第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進

第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進

5.3.1護理質(zhì)量管理

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5.3.1.1[C]i.檢查醫(yī)院分級護理制

根據(jù)分級護理1.依據(jù)《綜合醫(yī)院分度制定及是否適合科室

的原則和要級護理指導(dǎo)原則》，制特點。2.抽查不同科室

求，實施護理定符合醫(yī)院實際的分4名護士對分級護理內(nèi)

措施，有護理級護理制度。容、標準的掌握情況。

質(zhì)量評價標2.護理人員掌握分級檢查內(nèi)科、外科各2個

準，有質(zhì)量可護理的內(nèi)容，提供的病區(qū)共8名責任護士對

追溯機制。分級護理措施與患者所負責重癥患者2人、

實際情況相符。一級護理患者2人分級

3.有護理級別標識，護理執(zhí)行情況。

患者的護理級別與病3.抽查2位患者護理級

情相符。別與病情相符情況。

【B】符合“C”，并科室、護理部對分級護

1.科室對分級護理落理檢查記錄，以及對結(jié)

實情況進行定期檢果的整改情況。

查，對存在問題有改

進措施。

2.主管部門對分級護

理落實情況進行定期

檢杳，評價、分析，

對存在的問題，及時

反饋，并提整改建議。

rA1舛A“p”有追蹤評價，有改進數(shù)

對分級護￡落實情況

據(jù)。

有追蹤和成效評價，

有持續(xù)改進。

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5.3.2優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)

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5.3.2.1[C]1.有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)1.查資料。

優(yōu)質(zhì)護理服護理服務(wù)規(guī)劃、目標及2.查文件及現(xiàn)場提供保障

務(wù)落實到位。實施方案。措施情況。

（★重點）2.有推進開展優(yōu)質(zhì)護3.查科護士長、護士長、

理服務(wù)的保障制度和臨床護士的知曉情況。

措施及考評激勵機制。

3.有優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的

目標和內(nèi)涵，相關(guān)管理

人員知曉率280%,護

理人員知曉率100%o

1.查內(nèi)外科各2個病區(qū)遵

照醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理目標細化

【B】符合“C”，并

量化措施。

1.根據(jù)各專業(yè)特點，

2.隨機詢問3名患者、2

有細化、量化的優(yōu)質(zhì)護

理服務(wù)目標和落實措位護士、1位科主任對優(yōu)質(zhì)

護理的認識。查閱檢查前至

施。

2.定期聽取患者及醫(yī)少12個月滿意度調(diào)查資料

護人員等多方意見和和改進措施的記錄、查閱投

建議，持續(xù)改進優(yōu)質(zhì)護訴的調(diào)查處理記錄。3.查

理服務(wù)?？荚u激勵機制是否體現(xiàn)優(yōu)

