音時(shí)提示哮喘的診斷，如聞及吸氣性哮鳴音,要警惕中心性肺

癌或者支氣管內(nèi)膜結(jié)核。

有關(guān)輔助檢查：

(1)誘導(dǎo)痰檢查:最早用于支氣管肺癌的診斷，通過誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查可使癌細(xì)胞檢查陽(yáng)性率

顯著增高,甚至是?些早期肺癌的惟?診斷方法。細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞增高是診斷EB的要緊指

標(biāo)。常使用超聲騾化吸人高滲鹽水的方法進(jìn)行痰液的誘導(dǎo)(方法見附件1)。

(2)影像學(xué)檢查:X線胸片能確定肺部病變的部位、范圍與形態(tài)，甚至可確定其性質(zhì)，得出初步

診斷,指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)性治療與有關(guān)性檢查.建議將X線胸片作為慢性咳嗽的常規(guī)檢查，如發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病

變,根據(jù)病變特征選擇有關(guān)檢杳。X線胸片若無明顯病變,則按慢性咳嗽診斷程序進(jìn)行檢查(見慢

性咳嗽診斷程序)。胸部CT檢查有助于發(fā)現(xiàn)縱隔前.、后肺部病變、肺內(nèi)小結(jié)節(jié)、縱隔腫大淋巴結(jié)

及邊緣肺野內(nèi)較小的腫物。高分辨率CT有助于診斷早期間質(zhì)性肺疾病與非典型支氣管擴(kuò)張。

(3)肺功能檢查:通氣功能與支氣管舒張?jiān)囼?yàn)可幫助診斷與鑒別氣道堵塞性疾病，如哮喘、慢

性支氣管炎與大氣道腫瘤等。常規(guī)肺功能正常,可通過激發(fā)試驗(yàn)診斷CVA。

(4)纖維支氣管鏡(簡(jiǎn)稱纖支鏡)檢查:可有效診斷氣管腔內(nèi)的病變，如支氣管肺癌、異物、內(nèi)

膜結(jié)核等。

(5)食管24hpH值監(jiān)測(cè):能確定有無冏-食管反流(GER),是目前診斷GERC最為有效的方法。通

過動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)食管pH值的變化,獲得24h食管pH值＜4的次數(shù)、最長(zhǎng)反流時(shí)間、pH值＜4占監(jiān)測(cè)時(shí)

間的百分比等6項(xiàng)參數(shù),最后以Demeester積分表示反流程度。檢查時(shí)實(shí)時(shí)記錄反流有關(guān)癥狀，

以獲得反流與咳嗽癥狀的有關(guān)概率(SAP),明確反流時(shí)相與咳嗽的關(guān)系(方法參見附件2)。

(6)咳嗽敏感性檢查:通過霧化方式使受試者吸人?定量的刺激物氣霧溶膠顆粒,刺激相應(yīng)的

咳嗽感受器而誘發(fā)咳嗽,并以咳嗽次數(shù)作為咳嗽敏感性的指標(biāo)。常用辣椒素吸入進(jìn)行咳嗽激發(fā)試

驗(yàn)(方法參見附件3)?？人悦舾行栽龈叱Ｒ娪贏C、EB、GERCo

(7)其他檢查:外周血檢查嗜酸粒細(xì)胞增高提示寄生蟲感染、變應(yīng)性疾病。變應(yīng)原皮試(SPT)

與血清特異性IgE測(cè)定有助于診斷變成性疾病與確定變應(yīng)原類型。

三、急性咳嗽的診斷與治療

急性咳嗽的病因相對(duì)簡(jiǎn)單,最常見的病由于普通感冒。普通感冒的咳嗽常與鼻后滴流有關(guān)。

當(dāng)健康成人具備下列4條標(biāo)準(zhǔn)時(shí),能夠診斷為普通感冒：

(1)鼻部有關(guān)癥狀(如流涕、打噴嚏、鼻塞與鼻后滴流)，伴或者不伴發(fā)熱。

(2)流汨。

(3)咽喉部有刺激感或者不通.

