醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的咳心內(nèi)容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在

首位，為了進一步規(guī)范各級醫(yī)師醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為，加強醫(yī)療工作管理，結(jié)合醫(yī)院實

際情況，制定本制度

第一條、醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理

組織，職責明確，配備專（兼）職人員，負責質(zhì)量管理工作。

1、醫(yī)院設置的質(zhì)量管理與改進組織（醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委

員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會）要與醫(yī)院功

能任務相適應，人員組成合理，職責與權限范圍清晰，能定期召開工作會議，為

醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。

2、院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，應認真履行質(zhì)量管理與改進

的領導與決策職能；其它醫(yī)院領導干部應切實參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進過

程。

3、醫(yī)教科、護理部等職能管理部門行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督

職能。

4、臨床、醫(yī)技等科室部門主任作為科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，全面

負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

5、各級責任人應明確芻己的職權和崗位職責，并應具備相應的質(zhì)量管理

與分析技能。

第二條、院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關要求和自身醫(yī)療工作的實

際，制定切實可行的醫(yī)療質(zhì)量管理方案。醫(yī)療質(zhì)量管理方案包括：質(zhì)量管理目標、

指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等主要內(nèi)容，著重加強醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)

節(jié)、重點部門和關鍵崗位的管理。

第三條、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療

安全的核心制度：

1、核心制度包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑

難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、知情同意制度、

死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技

術準入制度等。

2、重點加強環(huán)節(jié)質(zhì)量和運行病歷的實時監(jiān)控與管理

第四條、加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員

質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務人

員”基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

第五條、做好醫(yī)療質(zhì)量管理工作記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期、

逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，促進醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理系統(tǒng)持

續(xù)改進，及時發(fā)現(xiàn)工作缺陷與不足，推動醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運行機制與程序的

改進，將質(zhì)量與安全的評價結(jié)果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價評估。

第六條、建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實行責任追究的制度、形成醫(yī)療質(zhì)量管

理可追溯與質(zhì)量危機預警管理的運行機制。

第七條、加強基礎質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，要用《診療常規(guī)》指

導對患者診療工作，有條件的科室要逐步用《臨床路徑》規(guī)范對患者診療行為。

第八條、逐步建立不以處罰為目標的，是針對醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進

為對象的不良事件報告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷，用于對醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運

行機制與程序的改進工作。

第九條、建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標體系基礎上，逐步形

成結(jié)果性指標、結(jié)構性指標、過程性指標的監(jiān)控與評價體系C

質(zhì)控辦工作職責

一、在院長和主管院長領導下，負責全院醫(yī)療質(zhì)量管理工作，配合相關職能部門

定期開展質(zhì)量管理教育，組織醫(yī)務人員學習有關醫(yī)療規(guī)章制度、操作規(guī)程，提高

質(zhì)量意識，樹立“質(zhì)量第一”觀點。

二、負責制定醫(yī)院質(zhì)量控制方案（內(nèi)容包括質(zhì)控目標、計劃、措施、效果、評價

及信息反饋）及質(zhì)量控制實施細則。以《內(nèi)蒙古自治區(qū)三級醫(yī)院質(zhì)量綜合考核標

準》為依據(jù)，建立院科兩級質(zhì)控組織，認真開展質(zhì)量管理工作。

三、負責對臨床醫(yī)技科室執(zhí)行診療常規(guī)、辦法、規(guī)定、傳染病防治、院內(nèi)感染控

制、抗生素合理應用、核心醫(yī)療制度、工作職責及醫(yī)療質(zhì)量考核標準情況，每月

必須進行一次較系統(tǒng)的質(zhì)量檢查，并將檢查結(jié)果及時反饋、匯總，提出整改意見,

與相關職能科室密切協(xié)作，限期整改。對拒不整改科室及病歷、處方、申請報告

單不達標科室，按照考核標準給予扣分扣獎處罰。

四、每月檢查指導科室質(zhì)控小組工作，指導科室質(zhì)控員提高質(zhì)控水平，健全質(zhì)控

紀錄。

質(zhì)控辦主任職責

一、在院長和醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領導下，負責全院醫(yī)療、醫(yī)技方面

質(zhì)量管理的監(jiān)督和考評工作。

二、結(jié)合本院各科專業(yè)特點和醫(yī)療工作實際情況和具體釜件，制訂全院臨床

醫(yī)療、醫(yī)技質(zhì)量控制方案，主要內(nèi)容包括：醫(yī)療質(zhì)量考核標準、考核辦法、質(zhì)量

指標等，有效果評價及信息反饋。

三、配合相關職能部門充全院醫(yī)務人員進行質(zhì)量管理教育，提高質(zhì)量意識，

樹立“質(zhì)量第一”觀點。指導和檢查科室質(zhì)量控制小組的工作。

四、帶領全科同志定期對各科醫(yī)療文件的書寫和環(huán)節(jié)病歷進行檢查，對檢查

中發(fā)現(xiàn)的問題及時提出整改意見，并向有關部門反饋。

五、做好質(zhì)量管理書面材料記錄及匯總，定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、

病案質(zhì)量管理委員會匯報工作。

六、與醫(yī)務科、感控科、護理部、臨床、醫(yī)技科室密切配合，團結(jié)協(xié)作，把

醫(yī)療質(zhì)量管理工作落到實處。

七、團結(jié)全科同志努力工作，堅持不斷學習，不斷提高管理水平。

科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組工作職責

一、在科主任的領導和院質(zhì)控辦的指導下負責本科室醫(yī)、護質(zhì)量控制檢查工

作，每份終末病歷由科主任和質(zhì)控員負責質(zhì)控達標。

二、對各種醫(yī)療文書的書寫情況按規(guī)范進行檢查（病歷、處方、申請單、報

告單、護理等），并做好質(zhì)量檢查記錄。

三、對執(zhí)行十四項核心制度情況進行檢查。

四、對各項護理制度執(zhí)行情況進行檢查。

五、對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時報告科主任并提出改進意見。

六、定期分析評判本科室各階段醫(yī)療質(zhì)量動態(tài)，總結(jié)歸納，并對需改進的內(nèi)

容提出整改意見報告科主任批準，協(xié)助科主任督促落實。

七、定期向院質(zhì)控辦反饋本科室質(zhì)控工作進行情況，對違犯醫(yī)療規(guī)章制度及

操作規(guī)程造成后果的事件，寫出書面材料及時上報院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會。

質(zhì)控員職責

一、在科主任、護士長的領導下，負責本科室醫(yī)療質(zhì)量檢查、評判和分析。

二、臨床質(zhì)控重點內(nèi)容是：科室各種醫(yī)療文件書寫質(zhì)量，用藥及治療方案的

合理性，協(xié)助科主任、護士長督促和落實醫(yī)院質(zhì)量控制方案，督促做好醫(yī)療活動

環(huán)節(jié)的規(guī)范操作及各種診療方案的實施，并向科主任、護士長匯報科室質(zhì)量管理

各階段存在的主要問題，并提出整改意見。

三、醫(yī)技科室質(zhì)控員應注意各種操作的規(guī)范性，報告單填寫規(guī)范，各種儀器

的標準校正，維護是否及時，性能是否正常。各科質(zhì)控員對本科室質(zhì)量控制檢查

建立規(guī)范登記，每季度進行一次質(zhì)控小結(jié)，每年有一次總結(jié)