3.考評激勵機制體現(xiàn)酬、多勞多得及與薪酬分

優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，配、晉升、評優(yōu)等相結(jié)合情

并與薪酬分配、晉升、況。

評優(yōu)等相結(jié)合。4.提供50%病房名單。

4.優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病房

覆蓋率250%。

提供體現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護理措施落

【A】符合“B”，并實效果的數(shù)據(jù)及醫(yī)護人員

1.優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)措施滿意度的調(diào)查。

落實有效，效果明顯。

2.患者與醫(yī)護人員滿

意度高。

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5.3.3護理患者實行責任制

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5.3.3.11.抽查內(nèi)科、外科各

實施“以病人[C]2個病房排班表；請每

為中心”的整1.根據(jù)“以病人為中心”個病房2個責任護士

的整體護理工作模式，制

體護理，為患陳述每日工作內(nèi)容和

定實施方案，體現(xiàn)護理人

者提供適宜流程。

員工作中的責任制。

的護理服務(wù)。2.查16個患者護理計

依據(jù)患者需求制定護

（★重點）2.劃制定是否考慮其生

理計劃，充分考慮患者生理、心理、社會、文化

理、心理、社會、文化等等因素。

因素。

1.查4個病房8位護

【B】符合“C”，并士對患者幫助情況

1.依據(jù)患者的個性化護2.查科室檢查記錄。

理需求制定護理計劃，護3.查護理部督導(dǎo)記錄

理人員掌握相關(guān)的知識，及改進。

并結(jié)合患者實際情況實

施“以病人為中心”的護

理，并能幫助患者及其家

屬了解患者病情及護理

的重點內(nèi)容。

2.科室對落實情況進行

定期檢查，對存在問題有

改進措施。

3.主管部門對落實情況

進行定期檢查，評價、分

析，對存在的問題，及時

反饋，并提整改建議。

【A】符合“B”,并提供追蹤評價，有改進

對各科室落實情況有追數(shù)據(jù)。

蹤和成效評價,有持續(xù)改

進。

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5.3.4危重患者護理

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5.3.4.1[C]1查.科室資料及護士

護理人員具1.護理人員具備的能力情況。

備危重患者技術(shù)能力包括：危2.隨機抽查4位護理

護理的相關(guān)重患者護理常規(guī)及危重患者的護士對知

知識與操作搶救技能、生命支識的培訓(xùn)和考核情

技能。持設(shè)備操作、患者況。

病情評估與處理、3.查風險評估和護士

緊急處置能力等。安全防范措施及執(zhí)行

2.護理人員經(jīng)過危情況。

4.查°4位護士的掌握

重患者護理理論和

技術(shù)培訓(xùn)并考核合情況。

格。

3.有針對危重患者

病情變化的風險評

估和安全防范措

施。

4.護理人員掌握上

述相關(guān)的理論與技

能。

【B】符合“C”，查護理部培訓(xùn)考核情

并況

1.由具備上述技術(shù)

能力的護理人員對

危重患者實施護

理。

2.主管部門有護理

人員培訓(xùn)、訓(xùn)練的

考核評價機制。

【A】符合“B”，科室根據(jù)考評情況有

并再培訓(xùn)及資質(zhì)管理的

根據(jù)考核評價情況要求。

持續(xù)改進危重患者

護理工作。

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5.3.4危重患者護理

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5.3.4.2[C]1.危重患者護理常

有危重患者1.有危重患者護理規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作

護理常規(guī)及常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，流程及應(yīng)急預(yù)案資

技術(shù)規(guī)范、工工作流程及應(yīng)急預(yù)料。

作流程及應(yīng)案。2.查危重患者交接、

急預(yù)案，對危2.有危重患者風險身份識別、風險評估

重患者有風評估、安全護理制與告知相關(guān)制度與執(zhí)

險評估和安度和措施。行情況。

全防范措施。3.護理人員知曉并3.隨機抽查4位護士

掌握相關(guān)制度與流對知識的掌握情況。

程的內(nèi)容。

【B】符合“C”,1.查科室風險評估和

并安全防范落實情況。

I.密切觀察危重患2.查質(zhì)量監(jiān)測指標及

者的病情變化，有改進情況。

風險評估和安全防3.查護理部對指標監(jiān)

范措施。測落實情況追蹤。

2.根據(jù)專科特點，

使用恰當?shù)馁|(zhì)量監(jiān)

測指標并實施監(jiān)

測。

3.主管部門對落實

情況進行定期檢

查，評價、分析，

對存在的問題，及

時反饋，并提整改

建議。

【A】符合“B”，提供質(zhì)量監(jiān)測指標，

并應(yīng)用質(zhì)量監(jiān)測指體現(xiàn)質(zhì)量改進。

標，持續(xù)改進危重

患者護理質(zhì)量。

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5.3.6為患者提供符合規(guī)范的護理服務(wù)

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5.3.6.1[C]1.查查對制度與護士

執(zhí)行查對制1.有醫(yī)囑核對與處的處置流程。

度，能遵照醫(yī)理流程。2.查2位護士的執(zhí)行

囑正確提供2.有查對制度并提情況。

治療、給藥等供符合相關(guān)操作規(guī)3.查制度與流程。

護理服務(wù)，及范的護理服務(wù)，有4.現(xiàn)場抽杳2位護士

時觀察、了解記錄。對上述制度與流程的

患者用藥及3.有觀察、了解和掌握情況。

治療反應(yīng)。處置患者用藥與治

療反應(yīng)的制度與流

程。

4.護理人員知曉并

掌握上述制度與流

程的內(nèi)容。

【B】符合“C”，提供護理部督導(dǎo)記

并錄。

主管部門對落實情

況進行定期檢查，

評價、分析，對存

在的問題，及時反

饋，并提整改建議。

【A】符合“B”，有評價機制保證制度

并流程的執(zhí)行與改進。

有監(jiān)督與評價機

制，有分析、改進

措施，相關(guān)記錄完

整。

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5.3.7遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)