(4)胸部體格檢查正常。

普通感冒的治療：以對(duì)癥治療為主,通常無需用抗菌藥物。

(1)減充血?jiǎng)?偽麻黃堿等。

(2)退熱藥物:解熱鎮(zhèn)痛藥類。

(3)抗過敏藥:第一代抗組胺藥。

(4)止咳藥物:中樞性鎮(zhèn)咳藥、中成藥等。臨床上通常使用上述藥物的復(fù)方制劑，首選第一代

抗組胺藥+偽麻黃堿治療，可有效緩解打噴嚏、鼻塞等癥狀?？人悦黠@者選用中樞性鎮(zhèn)咳藥，如右

美沙芬或者可待因等。

四、常見慢性咳嗽的病因及診治

慢性咳嗽的病因相對(duì)笈雜，明確病因是治療成功的關(guān)鍵。多數(shù)慢性咳嗽與感染無關(guān),無需使用

抗菌藥物治療"咳嗽原因不明或者不能除外感染時(shí)，慎用糖皮質(zhì)激素。

(―)CVA

1.定義:CVA是一種特疚類型的哮喘，咳嗽是其惟一或者要緊臨床表現(xiàn),無明顯喘息、氣促等

癥狀或者體征,但有氣道商反應(yīng)性。

2.臨床表現(xiàn):要緊表現(xiàn)為刺檄性干咳，通?？人员容^劇烈，夜間咳嗽為其重要特征。感冒、冷

空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或者加重咳嗽。

3.診斷:常規(guī)抗感冒、抗感染治療無效,支氣管擴(kuò)張劑治療能夠有效緩解咳嗽癥狀，此點(diǎn)可作

為診斷與鑒別診斷的根據(jù)。肺通氣功能與氣道高反應(yīng)性檢宜是診斷CVA的關(guān)鍵方法。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：

(1)慢性咳嗽常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽。

(2)支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性或者最大呼氣流量(PEF)晝夜變異率＞20機(jī)

(外支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素治療有效.

(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽。

4.治療:CVA治療原則與哮喘治療相同。大多數(shù)患者吸人小劑量糖皮質(zhì)激素加B興奮劑即可,

很少需要口服糖皮質(zhì)激素治療。治療時(shí)間很多于6~8周。

（二）PNDs

1.定義:PNDs是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后與咽喉部,甚至反流入聲門或者氣管,導(dǎo)

致以咳嗽為要緊表現(xiàn)的綜合征。

2.臨床表現(xiàn):除了咳嗽、咳痰外,PNDs患者通常還主訴咽喉部滴流感、口咽黏液附著、頻繁

清喉、咽癢不適或者鼻癢、鼻塞、流涕、打噴嚏等。有的時(shí)候患者會(huì)主訴聲音呦啞，講話也會(huì)誘

發(fā)咳嗽，但其他原因的咳嗽本身也有此類主訴。通常發(fā)病前有卜.呼吸道疾病(如感冒)史。

3.診斷：引起PNDs的基礎(chǔ)疾病包含季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎、常年性變應(yīng)性鼻炎、常年性非變應(yīng)性

鼻炎、血管舒縮性鼻炎、感染性鼻炎、真菌性鼻炎、普通感冒與副鼻竇炎等。伴有大量痰液者多

為慢性鼻竇炎所致。血管舒縮性鼻炎的特征是隨氣溫改變,鼻腔有的時(shí)候會(huì)產(chǎn)生大量稀薄水樣分

泌物。

慢性鼻竇炎影像學(xué)檢查征象為副鼻竇黏膜增厚超過6m小氣液平面或者竇腔模糊。如咳嗽具

有季節(jié)性或者病史提示與接觸特異性的變應(yīng)原(比如花粉、塵螭)有關(guān)時(shí),SPT有助于診斷。懷疑

變應(yīng)性真菌性鼻竇炎時(shí);可行曲霉菌與其他真菌的皮膚試驗(yàn)及特異性IgE檢測(cè)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：

(1)發(fā)作性或者持續(xù)性咳嗽，以白天咳嗽為主，入睡后較少咳嗽。

(2)鼻后滴流與(或者)咽后壁黏液附著感。

(3)有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或者慢性咽喉炎等病史。

(4)檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有范液附著、鵝卵石樣觀。

(5)經(jīng)針對(duì)性治療后咳嗽緩解.

