【醫(yī)學(xué)課件】高血壓常見不合理用藥

ShanghaiInstituteofHypertension高血壓常見不合理用藥高平進(jìn)上海瑞金醫(yī)院高血壓科上海市高血壓研究所ShanghaiInstituteofHypertension目前全國高血壓病人數(shù)已超過2億。根據(jù)2002年全國營養(yǎng)與健康調(diào)查，我國高血壓控制率僅為6%。如何正確有效控制血壓已成為重大的公共衛(wèi)生問題。高血壓防治指南及一系列大規(guī)模臨床試驗(yàn)為高血壓治療提供了合理的治療方案?？垢哐獕核幬锊缓侠響?yīng)用是高血壓控制率低下原因之一。

前言何謂降壓藥物的不合理應(yīng)用？不符合指南用藥的根本原那么藥物治療策略掌握不夠

降壓治療目標(biāo)降壓達(dá)標(biāo)方式降壓治療時(shí)機(jī)常見不合理應(yīng)用范疇1.降壓藥物的適應(yīng)癥與禁忌癥了解不夠2.藥物聯(lián)合選用不當(dāng)3.不合理的藥物劑量或重復(fù)用藥

4.對利尿劑及β阻滯劑的認(rèn)識不足5.忽視血壓變化的其他參數(shù)

6.降壓達(dá)標(biāo)方式考慮不周7.忽視其他危險(xiǎn)因素ShanghaiInstituteofHypertension五大類抗高血壓藥物：鈣拮抗劑〔CCB〕血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑〔ACEI〕血管緊張素受體拮抗劑〔ARB〕利尿劑β受體阻滯劑充分了解各類藥物的適應(yīng)癥和相對優(yōu)勢〔相對個(gè)體化治療〕降壓藥物的適應(yīng)癥與禁忌癥了解不夠

