精神病醫(yī)院醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進評審標準細則

精神病醫(yī)院醫(yī)療質■安全管理與持續(xù)改進評審標準細則

一、醫(yī)療質量管理組織

評審標準評審要點

4.L1有醫(yī)院、科室的質量管理責任體系，院長為醫(yī)院質量管理第一責任人，負責制定醫(yī)院

質量與患者安全管理方案，定期專題研究醫(yī)院質量和安全管理工作，科主任全面負責科室質

量管理工作，履行科室質量管理第一責任人的管理職責。

4.1.1.1[C]

有健全的質量管理體1.醫(yī)院質量管理組織主要包括：醫(yī)院質量與安全管理委員會、各質量相關委員

系，院長是第一責任人。會、質量管理部門、各職能部門、科室質量與安全管理小組等。

2.有醫(yī)院質量管理組織架構圖，能清楚反映醫(yī)院質量管理組織結構，體現(xiàn)院長

是第一責任人。

3.各質量與安全管理組織有明確的質量管理職責。

4.院領導、各部門負責人應致力于質量與安全管理和持續(xù)改進。

[B]符合“C”，并

1.各質量管理組織定期專題研究質量與安全工作，有記錄。

2.院領導、各部門負責人在質量與安全管理及持續(xù)改進措施執(zhí)行過程中起到領

導作用。

[A]符合“E”,并

1.依據(jù)醫(yī)院規(guī)模，設置獨立的質量與安全管理部門，配置充足人力。

2.醫(yī)院質量管理組織架構及職能分工體現(xiàn)決策、控制與執(zhí)行三個層次。

4.1.1.2[C]

職能部門履行指導、檢1.各職能部門履行本領域質量與安全管理職責。

杳、考核、評價和監(jiān)督職2.根據(jù)醫(yī)院總體目標,制訂并實施相應的鹿量與安全管理工作計劃與考核方

能。案。

3.對重點部門、關鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進行定期檢查與評估。

4.定期分析醫(yī)療質量評價工作的結果。

5.有履行指導、檢查、考核的工作記錄。

[B]符合“C”，并

1.有專門的質量管理部門，配置充足人力，對全院質量與安全管理工作履行審

核、評價、監(jiān)督職能。

2.有多部門質量管理協(xié)調機制。

3.運用質量與安全指標、風險數(shù)據(jù)、重大質量缺陷等資料對質量與安全工作實

施監(jiān)控，有相應措施。

[A]符合“B”,并

醫(yī)院質量與安全管理工作有持續(xù)改進，成效明顯，逐步形成全院共同參與質量

與安全管理的醫(yī)院文化。

4.1.1.3[C]

科主任是科室質量與安L有科室質量與安全管理小組，科主任為第一責任人。

全管理第一責任人，負責2.有科室質量與安全管理工作計劃并實施。

組織落實質量與安全管3.有科室質量與安全工作制度并落實。

理及持續(xù)改進相關任務。4.有科室質量與安全管理的各項工作記錄。

[B]符合“C”,并

L對科室質量與安全進行定期檢查，并召開會議，提出改進措施。

2.對本科室質量與安全指標進行資料收集和分析。

3.能夠運用質量管理方法與工具進行持續(xù)質量改進。

[A]符合“B”，并

科室質量與安全水平持續(xù)改進，成效明顯。

4.L2有醫(yī)院質量管理委員會組織體系，包括醫(yī)院質量與安全管理委員會、醫(yī)療質量與安全

管理委員會、倫理委員會、藥事管理與藥物治療學委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理

委員會、輸血管理委員會、護理質量管理委員會等。定期研究醫(yī)療質量管理等相關問題，記

錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。

4.1.2.1[C]

有醫(yī)院質量管理委員會1.院長作為醫(yī)院質量與安全管理第一責任人，統(tǒng)一領導和協(xié)調各相關委員會工

及各質量相關委員會，人作。

員構成合理，職責明確。2.各相關委員會包括：醫(yī)療質量管理委員會、倫理委員會、藥事管理與藥物治

療學委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、護理質量管理委員會等。

3.各委員會有明確的職責與人員組成。

[B]符合“C”，并

1.有由院長擔任主任委員的醫(yī)院質量管理委員會，統(tǒng)一領導和協(xié)調各相關委員

會工作。

2.各委員會人員構成合理,能履行職責,確保發(fā)揮委員會功能八

[A]符合，并

在醫(yī)院質量管理委員會統(tǒng)領下，各相關委員會運行良好，在質量與安全管理及

持續(xù)改進中發(fā)揮作用。

4.1.2.2(C]

醫(yī)院質量與安全管理委1.各委員會定期召開相關質量與安全會議，每年不少于2次，有記錄。

員會及各質量相關委員2.各相關委員會定期向醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會做工作匯報，為醫(yī)院制定年度

