護理壓瘡分期臨床表現(xiàn)

演講人：日期：護理壓瘡分期臨床表現(xiàn)目錄壓瘡概述壓瘡分期標準各期壓瘡臨床表現(xiàn)護理評估與診斷護理措施與實施效果評價與持續(xù)改進01PART壓瘡概述定義壓瘡又稱壓力性潰瘍、褥瘡，是由于局部組織長期受壓，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致組織潰爛壞死。發(fā)病原因局部組織長期受壓、缺血、缺氧，以及營養(yǎng)不良等。定義與發(fā)病原因壓瘡會導致皮膚潰爛、感染，甚至引起骨髓炎、敗血癥等嚴重并發(fā)癥，增加患者痛苦和死亡率。危害預防壓瘡的發(fā)生是降低患者并發(fā)癥和死亡率的關鍵，同時也可減輕患者痛苦和醫(yī)療負擔。預防重要性壓瘡的危害及預防重要性易感人群長期臥床、癱瘓、昏迷、老年、肥胖等患者。高危因素壓力、摩擦力、剪切力、潮濕、營養(yǎng)不良、年齡、疾病等。易感人群與高危因素02PART壓瘡分期標準國內(nèi)外分期方法簡介國內(nèi)分期方法國內(nèi)壓瘡分期方法較多，包括四期法、六期法、九期法等，其中四期分類法與國際接軌，應用最為廣泛。國外分期方法目前國際上通用的壓瘡分期方法主要為美國國家壓瘡咨詢委員會(NPUAP)推薦的四期分類法。常用分期標準及其特點淤血紅潤期（Ⅰ期）01壓瘡初期，受壓部位出現(xiàn)暫時性血液循環(huán)障礙，皮膚呈現(xiàn)紅、腫、熱、麻木或有觸痛，但皮膚表面無破損。炎性浸潤期（Ⅱ期）02紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，受壓部位呈紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結，皮膚出現(xiàn)水皰。水皰極易破潰，顯露出潮濕紅潤的創(chuàng)面。淺度潰瘍期（Ⅲ期）03全層皮膚破壞，可深及皮下組織和深層組織。表皮水皰逐漸擴大、破潰，真皮層有黃色滲出液，感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，形成潰瘍。壞死潰瘍期（Ⅳ期）04壞死組織侵入真皮下層和肌肉層，感染嚴重者，可向周圍和深部擴散，甚至達到骨組織。壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味。臨床應用中的注意事項壓瘡分期應綜合考慮患者的整體情況，包括年齡、營養(yǎng)狀況、皮膚情況、活動能力等。評估患者整體情況在評估壓瘡分期時，需密切觀察創(chuàng)面情況，包括顏色、滲出液、壞死組織等，以便準確判斷病情。針對不同分期壓瘡，應采取相應的預防措施，如定期翻身、保持皮膚清潔干燥、使用減壓墊等，以防止壓瘡進一步惡化。創(chuàng)面情況觀察壓瘡患者常常伴有疼痛，因此在評估時需關注患者的疼痛情況，以便及時采取措施緩解疼痛。疼痛評估01020403預防措施03PART各期壓瘡臨床表現(xiàn)受壓部位皮膚仍然保持完整，但出現(xiàn)紅斑，這是組織受損的最初表現(xiàn)。皮膚完整，出現(xiàn)紅斑受壓部位皮膚溫度可能升高或降低。皮膚溫度改變受壓部位可能出現(xiàn)硬結和疼痛，患者可能感到不適。硬結和疼痛Ⅰ期（紅斑期）010203皮膚表層受損，出現(xiàn)水皰或淺表性潰瘍，水皰內(nèi)充滿血清樣液體。表皮破損和水皰疼痛加劇皮膚顏色改變隨著皮膚破損，疼痛感可能加劇。