充分考慮治療對象的個(gè)體情況老年人冠心病心力衰竭糖尿病慢性腎病痛風(fēng)妊娠兒童常用降壓藥種類的臨床選擇分類適應(yīng)癥禁忌癥絕對禁忌癥相對禁忌癥CCB（二氫吡啶類)老年高血壓、周圍血管病、單純收縮期高血壓、穩(wěn)定性心絞痛、頸動脈粥樣硬化、冠狀動脈粥樣硬化（去掉：妊娠）無快速型心律失常,心力衰竭CCB（非二氫吡啶類)心絞痛、頸動脈粥樣硬化、室上性心動過速Ⅱ-Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯心力衰竭ACEI心力衰竭、心絞痛、心肌梗死后、左室肥厚、左室功能不全、頸動脈粥樣硬化、非糖尿病腎病、糖尿病腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿、代謝綜合征妊娠高血鉀雙側(cè)腎動脈狹窄ARB糖尿病腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左室肥厚、心房纖顫預(yù)防、ACEI引起的咳嗽、代謝綜合征妊娠高血鉀雙側(cè)腎動脈狹窄噻嗪類利尿劑心力衰竭、老年高血壓、高齡老年高血壓、單純收縮期高血壓痛風(fēng)妊娠袢利尿劑腎功能不全、心力衰竭利尿劑(醛固酮拮抗劑)心力衰竭、心肌梗死后腎功能衰竭高血鉀β受體阻滯劑心絞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、穩(wěn)定型充血性心力衰竭（去掉：妊娠）Ⅱ—Ⅲ度房室阻滯，哮喘慢性阻塞性肺病、周圍血管病、糖耐量低減、運(yùn)動員α-受體阻滯劑前列腺增生、高血脂體位性低血壓心力衰竭特殊人群降壓治療特殊人群降壓目標(biāo)理想降壓藥物老年高血壓<150/90mmHg平穩(wěn)、有效，安全，不良反應(yīng)少；服藥簡便，依從性好。常用的5類降壓藥物均可以選用。高血壓伴卒中<140/90mmHg常用5種降壓藥物均能發(fā)揮預(yù)防腦卒中或TIA作用。利尿劑及某些降壓藥可能效果更好些。高血壓伴房顫<140/90mmHg主張使用以RAAS阻斷劑為主的藥物進(jìn)行治療。高血壓伴冠心病＜130/80mmHgβ受體阻滯劑是基石，CCB可代之（ST段抬高心梗不宜使用），ACEI/ARB和利尿劑亦有證據(jù)高血壓合并心衰＜130/80mmHgRAAS抑制劑及β受體阻滯劑，或二者聯(lián)合高血壓伴腎臟疾病<130/80mHgACEI或ARB為首選，可加用長效鈣通道阻滯劑和利尿劑高血壓合并糖尿?。?30/80mmHg；首先考慮使用ACEI或ARB；當(dāng)需要聯(lián)合用藥時(shí)，也應(yīng)當(dāng)以其中之一為基礎(chǔ)。代謝綜合征<130/80mHg主要推薦ACEI或ARB,也可應(yīng)用二氫吡啶類CCB和保鉀利尿劑，慎用β受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑外周血管病<140/90mmHgβ受體阻滯劑，ACEI，中華心血管病雜志2021;39:579-616ShanghaiInstituteofHypertension案例1ShanghaiInstituteofHypertension患者，女性，72歲，發(fā)現(xiàn)血壓升高10年，有吸煙史，高脂血癥，曾查發(fā)現(xiàn)餐后2小時(shí)血糖9.2mmol/L。長期服用倍他樂克25mgbid+氫氯噻嗪25mgbid，血壓150-170/80-90mmHg波動。頸動脈超聲提示右側(cè)頸總動脈粥樣硬化斑塊形成。24小時(shí)尿蛋白定量186mg。分析：1、該患者有糖脂代謝異常，長期大劑量的β阻滯劑與利尿劑合用對糖脂代謝有一定的不良影響，該患者不適合采用這種聯(lián)合用藥。而且β阻滯劑對老年高血壓患者降壓療效較差。2、CCB+ACEI是適合該患者的聯(lián)合用藥，CCB對于老年單純收縮期高血壓療效好，且有證據(jù)說明，CCB能減緩無病癥頸動脈粥樣硬化的進(jìn)展；ACEI雖然對于老年低腎素性高血壓降壓效果較差，但有助于改善糖代謝、減少尿蛋白、保護(hù)腎臟，研究說明，ACEI同樣適用于老年高血壓患者。如果CCB+ACEI不能使該患者血壓達(dá)標(biāo)，可加用小劑量利尿劑〔如：氫氯噻嗪〕。案例2ShanghaiInstituteofHypertension許多臨床試驗(yàn)證實(shí),單藥只能使有限的患者血壓達(dá)標(biāo)。為使降壓效果增大而不增加不良反響，大局部患者需要聯(lián)合用藥。 初始血壓為2～3級高血壓或心血管危險(xiǎn)高的患者〔亞臨床器官損傷、糖尿病、腎病或相關(guān)心血管疾病者〕,初始治療即應(yīng)采用聯(lián)合用藥。小劑量聯(lián)合用藥可以從不同作用機(jī)制協(xié)同降壓，同時(shí)也使劑量依賴性的不良反響最小化。

藥物聯(lián)合選用不當(dāng)

中國高血壓指南2021：聯(lián)合降壓方案優(yōu)先推薦一般推薦不常規(guī)推薦D-CCB+ARB利尿劑+β阻滯劑ACEI+β阻滯劑D-CCB+ACEIα阻滯劑+β阻滯劑ARB+β阻滯劑ARB+噻嗪類利尿劑D-CCB+保鉀利尿劑ACEI+ARBACEI+噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑中樞作用藥+β阻滯劑D-CCB+噻嗪類利尿劑D-CCB+β阻滯劑中華心血管病雜志2021;39:579-616.明確優(yōu)化的聯(lián)合治療方案的推薦提出固定配比復(fù)方是治療的新趨勢三藥聯(lián)合推薦：A+C+DShanghaiInstituteofHypertension同類降壓藥物的不同藥品不宜聯(lián)合應(yīng)用，這樣配伍療效不互補(bǔ)，副作用反而增加。 如兩種CCB聯(lián)合應(yīng)用。使用復(fù)方制劑的同時(shí)，不合理地加用其中的組分藥物，造成重復(fù)用藥。比方在使用含噻嗪類利尿劑的復(fù)方制劑根底上進(jìn)一步加用噻嗪類利尿劑，有可能因使用較大劑量的噻嗪類利尿劑出現(xiàn)較嚴(yán)重的不良反響。防止同類降壓藥物聯(lián)合ShanghaiInstituteofHypertension許多降壓藥物的國產(chǎn)仿制品劑量偏低