會能在質量與安全管理質量與安全管理目標及計劃，提供決策支持。

中發(fā)揮作用。

[B]符合“C”，并

依據(jù)醫(yī)院總體質量與安全管理目標，研討本領域內質量相關問題，提出改進方

案，推動與督導全院或相關領域的質量與安全工作。

[A]符合“B”，并

各委員會分工協(xié)作，共同推進醫(yī)院質量與安全管理及持續(xù)改進，效果明顯。

二、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進

評審標準評審要點

4.2.1有醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案，并組織實施。

4.2.1.1[C]

有醫(yī)療質量管理和持續(xù)L有醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進相關實施方案（如：合理使用抗生素和其他藥

改進實施方案及相配套品、合理使用血液和血制品、圍手術期管理與手術分級管理、各類手術與介入

制度、考核標準、考核辦操作及并發(fā)癥、麻醉操作、醫(yī)院感染、病歷質量、急危重癥管理、醫(yī)療護理缺

法、質量指標、持續(xù)改進陷與糾紛、患兒滿意度調查等管理方面的內容）的年度實施計劃及相配套政

措施。策、考核標準、考核辦法、質量指標。

2.有醫(yī)療質量管理考核體系和管理流程。

[B]符合“C”，并

1.落實醫(yī)療質量考核，有記錄。

2.對方案執(zhí)行.制度落實.考核結果等內容有分析.總結.反饋及改進措施。

[A]符合“E”,并

持續(xù)改進有成效。

4.2.1.2[C]

有醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重L有醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、無抽搐電休克治療管理、輸血與

點部門管理標準與措患藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）管理標準與措施。

2.有重點部門（急診室、重癥病房等）的管理標準與措施。

3.有主管職能部門監(jiān)管。

[B]符合“C”，并

L相關人員知曉本崗位相關質量管理標準及措施，并落實。

2.職能部門履行監(jiān)管職責，對各項管理標準與措施的落實情況有定期檢查、分

析、反饋，有改進措施。

[A]符合“E”，并

持續(xù)改進有成效。

4.2.2建立與執(zhí)行醫(yī)療質量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。

4.2.2.1[C1

根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范1.醫(yī)院制度符合法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范及相關標準，且符合本院實際。

以及相關標準結合本院2.有完善的質量管理制度規(guī)章制度，并有明確的核心制度。

實際，制定完善的覆蓋醫(yī)

[B]符合“C”，并

療全過程的質量管理規(guī)

L能夠覆蓋本院醫(yī)療全過程。

章制度，并及時更新，切

2.對制度的管理規(guī)范，對制定、審核、批準、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程。

實保證醫(yī)療質量。

[A]符合“E”,并

對制度能夠定期修訂和及時更新。

4.2.2.2[C]

執(zhí)行醫(yī)療質量管理制1.落實各項醫(yī)療質量管理制度，重點是核心制度。

度，重點是核心制度。2.有醫(yī)院及科室的培訓，醫(yī)務人員掌握并遵循本崗位相關制度。

3.有主管職能部門監(jiān)管。

[B]符合“C”,并

院科兩級對制度的執(zhí)行情況有督導檢查與整改措施。

[A]符合，并

持續(xù)改進有成效。

4.2.2.3[C]

有臨床技術操作規(guī)范和1.有各專業(yè)臨床技術操作規(guī)范和臨床診療指南。

臨床診療指南。2.對醫(yī)務人員進行培訓，使醫(yī)務人員掌握并嚴格遵循本專業(yè)崗位相關規(guī)范和指

南開展醫(yī)療工作。

[B]符合“C”，并

對規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有督導檢查與整改措施。

[A]符合“E”，并

根據(jù)醫(yī)學發(fā)展和本院實際，對規(guī)范和指南及時進行補充完善。

4.2.3堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”

培訓與考核。

4.2.3.1[C]

堅持“嚴格要求、嚴密組1.有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓及考核制度。

織、嚴謹態(tài)度”，強化2.有根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術人員的“三基”培訓內容、要求、重點和

“基礎理論、基本知識、培訓計劃。

基本技能”培訓與考核。3.有與培訓相適宜的技能培訓設施、設備及經(jīng)費保障。

4.有指定部門或專職人員負責實施。

[B]符合“C”，并

落實培訓及考核計劃，在崗人員參加“三基”培訓覆蓋率100%

CA]符合“E”,并

在崗人員參加“三基”考核合格率100%。

4.2.4建立醫(yī)療風險防范確?；颊甙踩臋C制，按規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺

陷，不隱瞞和漏報。

4.2.4.1[C]

有醫(yī)療風險管理方案。1.有醫(yī)療風險管理方案，包括醫(yī)療風險識別、評估、分析、處理和監(jiān)控等內容。

2.針對主要風險制定相應的制度、流程、預案或規(guī)范，嚴格落實，防范不良事

件的發(fā)生。

3.發(fā)生不良事件，相關人員主動報告，無隱瞞和漏報。

4.根據(jù)情況醫(yī)院對員工做醫(yī)療風險事件的預警通告。

[B]符合“C”,并

對醫(yī)療風險的防范流程執(zhí)行情況有檢查、反饋、改進措施。

[A]符合“B”，并

1.建立跨部門的協(xié)調與討論機制。

2.有信息化的醫(yī)療風險監(jiān)控與預警系統(tǒng)。

4.2.4.2[C]