PNDs涉及多種基礎(chǔ)疾病，其診斷要緊是根據(jù)病史與有關(guān)檢查綜合推斷,因此在建立診斷往常

應(yīng)排除引起慢性咳嗽的其他常見原因。近年來有的學(xué)者直接使用鼻炎/鼻竇炎作為慢性咳嘀的病

因診斷,而不用PNDs的術(shù)語(yǔ)。

4.治療:根據(jù)導(dǎo)致PNDs的基礎(chǔ)疾病而定。

卜.列病因引起的PNDs首選第一代抗組胺劑與減充血?jiǎng)海?）非變應(yīng)性鼻炎。（2）血管舒縮性鼻

炎。（3）全年性鼻炎。（4）普通感冒。第一代抗組胺劑代表藥物為馬來酸氯苯那敏,常用減充血?jiǎng)?/p>

為鹽酸偽麻黃堿。大多數(shù)患者在初始治療后數(shù)天至2周內(nèi)產(chǎn)生療效。

各類抗組胺藥對(duì)變應(yīng)性鼻炎的治療均有效果,首選無鎮(zhèn)靜作用的第二代抗組胺劑,常用藥物

為氯雷他定或者阿斯米喋等。

鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素是變應(yīng)性鼻炎首選藥物,通常為內(nèi)酸倍氯米松（每鼻孔50Ug/次）或者

等效劑量的其他吸入糖皮質(zhì)激素，每天廣2次。色甘酸鈉吸入對(duì)變應(yīng)性鼻炎亦具有良好的預(yù)防作

用，應(yīng)用劑量20mg/次，每天『4次。改善環(huán)境、避免變應(yīng)原刺激是操縱變應(yīng)性鼻炎的有效措施。

變應(yīng)原免疫治療可能有效，但起效時(shí)間較長(zhǎng)。

抗菌藥物治療是治療急性細(xì)菌性鼻竇炎的要緊藥物，效果欠佳或者分泌物多時(shí)可使用鼻腔吸

入糖皮質(zhì)激素及減充血?jiǎng)p輕炎癥。

對(duì)慢性鼻竇炎的治療,建議使用下列初治方案:應(yīng)用對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌與厭氧菌有效

的抗菌藥物3周；口服第一代抗組胺劑與減充血?jiǎng)?周；鼻月減充血?jiǎng)?周；鼻吸入植皮質(zhì)激素3

個(gè)月。內(nèi)科治療效果不佳時(shí)可行負(fù)壓引流、穿刺引流或者外科手術(shù)。

（三）EB

1.定義：?種以氣道嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的非哮喘性支氣管炎，是慢性咳嗽的重要原因。

2.臨床表現(xiàn):要緊癥狀為慢性刺激性咳嗽,常是惟一的臨床癥狀,通常為干咳,偶爾咳少許黏

痰，可在白天或者夜間咳嗽.部分患者對(duì)油煙、灰塵、異味或者冷空氣比較敏感，常為咳嗽的誘發(fā)

因素。患者無氣喘、呼吸困難等癥狀，肺通氣功能及呼氣峰流速變異率（PEFR）正常,無氣道高反應(yīng)

性的證據(jù)。

3.診斷:EB臨床表現(xiàn)缺乏特征性,部分表現(xiàn)類似CVA,體格檢查無特殊發(fā)現(xiàn),診斷要緊依靠誘

導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查（操作方法詳見附件2）0

具體標(biāo)準(zhǔn)如下：

(1)慢性咳嗽,多為刺激性干咳,或者伴少量黏痰。

(2)X線胸片正常。

(3)肺通氣功能正常,句道高反應(yīng)性檢測(cè)陰性,PEF日間變異率正常。

(4)痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例20.03。

(5)排除其他嗜酸粒細(xì)胞增多性疾病。

(6)口服或者吸入糖皮質(zhì)激素有效。

4.治療:EB對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好，治療后咳嗽消失或者明顯減輕。支氣管擴(kuò)張劑治療