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5.3.7.1[C]現(xiàn)場抽查實施情況或

遵照醫(yī)囑為1.在輸血前嚴格執(zhí)護士對規(guī)范的掌握情

患者提供符行查對制度，確保況

合規(guī)范的輸準確無誤。

血治療服務(wù)。2.按照輸血技術(shù)操

作規(guī)范進行操作，

觀察記錄輸血過

程。

3.有輸血反應(yīng)處理

預(yù)案、報告、處理

制度與流程。

【B】符合“C”，查制度與流程

并

有臨床輸血過程的

質(zhì)量管理監(jiān)控及效

果評價的制度與流

程。

【A】符合“B”，查督察記錄并體現(xiàn)持

并對輸血質(zhì)量管理續(xù)改進

監(jiān)控及效果評價，

有持續(xù)改進。

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5.3.8保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用

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5.3.8.1[C]l.有保障?，F(xiàn)場檢查制度與流程

有保障常用用儀器、設(shè)備和搶與人員掌握情況1、

2、

儀器、設(shè)備和救物品使用的制度

3、

搶救物品使與流程。4、

用的制度與2.護理人員知曉使

流程。用制度與操作規(guī)程

的主要內(nèi)容。

【B】符合“C”，現(xiàn)場抽查5位護士的

并掌握程度

1.護理人員按照使

用制度與操作規(guī)程

熟練使用輸液泵、

注射泵、監(jiān)護儀、

除顫儀、心電圖機、

吸引器等常用儀器

和搶救設(shè)備。

2.對使用中可能出

現(xiàn)的意外情況有處

理預(yù)案及措施。

【A】符合“B”,查護理部督查記錄，

并1.對各科室落持續(xù)改進

實情況有追蹤和成

效評價，有持續(xù)改

進。

2.意外情況的處理

及措施，全部符合

處理預(yù)案的要求。

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5.3.9為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)

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5.3.9.1[CJ1.有符合專檢查內(nèi)外各2個科室

為患者提供業(yè)特點的心理與健資料及資料的傳達情

心理與健康康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、況

指導(dǎo)服務(wù)和健康促進等資料，

出院指導(dǎo)。方便護理人員使

（★重點）用。2.護理人員知

曉主要內(nèi)容。3.通

過多種方式將上述

內(nèi)容傳提供給患

者。

【B】符合“C”,查資料更新及提供教

并育的有效性

1.對指導(dǎo)內(nèi)容及時

更新。

2.能根據(jù)患者的需

求提供適宜的指導(dǎo)

內(nèi)容和方式。

3.對指導(dǎo)效果進行

分析評價，有記錄。

【A】符合“B”，查2位在院、2位出

并指導(dǎo)效果良好。院病人情況

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5.3.10臨床路徑與單病種管理

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[C]查資料和2名護

1.有急性心肌梗死、士的知曉情況

急性心力衰竭、社區(qū)獲

得性肺炎（成人、兒

童）、腦梗死、髓（膝）

關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動脈

旁路移植術(shù)的臨床路

5.3.10.1徑護理文本和單病種

有臨床路徑質(zhì)量管理標準。

與單病種護2.有健康教育和康復(fù)

理質(zhì)量控制指導(dǎo)的內(nèi)容與時機，并

制度,質(zhì)量控執(zhí)行。

制流程，有可3.對護士實施“臨床

追溯機制。路徑與單病種質(zhì)量管

理”教育、培訓(xùn)與考核，

包括患者的知情同意。

4.知曉本崗位相關(guān)臨

床路徑工作流程。

5.對執(zhí)行臨床路徑管

理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和

患者進行滿意度調(diào)查。

【B】符合“C”，并查督導(dǎo)護理變異

及時收集、記錄實施中因素記錄資料

存在的問題與缺陷，對

存在問題與缺陷進行

總結(jié)分析，提出改進措

施。

【A】符合“B”，并提供檢查實施效

對實施過程和效果進果，體現(xiàn)不斷改

行評價分析，質(zhì)量管理進

持續(xù)改進有成效。

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5.3.11護理文件書寫管理

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5.3.11.1[CJ1.有護理文查閱護理文件書寫和

按照《病歷書件書寫標準及質(zhì)量管理的相關(guān)規(guī)定；抽

寫基本規(guī)范》考核標準。查2份護理記錄和2

書寫護理文2.護理記錄按照有名護士對規(guī)范原則的

件，定期質(zhì)量關(guān)規(guī)定由相關(guān)護理掌握情況

評價。人員審核簽字。

3.護理人員知曉并

掌握《病歷書寫基

本規(guī)范》

【B】符合“C”，查看護理部對運行護

并主管部門對運行理質(zhì)量評價考核情況

的護理文件進行質(zhì)