落實患者安全目標。1.醫(yī)院及科室將實施“患者安全目標”作為推動患者安全管理的基本任務。

2.為實施“患者安全目標”提供所需的人力與物力資源。

3.組織“患者安全目標”相關制度的員工培訓與考核。員工對患者安全目標的

知曉率290%。

[B]符合“C”,并

職能部門對患者安全目標落實情況進行檢查、分析、反饋，有改進措施。

[A]符合“E”，并

1.患者安全目標在醫(yī)院日常運行的工作流程中得到完全落實。

2.員工有較強的患者安全服務意識，醫(yī)院逐步形成人人參與的安全文化。

4.2.4.3(C]

開展防范醫(yī)療風險確保1.有防范醫(yī)療風險的相關教育與培訓，其中包括患者安全典型案例的分析。

患者安全的相關知識、技2.有針對共性及各科室專業(yè)特點制定相關教育與培訓的課程內容。

能的教育與培訓。3.有針對醫(yī)療風險防范的工作制度、流程、規(guī)范、預案等進行培訓的計劃并實

O

[B]符合“C”，并

對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率大于80機

[A]符合“E”，并

對培訓效果進行追蹤與評價，有持續(xù)改進。

4.2.5醫(yī)院、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質量管理人員能夠應用全面質量管理的原理，

通過適宜質量管理改進的方法及質量管理技術工具開展持續(xù)質量改進活動并做好質量改進

效果評價。

4.2.5.1[C]

醫(yī)院與職能部門領導接1.醫(yī)院領導與職能部門管理人員接受全面質量管理培訓與教育。

受全面質量管理培訓與2.醫(yī)院領導與職能部門管理人員掌握一種及以上管理常用技術工具。

教育，至少掌握1?2項

[B)符合“C”，并

質量管理改進方法及質

醫(yī)院領導與職能部門能將管理工具運用于日常質量管理活動，有案例說明。

量管理常用技術工具，改

進質量管理工作。[A]符合“E”，并

對落實情況進行追蹤與評價，醫(yī)院管理工作有持續(xù)改進。

4.2.5.2(C]

科室質量與安全管理小科室質量管理小組人員，接受質量管理培訓，具有相關質量管理技能。

組成員，具有相關質量管

[B]符合“C”，并

理技能，開展質量管理工

應用質量管理技能開展質量管理與改進活動，有案例說明。

作。

[A]符合“E”，并

科室管理工作有持續(xù)改進。

4.2.5.3[C]

有專門的質量管理部門，1.指定/組建的專職部門有明確職責與工作目標，組成人組成人員有明確的崗

整合全院醫(yī)療（醫(yī)療、護位職責、有質量管理能力，并將監(jiān)督職能分介到每個人。

理、丟技）服務質量、患2.整合全院醫(yī)療（醫(yī)療、護理、醫(yī)技）服務質量、患者安全和風險管理。

者安全和風險管理。

[B]符合“C”，并

1.專職部門的負責人運用質量與安全指標、風險數(shù)據(jù)、重大質量缺陷等資料對

全院質量與安全工作實施整體監(jiān)控。

2.建立多部門質量管理協(xié)調機制。

[A]符合“E”，并

1.用案例說明，能夠運用質量管理方法與工具進行分析，從醫(yī)院管理體系、制

度、程序的層面向院長提出具體改進措施。

2.對醫(yī)院質量與安全管理的改進成效進行再評價，有數(shù)據(jù)可證實。

4.2.5.4[C]

建立并實施規(guī)范化診療1.建立精神科常見疾病的臨床路徑：如，精神分裂癥、抑郁癥、躁狂癥、阿爾

和以精神科急危狀況處茨海默病等。已實施不少于2種。

置為主的臨床路徑,有相2.醫(yī)院明確臨床路徑管理部門。部門有相應的工作制度和職責。

關的部門保障臨床路徑

[B]符合“C”，并

的建立和實施部門職責

1.建立精神科急診的臨床路徑，如：精神藥物中毒、急性戒斷綜合征、酒精中

明確，有相應的協(xié)調機

毒所致震顫速妄。已實施1種以上。

制。

2.對臨床路徑的實施情況有記錄并進行分析總結。有相應的協(xié)調機制，定期召

開協(xié)調工作會議，每季度不少于一次。

[\]符合“E”，并

實施精神科常見疾病與急診臨床路徑不少于4種，實施效果好。對在實施中遇

到的問題能及時協(xié)調解決。

4.2.6定期進行全員醫(yī)療質量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質量和安全意識，提高全員醫(yī)療質

量管理與改進的參與能力。

4.2.5.1[C]

有全員質量與安全教育1.根據(jù)年度質量與安全管理目標，制,教育培訓計劃。

和培訓。2.開展院科兩級的質量與安全教育和培訓，有記錄。

[B]符合“C”，并

定期開展形式多樣的全員質量與安全教育和培訓。

[A]符合“E”，并

培訓效果明顯經(jīng)過培訓全員牢固樹立質量和安全意識管理人員能運用PDCA

方法持續(xù)改進質量管理工作，員工能夠主動參與。

4.2.7建立醫(yī)療質量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質量管理持續(xù)改進的目標與評價改