水皰周圍可能出現(xiàn)紅暈或色素沉著。Ⅱ期（水皰期）滲出液增多潰瘍部位滲出液增多，可能伴有感染。淺層組織壞死皮膚潰瘍深入真皮層，但尚未涉及筋膜、肌肉或骨骼。黃色或白色壞死組織潰瘍表面可能出現(xiàn)黃色或白色的壞死組織。Ⅲ期（淺潰瘍期）深層組織壞死潰瘍表面覆蓋著黑色或暗綠色的壞死組織，伴有惡臭。黑色壞死組織嚴重感染潰瘍部位感染嚴重，可能導致敗血癥或膿毒血癥等全身感染癥狀。皮膚潰瘍深入筋膜、肌肉或骨骼，甚至可能導致骨髓炎。Ⅳ期（深潰瘍期）壓瘡深度未知，全層皮膚和組織缺失，無法確定其實際深度。全層皮膚和組織缺失壓瘡表面被壞死組織覆蓋，無法準確評估其分期。壞死組織覆蓋由于壞死組織的存在，不可分期壓瘡存在較高的感染風險，需要進一步評估和處理。潛在感染風險不可分期壓瘡04PART護理評估與診斷全面評估患者情況患者全身狀況評估患者的營養(yǎng)狀況、活動能力、感知能力等。根據(jù)患者病情、臥床時間、摩擦力等因素，評估壓瘡發(fā)生的風險。壓瘡發(fā)生風險檢查患者皮膚顏色、溫度、濕度、彈性及有無破損等。皮膚狀況01壓瘡分期根據(jù)壓瘡的嚴重程度，將其分為可疑深部組織損傷、Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期等。確定壓瘡分期及嚴重程度02嚴重程度評估評估壓瘡的深度、面積、組織類型及滲出液等，以確定其嚴重程度。03傷口情況觀察傷口有無感染、化膿、壞死等情況，及時采取措施處理。減輕壓力根據(jù)患者情況，采取定時翻身、使用減壓床墊等措施，減輕局部壓力。傷口護理根據(jù)傷口情況，選擇合適的藥物和敷料進行處理，促進傷口愈合。營養(yǎng)支持給予患者高蛋白、高維生素等營養(yǎng)支持，促進壓瘡愈合。健康教育向患者及家屬普及壓瘡預防知識，提高其對壓瘡的認知及重視程度。制定個性化護理計劃05PART護理措施與實施每2-3小時翻身一次，避免長時間受壓。定期翻身使用氣墊、海綿墊等減輕局部壓力。皮膚保護定期用溫水清洗皮膚，避免汗液和尿液刺激。保持皮膚清潔Ⅰ期壓瘡的護理措施010203用生理鹽水清洗傷口，去除壞死組織和分泌物。清洗傷口敷料覆蓋控制感染選用適當?shù)姆罅细采w傷口，保持傷口濕潤。使用抗生素藥物預防感染，并觀察傷口情況。Ⅱ期壓瘡的護理方法去除壞死組織和腐肉，促進傷口愈合。清創(chuàng)處理01控制感染02負壓吸引03使用抗生素藥物控制感染，并加強全身營養(yǎng)支持。使用負壓吸引技術，促進傷口血液循環(huán)和肉芽組織生長。Ⅲ期和Ⅳ期壓瘡的處理原則全身皮膚狀況，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。不可分期壓瘡的特別關注密切觀察根據(jù)患者病情制定個體化護理計劃。個體化護理評估患者疼痛情況，給予相應的止痛措施。疼痛管理06PART效果評價與持續(xù)改進評價指標根據(jù)壓瘡的分期和患者的整體狀況，制定相應的評價指標，如創(chuàng)面愈合情況、疼痛程度、感染控制等。評價方法護理效果評價指標及方法采用定期觀察、量化評分和問卷調(diào)查等方法，對患者進行全面、客觀、準確的評價。0102反饋機制建立有效的反饋機制，及時收集患者、家屬及醫(yī)護人員的意見和建議，以便對護理方案進行調(diào)整。調(diào)整方案根據(jù)患者實際情況和反饋意見，及時調(diào)整護理方案，如更換敷料、調(diào)整翻身頻率等。及時反饋調(diào)整護理方案經(jīng)驗總