量評價，有考核記

錄。

【A】符合“B”，護理文書的質(zhì)量有追

并對護理文書的質(zhì)蹤評價和持續(xù)改進

量有追蹤評價和持

續(xù)改進。

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5.3.12建立護理查房、護理會診、護理病例討論制度。

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5.3.12.1[CJ1.有定期護查護理查房、病例討

定期進行護理查房、病例討論論、疑難護理問題進

理查房、護理制度。行護理會診制度，至

病例討論。對2.有對疑難護理問少每季度組織1次

疑難護理問題進行護理會診的

題組織護理工作制度。

會診。

【B】符合“C”，查近1年資料執(zhí)行及

并水平

1.落實護理查房、

病例討論和護理會

診，解決患者實際

問題。

2.明確護理會診人

員的資質(zhì)要求。

【A】符合“B”，運行有提高護理工作

并成效的案例

落實有成效，促進

護理工作持續(xù)改

進。

第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進

5.4.1護理質(zhì)量與安全管理

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5.4,1.1[CJ1.在醫(yī)院質(zhì)查完善的組織資料、

有護理質(zhì)量量與安全管理委員明確職責和年度計

與安全管理會下設(shè)護理質(zhì)量管劃。

組織,職責明理組織，人員構(gòu)成

確，有監(jiān)管措合理、職責明確。

施。2.有年度護理質(zhì)量

工作計劃。

【B】符合“C”，護理部明文規(guī)定有專

并1.護理質(zhì)量與職人員負責護理質(zhì)量

安全管理委員會定考核，定期質(zhì)量反饋，

期召開會議，。按時質(zhì)量督察。

2.護理質(zhì)量工作計

劃落實到位。

3.設(shè)專職人員負責

護理質(zhì)量管理，有

考核記錄。

【A】符合“B”，對各科室有評價和指

并對各科室落實的導(dǎo)意見，體現(xiàn)持續(xù)改

成效有評價與再改進。

進的具體措施。

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5.4.2護理安全（不良）事件管理

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5.4.2.1[C]查制度及制度落實符

有主動報告L實行非懲罰性制合程度，對未造成不

護理不良事度，有護理人員主良后果的事件無懲

件制度與激動報告的激勵機罰，有制度或?qū)嵗?/p>

勵措施。制。查

2.有護理人員主動

報告護理安全（不

良）事件的教育和

培訓(xùn)。

3.有多種途徑便于

護理人員報告醫(yī)療

安全（不良）事件。

【B】符合“C”，查網(wǎng)絡(luò)建設(shè)和4位護

并理人員的知曉，追蹤

1.護理安全（不良）護理部和科室登記的

事件與醫(yī)療安全一致性

（不良）事件統(tǒng)一

報告網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一管

理。

2.護理人員對不良

事件報告制度的知

曉率100%。

【A】符合“B”，各層級按照不良事件

并報告例數(shù)與國家基準

提高安全（不良）差異不大

事件報告系統(tǒng)的敏

感性。

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5.4.3有護理不良事件成因分析及改進機制

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5.4.3.1[C]查分析資料和教育資

有針對不良1.護理不良事件有料。

事件案例成成因分析和討論。

因分析及討2.定期對護理人員

論記錄。進行安全警示教

育。

【B】符合“C”，提供通過不良事件案

并應(yīng)用不良事件案例成因分析結(jié)果對制

例成因分析結(jié)果，度流程改進的案例。