進的效果提供依據(jù)。

4.2.7.1[C]

建立醫(yī)療質量控制、安全1.有醫(yī)療質量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為質量管理提供依據(jù)。

管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂2.有指定的部門負責收集和處理相關信息，信息數(shù)據(jù)集中歸口管理，方便管理

質量管理持續(xù)改進的目人員調閱使用。

標與評價改進的效果提

[B1符合“C”，并

供依據(jù)。

1.數(shù)據(jù)庫除一般常規(guī)數(shù)據(jù)外，至少應包括下列有關數(shù)據(jù)：合理使用抗生素和其

他藥品、合理使用血液和血制品、無抽搐電休克治療管理、各類有創(chuàng)操作及并

發(fā)癥、麻醉管理、醫(yī)院感染、病歷質量、急危重癥管理、醫(yī)療護理缺陷與糾紛、

患者滿意度等。

2.職能部門能夠運用數(shù)據(jù)庫開展質量管理活動。

[A]符合“E”,并

數(shù)據(jù)庫能滿足醫(yī)學統(tǒng)計與質量管理需要，能自動根據(jù)質量管理相關指標要求生

成質量統(tǒng)汁。

4.2.8醫(yī)療質量管理委員會、倫理委員會、職能部門應定期與不定期對非自愿住院患者進行

“住院”適宜性檢查與評價，按照評價結果進行持續(xù)改進。

4.2.3.1[C]

醫(yī)療質量管理委員會、倫1.醫(yī)療質量管理委員會、倫理委員會、職能部門定期與不定期對非自愿住院患

理委員會、職能部門應定者進行“住院”適宜性檢查與評價，每年不少于2次。

期與不定期對非自愿住2.有指定的部門負責收集相關信息。

院患者進行“住院”適

[B]符合“C”，并

宜性檢查與評價，按照評

1.對檢查結果有跟蹤和分析。

價結果進行持續(xù)改進。

2.職能部門能夠運用評價結果進行持續(xù)改進。

(★)

[A]符合“E”,并

非自愿住院患者“住院”適宜性檢查工作效果好，對不適宜繼續(xù)住院的非自愿

住院患者的處理方式得當，患者滿意度在90%以上。

三、醫(yī)療技術管理

評審標準評審要點

4.3.1醫(yī)院提供與功能和任務相適應的醫(yī)療技術服務，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)

范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學倫理原則，技術應疾安全、有效。

4.3.1.1[C]

依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療1.醫(yī)療技術服務項目符合醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證中診療科目范圍要求，與功能任務相

技術服務，與功能任務相適應。

適應。2.有指定部門負責醫(yī)療技術管理工作，有統(tǒng)一的審批、管理流程。

[B]符合“C”，并

1.管理人員和醫(yī)務人員知曉醫(yī)療技術管理要求。

2.職能部門履行監(jiān)管職責。

[A]符合“E”,并

有完整的管理資料，尢違法違規(guī)開展醫(yī)療技術服務的記錄。

4.3.1.2[C]

醫(yī)學倫理委員會承擔醫(yī)1.醫(yī)學倫理管理委員會承擔醫(yī)療技術倫理審核工作，重點是三類醫(yī)療技術以及

療技術倫理審核工作。新技術、新項目的審核。

2.有醫(yī)學倫理審核的回避程序。

3.倫理委員會討論的的結論意見應載入病歷。

[B]符合“C”，并

職能部門和倫理委員會對醫(yī)療技術的實施履行全程監(jiān)管。

[A]符合“B”，并

醫(yī)院新開展的醫(yī)療技術經(jīng)過倫理委員會討論通過后，相關部門在新技術應用初

期應將該項目質量跟蹤與評價結果報倫理委員會備案。

4.3.2醫(yī)療技術管理符合《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》規(guī)定，分級分類管理、監(jiān)督評價和

檔案管理制度，臨床應用新技術按規(guī)定報批。

4.3.2.1(C]

建立醫(yī)療技術管理制1.有醫(yī)療技術管理制度。

度，實行醫(yī)療技術分級分2.落實一、二、三類醫(yī)療技術管理，實行分級分類管理，重點是二、三類技術

類管理，不應用未經(jīng)批準和高風險技術。

或已經(jīng)廢止和淘汰的技3.一類技術經(jīng)過醫(yī)院審核批準，二、三類技術經(jīng)醫(yī)院審核后報送相應的技術審

術。核機構審核和相關部門批準。

4.每年根據(jù)衛(wèi)生行政部門要求，向批準該項醫(yī)療技術的衛(wèi)生行政部門提交二、

三類醫(yī)療技術臨床應用情況報告。

5.不應用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術。

[B]符合“C”，并

1.有醫(yī)院醫(yī)療技術分類目錄，包括高風險診療技術目錄。

2.有醫(yī)療技術臨床應用追蹤管理，重點是高風險技術項目。

3.有完整的醫(yī)療技術管理檔案贊料。

[A]符合“E”，并

職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管結果的評價，對醫(yī)療技術分級、準入、中止有動態(tài)