無效。

通常使用吸入糖皮質(zhì)激素治療，二丙酸倍氯米松(每次250^500ug)或者等效劑量的其他糖皮

質(zhì)激素，每天2次，持續(xù)應(yīng)用4周以上。推薦使用干粉吸入劑。初始治療可聯(lián)合應(yīng)用潑尼松口服，

每天10v20mg,持續(xù)3~7d。

(四)GERC

1.定義：因胃酸與其他胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管，導(dǎo)致以咳嗽為突出的臨床表現(xiàn)。GERC是慢性

咳嗽的常見原因。

2.臨床表現(xiàn):典型反流癥狀表現(xiàn)為胸骨后燒灼感、反酸、曖氣、胸悶等。有微量誤吸的GER

患者,早期更易出現(xiàn)咳嗽癥狀及咽喉部癥狀。臨床上也有很多GERC患者沒有反流癥狀，咳嗽是其

惟一的臨床表現(xiàn).咳嗽大多發(fā)生在R間與直立位，干咳或者咳少量白色黏痰.

2.診斷:患者咳嗽伴有反流有關(guān)癥狀或者進(jìn)食后咳嗽，對(duì)提示診斷有一定意義。24h食管pH

值監(jiān)測(cè)是目前診斷GERC最為有效的方法,通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)食管遠(yuǎn)端與近端pH值的變化,結(jié)果以

Demeester積分、SAP表示(操作方法詳見附件3)。

飲餐檢查與胃鏡檢查對(duì)GERC的診斷價(jià)值有限，且不能確定反流與咳嗽的有關(guān)關(guān)系。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：

(1)慢性咳嗽，以白天咳嗽為主。

(2)24h食管pH值監(jiān)測(cè)Demeesler積分N12.70,與(或者)SAP、75%。

(3)排除CVA、EB、PNDs等疾病。

(4)抗反流治療后咳嗽明顯減輕或者消失。

關(guān)于沒有食管pH值監(jiān)測(cè)的單位或者經(jīng)濟(jì)條件有限的慢性咳嗽患者,具有下列指征者可考慮進(jìn)

行診斷性治療。

(1)患者有明顯的進(jìn)食有關(guān)的咳嗽,如餐后咳嗽、進(jìn)食咳嗽等。

(2)患者伴有GER癥狀，如反酸、曖氣、胸胃后燒灼感等，

(3)排除CVA、EB、PNDs等疾病，或者按這些疾病治療效果不佳?？狗戳髦委熀罂人韵Щ蛘?/p>

顯著緩解，能夠臨床診斷GERC。

5.治療：

(1)調(diào)整生活方式:減肥，少食多餐,避免過飽與睡前進(jìn)食:避免進(jìn)食酸性、油膩食物及飲料,避

免飲用咖啡及吸煙。高枕臥位，升高床頭。

(2)制酸藥:常選用質(zhì)子泵抑制劑(如奧美拉嗖或者其他類似藥物)或者H2受體拮抗劑(雷尼替

丁或者其他類似藥物)。

(3)促胃動(dòng)力藥:如多潘立酮等。

(4)如有用十一指腸基礎(chǔ)疾病(慢性有炎、因潰瘍、十一指腸炎或者潰瘍)伴有幽門螺桿菌感染

患者均應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的治療。

(5)內(nèi)科治療時(shí)間要求3個(gè)月以上,通常需2?4周方顯療效。少數(shù)內(nèi)科治療失敗的嚴(yán)重反流患

者,可考慮抗反流手術(shù)治療。

五、其他慢性咳嗽的

病因及診治

(一)慢性支氣管炎(ChB)