修訂護理工作制度

或完善工作流程并

落實培訓(xùn)。

【A】符合“B”，對修訂后的工作制度

并1.修訂后的工流程有進一步的追

作制度或流程執(zhí)行蹤。

情況有督查。

2.對各科室落實的

成效，有評價與持

續(xù)改進。

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5.4.4跌倒、墜床等風險管理

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[C]查資料及2個科

1.有防范患者跌倒、墜床的室4位患者落實

相關(guān)制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)情況

作。

2.對住院患者跌倒、墜床風

險評估及根據(jù)病情、用藥變化

5.4.4.1對

再評估，并在病歷中記錄。

患者進行風

3.主動告知患者跌倒、墜床

險評估，主動

風險及防范措施并有記錄。

向高?；颊?/p>

4.醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全

告知跌倒、墜

措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及

床風險，采取

地面防滑。

有效措施防

5.對特殊患者，如兒童、老

止意外事件

年人、孕婦、行動不便和殘疾

的發(fā)生。

等患者，主動告知跌倒、墜床

危險，采取適當拮施防止跌

倒、墜床等意外，如警示標識、

語言提醒、攙扶或請人幫助、

床擋等。

6.相關(guān)人員知曉患者發(fā)生墜

床或跌倒的處置及報告程序。

至少每個季度有

rR】感入“「”4^統(tǒng)計分析資料，

1.有墜屋、跌倒’的質(zhì)量監(jiān)控評估率符合標

指標數(shù)據(jù)收集和分析。準。

2.高危患者入院時跌倒、墜

床的風險評估率290虬

高危患者入院時

【A】符合"B二并高?；嫉?、墜床的風

者入院時跌倒、墜床的風險評險評估率100%。

估率100%。

第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進

5.4.4跌倒、墜床等風險管理

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5.4.4.2有【C】有患者跌倒、查資料。

患者跌倒、墜墜床等意外事件報

床等意外事告相關(guān)制度、處置

件報告制度、預(yù)案與工作流程。

處置預(yù)案與

工作流程。

【B】符合“C”，查護士的知曉情況。

并

患者跌倒、墜床等

意外事件報告、處

置流程知曉率2

95%o

【A】符合“B”，提供根據(jù)分析有進一

并步防范措施的工作。

根據(jù)患者跌倒、墜

床等意外事件的總

結(jié)分析，完善防范

措施，保障患者安

全。

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5.4.5壓瘡風險管理

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[C]查資料及2個科室4

1.有壓瘡風險評估位病人落實情況。

5.4.5.1有與報告制度、工作

壓瘡風險評流程。

估與報告制2.有壓瘡診療與護

度，有壓瘡診理規(guī)范。

療及護理規(guī)3.高?；颊呷朐簳r

范。壓瘡的風險評估率

290%。

【B】符合“C”，查護理部督導(dǎo)記錄及

并改進情況。

1.職能部門有督

促、檢查、總結(jié)、

反饋,有改進措施。

2.對發(fā)生壓瘡案例

有分析及改進措

施。

高?；颊呷朐簳r壓瘡

【A】符合“B”，的風險評估率100%,

并年度改進有成效。

1.持續(xù)改進有成

效。

2.高?；颊呷朐簳r

壓瘡的風險評估率

100%。

第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進

5.4.6實施預(yù)防壓瘡的有效護理措施

評審標準評審要點安徽省檢查方法資料目錄：

[C]