管理，保障醫(yī)療安全。

4.3.3有醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術

的安全、質量、療效、經(jīng)濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術風

險。

4.3.3.1[C]

有醫(yī)療技術風險預警機1.有醫(yī)療技術風險處置與損害處置預案。

制和醫(yī)療技術損害處置2.有可能影響到醫(yī)療質量和安全的條件（如技術力量、設備和設施）變異時，

預案，并組織實施。有中止實施診療技術的相關規(guī)定。

3.中止實施經(jīng)倫理委員會批準的新技術時，報倫理委員會備案。

[B]符合“C”，并

1.管理人員和醫(yī)務人員知曉相關預案和處置流程。

2.職能部門履行監(jiān)管職責。

[A]符合，并

有醫(yī)療技術風險預警機制。

4.3.3.2[C]

有新技術準入與風險管1.有新技術、新項目準入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序。

理。2.申請診療新技術準入，應有保障患者安全措施和風險處置預案。

[B]符合“C”，并

1.對新技術、新項目的安全、質量、療效、經(jīng)濟性進行全程追蹤管理與隨訪評

價。

2.職能部門有完整的新技術檔案資料，包括項目階段總結與監(jiān)管資料。

[A]符合“E”，并

職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管評價。實施動態(tài)管理，確定新技術中止或轉入常規(guī)

技術。

4.3.4開展科研項目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學倫理原則，按規(guī)定審批，在科研過程中實行全程

質量管理，充分尊重患者或其家屬（監(jiān)護人）的知情權和選擇權，簽署知情同意書，保護患

者安全。

4.3.4.1[C]

有臨床科研項目中使用L有臨床科研項目中使用醫(yī)療技術的相關管理制度與審批程序。

醫(yī)療技術的管理制度與2.臨床科研項目中使用醫(yī)療技術應有充分的可行性與安全性論證、保障患者安

審批程序，充分尊重患者全的措施和風險處置預案。

的知情權和選擇權。3.臨床科研項目中使用醫(yī)療技術應有醫(yī)學倫理審批。

4.充分尊重患者和監(jiān)護人的知情權和選擇權，簽署知情同意書。

[B]符合“C”，并

1.醫(yī)療技術主管部門監(jiān)管職責明確，履行監(jiān)管職能。

2.相關人員知曉本部門、本崗位開展的臨床科研項目管理制度與審批程序的管

理要求。

[A]符合“E”,并

有全程追蹤、階段總結和結題的效果評價，用以改進管理工作，有完整的檔案

資料。

4.3.4.2[C]

有對未經(jīng)批準或已經(jīng)廢1.有臨床使用醫(yī)療技術的相關管理制度、審批程序、監(jiān)管部門。

止和淘汰的臨床醫(yī)療技2.有對未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的臨床醫(yī)療技術的監(jiān)管工作記錄。

術的監(jiān)管。3.有相應的風險處置預案。

[B]符合“C”，并

L有防范使用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的臨床醫(yī)療技術的工作記錄。

2.相關人員知曉本部門、本崗位防范的管理制度與監(jiān)管職責的要求。

[A]符合“B”，并

1.有防范使用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的臨床醫(yī)療技術的預警方案。

2.全程追蹤使用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的臨床醫(yī)療技術的監(jiān)管工作記

錄，有處理該案例完整的檔案資料。

4.3.5對實施精神科高風險技術操作（如無抽搐電休克治療等）的衛(wèi)生技術人員實行“授

權”制，定期進行技術能力與質量績效的評價。

4.3.5.1[C]

實行高風險技術操作的1.有無抽搐電休克治療等高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員實行授權的管理制

衛(wèi)生技術人員授權制度與審批程序。

度。（★）2.有需要授權許可的高風險診療技術項目的目錄。

[B]符合“C”，并

1.職能部門履行監(jiān)管職責，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權項目。

2.相關人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。

[A]符合“E”,并

有醫(yī)療技術項目操作人員的技能及資質等資料或數(shù)據(jù)庫，定期更新。

4.3.5.2【口

建立相應的資格許可授1.有診療技術資格許可授權考評組織。

權程序及考評標灌對資2.有資格許可授權診療項目的考評與復評標準。

格許可授權實施動態(tài)管3.申請資格許可授權，應通過考評認定，根據(jù)分級管理原則，經(jīng)過職能部門審

理。核批準。

4.有復評和取消、降低操作權利的相關規(guī)定。

[B]符合“C”，并

職能部門履行監(jiān)管職責，根據(jù)監(jiān)管情況，實施每二年一沈再授權管理，有授權

管理的完整資料。

[A]符合“E”,并

醫(yī)療技術分級分類管理執(zhí)行良好，無越級或未經(jīng)授權擅自開展治療項目的案

例。

4.3.6建立精神科特殊倫理與法律相關問題討論機制并有效實施；對院內醫(yī)生和護士進行精

神醫(yī)學倫理與法律相關教育培訓。

4.3.5.1[C]