定義：為咳嗽、咳痰連續(xù)2年以上,每年累積或者持續(xù)至少3個(gè)月，并排除其他引起慢性咳嗽的

病因?？人浴⒖忍低ǔ３块g明顯，咳白色泡沫痰或者黏液痰，加重期亦有夜間咳嗽。

chB是慢性咳嗽最常見的病因，然而在門診診治的慢性咳嗽患者中,ChB只占少數(shù)。需要注意的

是,臨床上很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被誤診為ChBo

(-)支氣管擴(kuò)張癥

由于慢性炎癥引起氣道壁破壞，導(dǎo)致非可逆性支氣管擴(kuò)張與管腔變形,要緊病變部位為亞段

支氣管。臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳膿痰甚至咯血。典型病史者診斷并不困難，無典型病史的輕度支氣

管擴(kuò)張癥則容易誤診。X線胸片改變(如卷發(fā)樣)對(duì)診斷有提示作用，懷疑支氣管擴(kuò)張癥時(shí),最佳診

斷方法為胸部高分辨率CT。

(三)變應(yīng)性咳嗽(AC)

1.定義:臨床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特應(yīng)癥的因素,抗組胺藥物及糖皮質(zhì)激素治療

有效,但不能診斷為哮喘、變應(yīng)性鼻炎或者EB,將此類咳嗽定義為AC。其與變應(yīng)性咽喉炎、EB、

感冒后咳嗽的關(guān)系及異同有待進(jìn)?步明確。

2.臨床表現(xiàn):刺激性干咳，多為陣發(fā)性，向天或者夜間咳嗽，油煙、灰塵、冷空氣、講話等容

易誘發(fā)咳嗽,常伴有咽喉發(fā)癢.通氣功能正常,誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例不高。

4診斷標(biāo)準(zhǔn)：FI前尚無公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，下列標(biāo)準(zhǔn)供參考.

(1)慢性咳嗽。

(2)肺通氣功能正常,氣道高反應(yīng)性檢測(cè)陰性。

(3)具有下列指征之一:①過敏物質(zhì)接觸史;②SPT陽(yáng)性;③血清總IgE或者特異性IgE增高;④

咳嗽敏感性增高。

（4）排除CVA、EB、PND$等其他原因引起的慢性咳嗽。

（5）抗組胺藥物與（或者）糖皮質(zhì)激素治療有效。4.治療:對(duì)抗組胺藥物治療有一定效果，必要

時(shí)加用吸入或者短期（3、7d）口服糖皮質(zhì)激素。

（四）感冒后咳嗽

當(dāng)感冒本身急性期癥狀消失后,咳嗽仍然遷延不愈，臨床上稱之為感冒后咳嗽。除了呼吸道病

毒外,其他呼吸道感染亦可能導(dǎo)致此類遷延不愈的咳嗽,有乂獻(xiàn)統(tǒng)稱之感染后咳嗽

（postinfectiouscough）?；颊叨啾憩F(xiàn)為刺激性干咳或者咳少量白色黏液痰，能夠持續(xù)3~8周，甚

至更長(zhǎng)時(shí)間。X線胸片檢查無特殊。

感,冒后咳嗽常為自限性，通常能自行緩解?？咕幬镏委煙o效。對(duì)一些慢性遷延性咳嗽能夠短期

應(yīng)用抗組胺H1受體拮抗劑及中樞性鎮(zhèn)咳藥等。對(duì)少數(shù)頑固性重癥感冒后咳嗽患者,在通常治療無

效的情況下可短期試用吸入或者者口服糖皮質(zhì)激素治療，如10~20mg潑尼松（或者等量其他激

素）3~7九

（五）支氣管內(nèi)膜結(jié)核

支氣管內(nèi)膜結(jié)核在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清時(shí)，但在國(guó)內(nèi)并不罕見，多數(shù)合并肺內(nèi)

結(jié)核,也有很多患者僅表現(xiàn)為單純性支氣管內(nèi)膜結(jié)核,其要緊癥狀為慢性咳嗽，而且在有些患者是

惟一的臨床表現(xiàn)，可伴有低熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀，行體有的時(shí)候可聞吸氣性干羅音。X