查資料及護士的執(zhí)行

5.4.6.1落1.有預(yù)防壓瘡的護

情況。

實預(yù)防壓瘡理規(guī)范及措施。

的護理措施。2.護理人員掌握操

作規(guī)范。

【B】符合“C”，查護理部督導(dǎo)記錄及

并改進情況。

職能部門有督促、

檢查、總結(jié)、反饋，

有改進措施。

非預(yù)期壓瘡事件發(fā)生

【A】符合“B”，為零。

并

落實預(yù)防壓瘡措

施，無非預(yù)期壓瘡

事件發(fā)生。

第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進

5.4.7管路滑脫風險管理

評審標準評審要點安徽省檢查方法資料目錄：

[C]查資料及2個科室4

1.有管路滑脫風險位病人落實情況。

評估與報告制度、

5.4.7.1有工作流程。

管路滑脫風2.有管路滑脫護理

險評估與報規(guī)范。

告制度，有護3.高危患者入院時

理規(guī)范。的風險評估率2

90%o

4.護理人員掌握工

作規(guī)范。

查護理部督導(dǎo)記錄及

【B】符合“C”,改進情況。

并

1.職能部門有督

促、檢查、總結(jié)、

反饋,有改進措施。

2.對發(fā)生管路滑脫

案例有分析及改進

措施。

【A】符合“B”，高危患者入院時管路

并滑脫的風險評估率

1.持續(xù)改進有成100%,年度改進有成

效。效。

2.高?；颊呷朐簳r

管路滑脫的風險評

估率100%。

第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進

5.4.8技術(shù)操作常見并發(fā)癥的管理

評審標準評審要點安徽省檢查方法資料目錄：

[C]1.查臨床護理技術(shù)操

5.4.8.11.有臨床護理技術(shù)作常見并發(fā)癥的預(yù)防

執(zhí)行臨床護操作常見并發(fā)癥的與處理規(guī)范。

理技術(shù)操作預(yù)防與處理規(guī)范。2.查考核情況。

常見并發(fā)癥2.有護理技術(shù)操作3現(xiàn).場提問4位護士

的預(yù)防及處培訓(xùn)計劃并落實到的掌握情況。

理指南。位。

3.護理人員熟練掌

握口腔護理、靜脈

輸液、各種注射、

鼻飼等常見技術(shù)操

作及并發(fā)癥預(yù)防措

施及處理流程。

【B】符合“C”，查手冊及考核記錄。

并

1.將“臨床護理技

術(shù)操作常見并發(fā)癥

的預(yù)防與處理規(guī)

范”相關(guān)要求的手

冊發(fā)至對應(yīng)崗位的

人員。

2.主管部門定期進

行臨床常見護理技

術(shù)操作考核。

【A】符合“B”，護士按照規(guī)范正確執(zhí)

并行，護理部有評價與

1.臨床護理技術(shù)操改進的記錄

作、常見并發(fā)癥的

預(yù)防與處理規(guī)范

2.對各科室落實的

成效，有評價與持

續(xù)改進。

第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進

5.4.9緊急意外情況的管理

評審標準評審要點安徽省檢查方法資料目錄：

5.4.9.1[C]查資料和隨機2位護

有重點環(huán)節(jié)1.有重點環(huán)節(jié)應(yīng)急士的掌握情況。

應(yīng)急管理制管理制度。

度，有緊急意2.對重點環(huán)節(jié):包

外情況的應(yīng)括患者用藥、輸血、

急預(yù)案及演治療、標本采集、

練。圍術(shù)期管理、安全

管理等有應(yīng)急預(yù)

案。

3.相關(guān)崗位護理人

員均知曉。

【B】符合“C”，查培訓(xùn)資料及現(xiàn)場護

并士防護執(zhí)行情。

1.應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)

或演練。

2.護理人員配制化

療藥、銳器處理、

為隔離患者實施治

療及護理時防護措

施到位。

【A】符合“B”，查持續(xù)改進的成效。

并

重點環(huán)節(jié)應(yīng)急管理

措施落實到位，緊

急意外情況的應(yīng)急

預(yù)案及演練成效明

顯，并持續(xù)改進。

第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進

5.5.3.1有新生兒病室工作制度、崗位職責、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案

評審標準評審要點安徽省檢查方法資料目錄：

5.5.3.1.1[C]查資料及2位不同資

有護理管理1.新生兒病室有工歷護士的掌握情況

制度、規(guī)范、作制度，崗位職責，

崗位職責、1：護理常規(guī)及專業(yè)技

作流程、護理術(shù)規(guī)范。

常規(guī),有突發(fā)2.有突發(fā)事件的應(yīng)

事件的應(yīng)急急預(yù)案，突出?？?/p>

預(yù)案或流程。性，對應(yīng)急預(yù)案有

培訓(xùn)。

3.護理人員知曉制

度、規(guī)范、崗位職

責、突發(fā)事件的應(yīng)