建立實行精神科倫理與1.有精神科倫理與法律相關問題討論制度與機制。

法律相關問題討論機制2.有精神科倫理與法律相關問題討論記錄。

與制度，并有效實施。3.相關人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。

[B]符合“C”，并

1.倫理委員會的活動符合國家相關政策，及時調整倫理委員會。

2.有倫理委員會成員的技能及資質數(shù)據(jù)庫，定期更新。

[A]符合“E”，并

持續(xù)改進有成效，相關資質得到認可，符合國際規(guī)范。

4.3.6.2[C]

對院內醫(yī)生和護士進行L有對院內醫(yī)生和護士進行精神醫(yī)學倫理與法律相關教育培訓組織。

精神醫(yī)學倫理與法律相2.有相關培訓課件。

關教育培訓體系，并組織3.有培訓內容、簽到等記錄。

實施。

[B]符合“C”,并

明確職能部門履行培訓職責，培訓率達到100%。

[A]符合“E”,并

有針對熱點問題的分析及每年不同員工有針對性的、具體的培訓計劃，并適時

更新。

四、精神科臨床路徑管理與持續(xù)改進

評審標準評審要點

4.4.1醫(yī)院將開展臨床路徑與病種質量管理作為推動醫(yī)療質量持續(xù)改進的重點項目，規(guī)范臨

床診療行為的重要內容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責，建立部門協(xié)調機

制。

4.4.1.1（C]

有臨床路徑工作組織體1.有臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導評價小組及科室臨床路徑實施小組

系，將實施“臨床路徑管并履行相應的職責。

理”工作納入規(guī)范臨床2.有臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關制度，并組織落實。

診療行為的重要內容之3.將臨床路徑質量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、加強質量管理的重要內

一，有協(xié)調機制。容。

4.有指定的部門負責上述工作。

[B]符合“C”，并

醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥學等相關科室職責、分工明確，有多部門間和科室間的

協(xié)調機制。

[\]符合“P”,并

臨床路徑開展工作覆蓋率達（病種與例數(shù)）到相關要求。

4.4.2根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以精神科急危狀況處置為重點，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑

相關文件，遵照循證醫(yī)學原則，結合本地實際，制定精神科臨床路徑管理的文件，并執(zhí)行1

?2種精神科疾病的臨床路徑。

4.4.2.1[C]

以精神科急危狀況處置1.能根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以精神科急危狀況處置為重點，選擇1?2種精

為重點，遵照循證醫(yī)學原神科疾病的臨床路徑。

貝山結合本地實際，制定2.遵照循證醫(yī)學原則，結合本地實際，制定精神科臨床路徑管理的使用文件。

精神科臨床路徑管理的3.有指定的臨床科室負責精神科疾病的臨床路徑實施工作。

文件，并執(zhí)行1?2種精

[B]符合“C”,并

神科疾病的臨床路徑。

本院超過半數(shù)的臨床科室能開展臨床路徑工作。

[\]符合“E”，并

本院各個臨床科室均能開展臨床路徑工作。

4.4.2.2[C]

遵照循證醫(yī)學原則，結合1.有臨床路徑管理實施科室和實施病種目錄，有臨床路徑文本質量管理標準。

本院實甌制定本院執(zhí)行2.有對入徑患者履行知情同意的相關制度與程序。

文件，實施教育培訓。3.對相關的科室人員實施“臨床路徑質量管理”教育、培訓與考核，包括患者

的知情同意。

4.相關人員知曉本崗位相關臨床路徑工作流程。

[B]符合“C”，并

1.根據(jù)本院現(xiàn)有醫(yī)療資源，遵照循證醫(yī)學原則，收集、分析本院常見病、多發(fā)

病的診療信息，篩選并確定開展臨床路徑的科室和病種。

2.開展臨床路徑管理的科室和病種符合相關要求。

[A]符合“E”,并

根據(jù)實施效果評價，及時調整病種、修訂文本、優(yōu)化路徑。

4.4.3在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑應用與變異情況。

4.4.3.1(C]

建立臨床路徑質量管理1.有臨床路徑質量管理信息平臺。

信息平臺，定期召開聯(lián)席2.對臨床路徑質量管理實時監(jiān)測。

會議，總結分析并不斷改

[B]符合“C”,并

進臨床路徑質量管理。

1.臨床、醫(yī)技科室、藥學負責人及職能部門及時收集、記錄實施中存在的問題

與缺陷。

2.通過醫(yī)療、護理、質控等部門的聯(lián)席會議對存在問題與缺陷進行總結分析，

提出改進措施。

[A]符合“E”,并

實施過程和效果進行評價分析，改進臨床路徑質量管理。

4.4.3.2[C]

建立臨床路徑質量管理有臨床路徑質量管理指標信息臺賬。

指標信息臺賬。

[B]符合“C”，并

信息準確、可追溯，相關措施落實到位。

[A]符合，并

相關指標信息能從醫(yī)院信息系統(tǒng)中自動提取。

4.4.3.3[C]