線胸片無明顯特殊改變，臨床上容易誤診及漏診。

對(duì)懷疑支氣管內(nèi)膜結(jié)核的出者應(yīng)首先進(jìn)行普通痰涂片找抗酸桿菌.部分患者結(jié)核分枝桿菌培

養(yǎng)可陽(yáng)性。X線胸片的直接征象不多,可發(fā)現(xiàn)氣管、主支氣管的管壁增厚、管腔狹窄或者堵塞等

病變。CT特別是高分辨率CT顯示支氣管病變征象較X線胸片更為敏感,特別能顯示葉下列支氣

管的病變,能夠間接提示診斷。纖支鏡檢查是確診支氣管內(nèi)膜結(jié)核的要緊手段,鏡下常規(guī)刷檢與組

織活檢陽(yáng)性率高。

（六）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACE1）誘發(fā)的咳嗽

咳嗽是服用ACEI類降壓藥物的常見不良反應(yīng),發(fā)生率約在10%'30%,占慢性咳嗽病因的

1曠3以停用ACEI后咳嗽緩解能夠確診。通常停藥4周后咳嗽消失或者明顯減輕。血管緊張素II

受體拮抗劑能夠替代ACEls。

（七）心理性咳嗽

心理性咳嗽是由于患者嚴(yán)重心理問題或者有意清喉引起，乂有作者稱之習(xí)慣性咳嗽、心因性

咳嗽。小兒相對(duì)常見,在兒童1個(gè)月以上咳嗽病因中占3T：0機(jī)典型表現(xiàn)為日間咳嗽，專注于某

?事物及夜間休息時(shí)咳嗽消失,常伴隨焦慮癥狀。

心理性咳嗽的診斷系排他性診斷，只有其他可能的診斷排除后才能考慮心理性咳嗽。兒童心

理性咳嗽的要緊治療方法是暗示療法,能夠短期應(yīng)用止咳藥物輔助治療。對(duì)年齡大的患者可輔以

心理咨詢或者精神干預(yù)治療，適當(dāng)應(yīng)用抗焦慮藥物。

（八）其他少見病因

如支氣管肺癌、肺間質(zhì)纖維化、支氣管微結(jié)石癥、左心功能不全等。

六、慢性咳嗽病因診斷程序

慢性咳嗽的病因診斷應(yīng)遵循下列幾條原則：

（1）重視病史,包含耳鼻咽喉與消化系統(tǒng)疾病病史。

（2）根據(jù)病史選擇有關(guān)檢查，由簡(jiǎn)單到復(fù)雜。

（公先檢查常見病，后少見病.

