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文檔簡介

2021年急診不良事件分析主要內(nèi)容不良事件報告制度

處理流程

2021年急診不良事件總結(jié)

未造成后果事件CompanyLogo夜宿客患者接瓶私自帶液體回家上廁所跌倒接藥、注射過失毒麻管理隱患事件案例：藥物不良事件經(jīng)過：凌晨，護(hù)士將嗎啡錯誤肌注為杜冷丁。原因分析1查對制度執(zhí)行不嚴(yán)2主觀印象3未嚴(yán)格執(zhí)行藥品管理制度4疲憊、導(dǎo)致警惕性不高藥物不良事件原因分析人因素環(huán)境因素物因素制度因素上班注意力不集中先入為主，只看紅處方一人值班下半夜值班護(hù)士疲憊同屬麻醉藥、放置一個柜毒麻藥處方顏色相同未嚴(yán)格執(zhí)行三查七對未嚴(yán)格執(zhí)行雙人核對制度未嚴(yán)格三查七對藥物不良反響2341嚴(yán)格執(zhí)行三查七對。夜間一人值班，與醫(yī)生或患者核對加強(qiáng)護(hù)士的“慎獨〞意識夜間值班集中精神，時刻提高警惕制定對策1、2、3、4、毒麻登記本還有待進(jìn)一步完善雙人核對執(zhí)行良好效果評價該護(hù)士未發(fā)生類似事件科室未發(fā)生類似事件近端原因根本原因從系統(tǒng)因素中篩選出根本原因：當(dāng)此原因不存在時，問題還會發(fā)生嗎？當(dāng)原因被糾正或排除，此問題還會因相同因素而再發(fā)生？原因被糾正或排除后還會導(dǎo)致類似事件發(fā)生嗎？答案為【否】者為根本原因，【是】為近端原因列出與事件相關(guān)的組織及系統(tǒng)分類(人力資源系統(tǒng)、資訊管理系統(tǒng)、環(huán)境設(shè)備管理系統(tǒng)、組織領(lǐng)導(dǎo)及溝通系統(tǒng))；免罰與處分對于主動上報不良事件的科室或責(zé)任人，根據(jù)給病人造成的

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