專人負責臨床路徑質量專人負責臨床路徑質量信息。

信息。

[B]符合“C”,并

1.有激勵措施鼓勵科室上報病例與實際相符，無漏報與不抵尤其是死亡病例。

2.由臨床副主任醫(yī)師或專職質量控制人員負責信息最后確認。

[A]符合“E”，并

本院的臨床路徑質量信息正確、可靠、及時。

4.4.4建立臨床路徑統(tǒng)計工作制度，定期對進入臨床路徑患者進行平均住院日、住院費用、

藥品費用、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標的統(tǒng)計分析。

4.4.4.1[C1

對執(zhí)行“臨床路徑”的1.有對執(zhí)行“臨床路徑質量管理”的病例進行監(jiān)測的相關規(guī)定與程序，至少滿

病例，將平均住院日、診足本細則第七章有關監(jiān)測指標要求。

療效果、30日內再住院2.對執(zhí)行“臨床路徑”的病例，有將平均住院日、診療效果、30日內再住院率、

率、并發(fā)癥與合并癥等指并發(fā)癥與合并癥等指標列入監(jiān)測范圍的規(guī)定與程序。

標列入監(jiān)測范圍。[B]符合“C”，并

每季度對監(jiān)測信息進行匯總與分析，提出持續(xù)改進措施。

[A]符合“E”，并

1.對符合進入臨床路徑標準的患者達到入組率不低于30%,入組完成率不低于

50%。

2.持續(xù)改進有成效。

4.4.5醫(yī)院定期對執(zhí)行臨床路徑管理相關的醫(yī)務人員和患者滿意度調查。總結分析影響病種

實施臨床路徑的因素，不斷完善和改進路徑標準。

4.4.5.1[C]

對執(zhí)行臨床路徑管理相1.對執(zhí)行臨床路徑管理相關的醫(yī)務人員和患者進行滿意度調查。

關的醫(yī)務人員和患者進2.對實施“臨床路徑質量管理”的病種進行療效、費用及成本進行衛(wèi)生經(jīng)濟學

行滿意度調查?？偨Y分析分析評估。

影響病種實施臨床路徑3.對實施病種“臨床路徑質量管理”的依從性進行監(jiān)控。

的因素，不斷完善和改進

[B]符合“C”，并

路徑標準。

每季度對相關信息進行匯總與分析。提出持續(xù)改進措施。

[A]符合“E”,并

持續(xù)改進有成效。

4.4.6制定相關的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報的病種質量指標信息，做到正確、可

靠、及時。

4.4.6.1[C1

有病種質量指標信息臺有病種質量指標信息臺賬。

賬。

[B]符合“C”，并

信息準確、可追溯，相關措施落實到位。

[A]符合“E”，并

病種指標信息能從醫(yī)院信息系統(tǒng)中自動提取。

4.4.5.2[C]

專人負責上報病種質量專人負責上報病種質量信息。

信息。

[B]符合“C”，并

1.有激勵措施鼓勵上報病例與實際相符，無漏報與不報，尤其是死亡病例。

2.由臨床副主任醫(yī)師或專職質量控制人員負責信息最后確認。

[A]符合“E”,并

上報信息正確、可靠、及時。

五、急性（短期）住院診療管理與持續(xù)改進

評審標準評審要點

4.5.1由具有法定資質的醫(yī)師和護理人員按照制度、程序與病情評估/診斷的結果為患者提

供規(guī)范的同質化服務。

4.5.1.1[C]

由具有法定資質的醫(yī)務1.有對患者病情評估的管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情評估

人員為患者提供病情評的重點范圍、評估人及資質、評估標準與內容、時限要求、記錄文件格式等。

估/診斷。2.實施評估的醫(yī)務人員為精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師或注冊護士。

3.有對醫(yī)務人員進行患者病情評估的相關培訓記錄。

4.有明確的精神病人入院收治指征。

【B】符合“C”,并

1.患者病情評估結果作為制定診療方案的依據(jù)。

2.職能部門對上述了作履行監(jiān)管職責。

[A]符合“B”，并

評估/診斷質量持續(xù)改進。

4.5.2根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照精神科臨床診療規(guī)范、精神疾病防治指南、臨床路徑，指導

精神疾病的診療活動，規(guī)范地評估風險和療效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件。

4.5.2.1[C1

按照精神科臨床診療規(guī)1.有適用的臨床診療常規(guī)規(guī)范和精神疾病防治指南，用于指導醫(yī)師的診療活

范、精神疾病防治指南、動。

臨床路徑，指導精神疾病2.有對醫(yī)務人員進行相關培訓的記錄。

的診療活動。

[B]符合“C”,并

職能部門履行監(jiān)督職責，評價重點病種超過5種。

[A]符合“B”，并

診療行為規(guī)范，醫(yī)療質量持續(xù)改進。

4.5.2.2[C]

根據(jù)各病種臨床路徑指1.有適用的臨床路徑細則及相應日程表，用于指導醫(yī)師的診療活動。

導精神疾病的診療活動。2.有對醫(yī)務人員進行相關培訓的記錄。

[B]符合“C”，并

職能部門履行監(jiān)管職責，匯總路徑各項指數(shù)。

[A]符合“B”，并

臨床路徑開展超過5種，有總結與評價，有持續(xù)改進。

4.5.2.3[C]