（4）診斷與治療兩者應(yīng)同步或者順序進(jìn)行。如前者條件不具備時(shí),根據(jù)臨床特征進(jìn)行診斷性治

療,并根據(jù)治療反應(yīng)確定咳嗽病因，治療無效時(shí)再選擇有關(guān)檢查。

慢性咳嗽病因診斷具體步驟及流程圖（圖1）如下：

1.詢問病史與查體,通過病史詢問縮小診斷范圍,有的時(shí)候病史可直接提示相應(yīng)病因，如吸煙

史、暴露于環(huán)境刺激因素或者正在服用ACEI類藥物。

2..X線胸片檢查,建議作為慢性咳嗽患者的常規(guī)檢查。X線胸片有明顯病變者,可根據(jù)病變的

形態(tài)，性質(zhì)選擇進(jìn)一步檢查。X線胸片無明顯病變者，如有吸煙、環(huán)境刺激物或者服用ACEI,則戒

煙、脫離刺激物的接觸或者停藥觀察4周。若咳嗽仍未緩解或者無上述誘發(fā)因素，則進(jìn)入下一步

診斷程序。

3.檢測(cè)肺通氣功能+支氣管激發(fā)試驗(yàn)，以診斷與鑒別哮喘,通氣功能正常、激發(fā)試驗(yàn)陰性，進(jìn)行

誘導(dǎo)痰檢查，以診斷EBo

4.病史存在鼻后滴流或者頻繁清喉時(shí),可先按PNDs治療、聯(lián)合使用第?代H1受體阻斷劑與鼻

減充血?jiǎng)?。?duì)變應(yīng)性鼻炎可加用鼻腔吸人糖皮質(zhì)激素。治療「2周癥狀無改善者，可攝鼻竇CT

或者行鼻咽鏡檢查。

5.如上述檢查無特殊,或者患者伴有反流有關(guān)癥狀,可考慮進(jìn)行24h食管pH值監(jiān)測(cè)。無條件進(jìn)

行pH值監(jiān)測(cè)，高度懷疑者可進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。

6.懷疑變應(yīng)性咳嗽者可行SPT、血清IgE與咳嗽敏感性檢測(cè)。

7.通過上述檢查仍不能確診,或者試驗(yàn)治療后仍繼續(xù)咳噬者,應(yīng)考慮做高分辨率CT、纖支鏡與

心臟檢查，以除外支氣管擴(kuò)張癥、支氣管內(nèi)膜結(jié)核及左心功能不全等疾病。

8.經(jīng)相應(yīng)治療后咳嗽緩解,病因診斷方能確立,另外部分患者可同時(shí)存在多種病因。假如患者

治療后，咳嗽癥狀部分緩解，應(yīng)考慮是否同時(shí)合并其他病因。七、常用鎮(zhèn)咳藥物

咳嗽為一種防御性反射活動(dòng)，有利于清除呼吸道分泌物，輕度咳嗽不需進(jìn)行鎮(zhèn)咳治療.咳嗽可

由多種原因所致,治療的關(guān)我在于病因治療，鎮(zhèn)咳藥只能起到短暫緩解癥狀的作用。但嚴(yán)重的咳

嗽，如劇烈干咳或者頻繁咳嗽影響休息與睡眠時(shí)，則可適當(dāng)給予鎮(zhèn)咳治療。痰多患者禁用強(qiáng)力鎮(zhèn)咳

治療。

通常根據(jù)其藥理作用機(jī)制，將鎮(zhèn)咳藥分為中樞性與外周性兩大類。

(-)中樞性鎮(zhèn)咳藥

該類藥物對(duì)延腦中樞具有抑制作用，根據(jù)其是否具有成癮性與麻醉作用又可分為依靠性與非

依靠性鎮(zhèn)咳藥。前者為嗎啡類生物堿及其衍生物,具有十分明顯的鎮(zhèn)咳作用，由于具有成癮性，僅

在其他治療無效時(shí)短暫使用。后者多為人工合成的鎮(zhèn)咳藥，如噴托維林、右美沙芬等，臨床應(yīng)用十

分廣泛。

1.依靠性鎮(zhèn)咳藥：⑴可待因(codeine):直接抑制延腦中樞,止咳作用強(qiáng)而迅速，同時(shí)亦有鎮(zhèn)

痛與鎮(zhèn)靜作用?？捎糜诟黝愒蛩碌膭×腋煽扰c刺激性咳嗽，特別是伴有胸痛的干咳?？诜?/p>

者皮下注射,每次15~30mg,每天量可為30~90mg。(2)福爾可定(pholcodine):作用與可待因用似,

但成癮性較之為弱?？诜看?~10mg。

2.非依靠性鎮(zhèn)咳藥：(1)右美沙芬(dextromethorphan):目前臨床上應(yīng)用最廣的鎮(zhèn)咳藥，作用

與可待因相似,但無鎮(zhèn)痛與催眠作用，治療劑量對(duì)呼吸中樞無抑制作用，亦無成癮性。多種非處方

性復(fù)方鎮(zhèn)咳藥物均含有本品?？诜看?5'30mg,每天3~4次。(2)噴托維林(pcntoxyvcrinc):國(guó)