急預(yù)案或流程與履

職要求。

【B】符合“C”,1.查突發(fā)事件應(yīng)對能

并力考核。

1.護理人員崗位職2.工作制度、崗位職

責落實到位，對突責和護理常規(guī)及時修

發(fā)事件的應(yīng)對能力訂。

有考核。

2.工作制度、崗位

職責和護理常規(guī)及

時修訂。

【A】符合“B”，

并

對科室落實“工作

制度，崗位職責，

護理常規(guī)、專業(yè)技

術(shù)規(guī)范”的成效與

“突發(fā)事件的應(yīng)急

預(yù)案”演練效果有

評價與持續(xù)改進的

具體措施。

第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進

5.5.3,2新生兒室護理人力配備合理，護理人員經(jīng)過專業(yè)理論與

技術(shù)培訓(xùn)及考核合格，實施責任制護理

評審標準評審要點安徽省檢查方法資料目錄：

5.5.3.2.1[C]查資料，請2位護士

新生兒室護1.新生兒室護理人敘述工作內(nèi)容。

理人力資源員通過專業(yè)理論與

合理配備，經(jīng)技術(shù)培訓(xùn)，考核合

專業(yè)理論與格。

技術(shù)培訓(xùn)1,考2.新生兒室實施責

核合格，實施任制護理。1名護

責任制護理。理人員負責《6名

普通患兒或W3名

重癥患兒。

【B】符合“C”，查2位不同層級護士

并培訓(xùn)考核情況符合要

護理人員按工作年求

限或職稱分層培

訓(xùn)，考核合格。

【A】符合“B”，1.查對護士能力評價

并改進情況

1.對落實新生兒室2.查1年來科室排班

護理人員配置與能和護理患兒情況

力有評價與持續(xù)改

進的具體措施。

2.新生兒室1名護

理人員負責W4名

普通患兒或W2名

重癥患兒。

第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進

5.5.3,3有護理專項質(zhì)量管理，分級護理措施到位，患兒安全制

度落實到位

評審標準評審要點安徽省檢查方法資料目錄：

5.5.3.3.1[C]查資料和現(xiàn)場

有護理專項1.有重癥新生兒護

質(zhì)量管理考理規(guī)范，新生兒病

核標準、培訓(xùn)室護理質(zhì)量專項考

及記錄。安全核標準，有培訓(xùn)。

措施落實到2.有新生兒安全管

位。理制度，有培訓(xùn)。

3.100%使用腕帶識

別新生兒身份。

4.新生兒室環(huán)境適

宜，符合新生兒護

理要求。

5.護理人員知曉質(zhì)

量與安全管理主要

內(nèi)容與履職要求。

【B】符合“C”，查考核資料情況

并

新生兒的護理措施

和安全措施落實到

位。

1.科室定期進行自

查，對存在問題有

改進措施。

2.主管部門定期進

行檢查，對存在的

問題，及時反饋，

并提整改意見。

【A】符合“B”，查?？瀑|(zhì)量標準改進

并情況

按照專項護理質(zhì)量

管理考核標準，有

考核評價與持續(xù)改

進的具體措施。

第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進

5.5.3.4有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，有新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消

毒規(guī)范，傳染病患兒隔離措施到位

評審標準評審要點安徽省檢查方法資料目錄：

[C]1.查培訓(xùn)資料

5.5.3.4.1

1.有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生2.查新生兒暖箱、奶

對醫(yī)務(wù)人員

規(guī)范的培訓(xùn)。瓶、奶嘴清潔消毒規(guī)

手衛(wèi)生進行

2.有新生兒暖箱、奶范。

培訓(xùn)1,有監(jiān)測

瓶、奶嘴清潔消毒規(guī)3.查傳染病患兒消

記錄;新生兒

范。毒隔離制度。

暖箱、奶瓶、

3.有傳染病患兒消毒4.隨機抽查2位護士

奶嘴消毒規(guī)

隔離制度。的履職情況

范;有傳染病

4.護理人員知曉手衛(wèi)

患兒隔離護

生規(guī)范、隔離措施與履

理措施。

職要求。

【B】符合“C”，并現(xiàn)場查督導(dǎo)記錄和

1.洗手和干手設(shè)施完改進目標。

好，護理人員洗手符合

規(guī)范要求。

2.新生兒暖箱、奶瓶、

奶嘴，有監(jiān)測。

3.高危新生兒和疑似

傳染病的新生兒采取

隔離措施，標識清晰。

4.有工作人員手細菌

培養(yǎng)監(jiān)測，并達標。

5.有專人負責新生兒

室的醫(yī)院感染監(jiān)控工

作，有監(jiān)測記錄，定期

分析和改進。

【A】符合“B”，并對手衛(wèi)生規(guī)范等制

對手衛(wèi)生規(guī)范等制度度的執(zhí)行有監(jiān)管，執(zhí)

的執(zhí)行有監(jiān)管，執(zhí)行率行率295%。

295%,有持續(xù)改進的

具體措施并記錄。

第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進

5.1.3實施護理人員分級管理