規(guī)范書寫醫(yī)療文件。1.有規(guī)范書寫醫(yī)療文件的相關制度。

2.有對醫(yī)務人員進行相應的培訓記錄。

[B]符合“C”,并

職能部門履行監(jiān)督管理職責。每月有評價及反饋。

[A]符合“B”，并

醫(yī)療文件書寫有持續(xù)改進。

4.5.3有對新入院患者的暴力和自殺風險、物質使用、心理創(chuàng)傷史等進行評估篩查的制度，

根據(jù)評估結果采取恰當?shù)姆婪痘蚋深A措施;定期復查對非自愿住院（家屬或其他部門送診的）

患者病情。

4.5.3.1[C1

有對新入院患者的暴力1.有適用的評估篩查標準，包括：入院風險評估、疾病特點評估、等級護理評

和自殺風險、物質使用、估等。

心理創(chuàng)傷史等進行評估2.對重癥精神疾病患者實施“危險性評估”。

篩查的制度與保障措施。3.有對醫(yī)務人員進行評估的相關培訓記錄。

（★）

[B]符合"C"，并

職能部門履行監(jiān)督職責，按照評估結果制訂相應的治療護理方案。

[A]符合“B”，并

不斷完善評估細則，有持續(xù)改進。

4.5.3.2[C]

有恰當?shù)姆婪痘蚋深A措1.床頭卡上有常見各類風險標識。

施。2.風險評估結果有效的告知監(jiān)護人并記錄在病歷中。

3.對于發(fā)生的沖動、自傷、自殺行為給予及時的二預。約束措施的實施有醫(yī)囑

并及時記錄在病歷中。

[B]符合“C”，并

職能部門履行監(jiān)督職責，有定期檢查記錄。

[A]符合“B”，并

防范及干預措施有持續(xù)改進。

4.5.4由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準住院診療（檢查、藥物治療、無抽搐電休克治療等）

計劃或方案的適宜性，并記入病歷。

4.5.4.1[C]

加強住院診療活動質量1.科主任具布精神科高級專業(yè)技術職稱，住院診療活動是在科主任領導下完

管理。成，實行分級管理。

2.根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質層次分成診療小組，診療小組的組長由精神

科主治醫(yī)師及以上人員擔任。

3.對各級各類人員有明確的崗位職責與技能要求。

[B]符合“C”，并

1.根據(jù)臨床需求，及時調整診療組織，保證診療組織工作規(guī)范、有效。

2.有院科兩級的診療質量監(jiān)督管理組織，對存在問題及時反饋，并整改。

[A]符合“B”，并

1.對日常診療活動職能部門能夠通過信息化工具進行動態(tài)實時監(jiān)管。

2.持續(xù)改進診療工作，確保醫(yī)療質量與安全。

4.5.4.2[C]

每一位住院患者均有適1.根據(jù)患者的病情評估，制定適宜的診療方案，包括檢查、治療、護理計劃等。

宜的診療計劃，由高級職2.診療活動由高級職稱精神科醫(yī)師負責評價與核準簽字。

稱醫(yī)師負責評價與核3.診療方案的更改應及時與患者及監(jiān)護人溝通，并做記錄。

準。（★）

【B】符合“C”,并

1.根據(jù)檢查結果分析判斷，適時調整診療方案，并分析調整原因和背景。

2.職能部門履行監(jiān)督職責，定期檢查及時提出改逃建議。

[A]符合“B”,并

職能部門能夠對診療計劃的合理性及實施做到實時監(jiān)管。

4.5.5用制度與程序管理院內、院外會診，明確院內會診任務，對急重癥、疑難和合并有軀

體疾病的患者實施多學科聯(lián)合診療活動，提高會診質量和效率。

4.5.5.1[C]

有院內外會診管理制度1.有院內外會診管理相關制度與流程，包括：會診醫(yī)師資質與責任、會診時限、

與流程。會診記錄書寫要求，建立醫(yī)師外出會診管理檔案。

2.對急重癥、疑難患者有多專家聯(lián)合會診制度。

3.有對合并把體疾病患者實施的請會診制度及流程。

[B]符合“C”,并

1.有會診制度落實情況的追蹤和評價。

2.主管職能部門履行監(jiān)管職責。對會診及時性和有效性定期評價，對問題與缺

陷進行反饋，并提出整改建議。

[A]符合“B”,并

有提供院外遠程會診的相關設施及流程。

4.5.5.2[CJ

常見并發(fā)癥的預防規(guī)范1.有常見并發(fā)癥發(fā)生風險的防范評估指南。

與風險防范程度及相關2.有醫(yī)務人員進行相關培訓與教育的記錄。

培訓教育。

[B]符合“C”,并

主管職能部履行監(jiān)督管理職責，有常見并發(fā)癥發(fā)生率的統(tǒng)計。

[A]符合“B”,并

有常見并發(fā)癥信息提示預警系統(tǒng)。

4.5.6根據(jù)患者病情及出院前狀況，為患者制定出院后持續(xù)