內(nèi)使用較久的鎮(zhèn)咳藥，作用強(qiáng)度為可待因的1/3,同時(shí)具有抗驚厥與解痙作用。青光眼及心功能不

全者應(yīng)慎用?？诜看?5mg,每天3次。(3)右啡烷(dextrophan):右美沙芬的代謝產(chǎn)物，患者的

耐受性更好,今后可能取代右美沙芬而用于臨床治療\

(-)外周性鎮(zhèn)咳藥

這類藥物包含局部麻醉藥與黏膜防護(hù)劑。

1.范丙派林(Wnprcpcrin。)：非麻醉性鎮(zhèn)咳藥，作用為可待因的戶4倍.可抑制外周傳人神

經(jīng),亦可抑制咳嗽中樞?？诜看?0~40mg,每天3次。

2.莫吉司坦(moguisteine):非麻醉性鎮(zhèn)咳藥，作用較強(qiáng)?？诜看蝜OOmg,每天3次。

3.那可丁(narcodine):為阿片所含的異哇琳類生物堿,作用與可待因相當(dāng)?？诜看?/p>

15~30mg,每天3~4次。

附件I高滲鹽水誘導(dǎo)痰檢測(cè)方法（感謝訪問耳鼻咽喉科在線網(wǎng)站）

通過超聲霧化吸入高滲鹽水誘導(dǎo)患者咳出痰液，以檢測(cè)患者的氣道炎癥程度與類型。常用梯

度高滲鹽水法。

試劑配制：3%、4%,5%高滲鹽水,0.1%二硫蘇糖醇（DTT）等。

儀器:超聲第化器。

操作方法：（1）誘導(dǎo)前IDmin讓患者吸入沙丁胺醉400ng。（2）賽化前清水漱口、揭鼻。［3）3%

高滲鹽水超聲霧化吸入15nlin,用力咳痰至培養(yǎng)皿。（4）若患者無痰或者痰量不足則換用餞高滲鹽

水繼續(xù)器化7min。（5）若患者無痰或者痰量不足則換用5%高滲鹽水繼續(xù)霧化,7min后終止誘導(dǎo)程

序。（6）痰液處理:痰液稱重，加入4倍體積的0.儲(chǔ)的DTT充分混合,37℃水浴lOmin,離心沉淀細(xì)

胞，計(jì)數(shù)細(xì)胞總數(shù)。沉渣涂片，蘇木精?伊紅（HE）染色，細(xì)胞分類計(jì)數(shù)。

注意事項(xiàng)：（1）重癥哮喘患者不宜進(jìn)行高滲鹽水痰誘導(dǎo)。當(dāng)?shù)谝幻胗昧魵馊莘e占估計(jì)值百分

比（FE%,占估計(jì)值%）＜70%對(duì)患者進(jìn)行自然咳痰或者等滲鹽水誘導(dǎo)處理。（2）誘導(dǎo)前務(wù)必準(zhǔn)備好有

關(guān)的搶救設(shè)備與藥物，誘導(dǎo)過程中密切觀察患者表現(xiàn),必要時(shí)監(jiān)測(cè)肺功能。

附件2食管24hpH值監(jiān)測(cè)方法

檢測(cè)儀器:便攜式24hpH值監(jiān)測(cè)儀，單極或者雙極鍍電極及參考電極,pH值1.00及pH值7.00

的標(biāo)準(zhǔn)緩沖液，計(jì)算機(jī)處理分析系統(tǒng)。

操作方法：（1）檢查前將電極先后置于PH值7.00與州值1.00的標(biāo)準(zhǔn)液中校正，以保證儀器T作

的準(zhǔn)確性與穩(wěn)固性。（2）選擇通氣較好的一側(cè)鼻腔,用2%利多R因噴霧局部麻醉,利用pH值梯度

法將導(dǎo)聯(lián)下電極置于食管下括約肌上緣5cm處,導(dǎo)聯(lián)上電極置于食管下括約肌上緣20cm處.

監(jiān)測(cè)時(shí)間：18h以上。

檢測(cè)結(jié)果分析：監(jiān)測(cè)結(jié)果以Demeester總