ARB對心血管的保護(hù)作用只有在足夠劑量才能展現(xiàn)優(yōu)勢 藥物劑量缺乏降壓作用與劑量相關(guān)ShanghaiInstituteofHypertension

劑量-效應(yīng)關(guān)系坎地沙坦每天4mg，舒張壓下降4mmHg，每天8mg，舒張壓下降6mmHg，每天16mg，舒張壓下降8mmHg。厄貝沙坦每天75mg，舒張壓下降4mmHg，每天150mg，舒張壓下降5.2mmHg，每天300mg，舒張壓下降6.2mmHg；

替米沙坦40mg有效率46.3%，80mg有效率79.3%

IRMA2:初級終點(diǎn)14.99.75.20246810121416臨床蛋白尿百分比ControlIrbesartan

150mgIrbesartan300mgn=201n=195n=1943個(gè)月內(nèi)開始獲益并在整個(gè)研究過程中持續(xù)獲益Parving:OralPresentation,ASH,May19,2001RRR=Relativeriskreduction39%RRRP=0.08570%RRRP=0.0004抗高血壓藥依貝沙坦〔irbesartan〕可顯著延緩2型糖尿病患者糖尿病腎病的進(jìn)程。VALUE:DesignElectivetitrationtotargetBP(<140/90mmHg)Month 0.5 0 1 2 3 46* 72A10mg+

HCTZ25mgA5mgA10mg+

HCTZ12.5mgA10mgV80

mgV160mgV160mg+

HCTZ12.5mgV160mg+

HCTZ25mgAmlodipine-

basedregimenV160mg+

HCTZ25mg+"Free"add-onA10mg+

HCTZ25mg+"Free"add-onValsartan-

basedregimenScreeningRandomisationEndoftreatmentadjustmentperiodRollover

from

previoustherapy

(92%)*Patientvisitsevery6monthsformonths6–72.JuliusSetal.Lancet.June2004;363.纈沙坦降壓治療對高血壓患者心血管事件的長期評價(jià)試驗(yàn)

纈沙坦劑量為160mg

CHARMAddedPatientswithLVEF<40%andtreatedwithanACE-inhibitorCHARMAlternativePatientswithLVEF<40%andACE-inhibitorintolerantEndpoints(follow-upminimum2years):Primary–Componenttrials:cardiovascularmortalityorCHFhospitalizationPrimary–Overalltrialresults:All-causemortalityCHARMTrialEuropeanSocietyofCardiology20037,601patientswithheartfailure3IndividualcomponentrandomizedtrialswiththeARBcandesartan(4or8mg/day,titratedtotargetdoseof32mg)orplaceboCHARMPreservedPatientswithLVEF>40%withorwithoutACE-inhibitor平均24mg/d對ACEI不能耐受的心力衰竭患者，采用坎地沙坦治療，受試者心血管死亡率或心力衰竭的住院率相對撫慰劑組病人降低了23％。SECURE研究證實(shí):應(yīng)用ACEI的靶劑量可進(jìn)一步降低頸動脈中層內(nèi)膜厚度，降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)ProgressionMeanMaxIMTSlope(mm/y)0.0220.018Placebo(n=227)Ramipril2.5mg/d(n=232)0.014Ramipril

10mg/d(n=234)37%RelativeReductionP=.028vsPlacEffectofRamiprilWasSignificantAfterAdjustmentforBPandHxHypertensionLonnetal.Circulation.2001;103:919-925.ShanghaiInstituteofHypertension血壓≥160/100mmHg；或高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高?；颊撸瑥?qiáng)調(diào)起始聯(lián)合

藥物劑量與聯(lián)合治療ShanghaiInstituteofHypertension病例3ShanghaiInstituteofHypertension噻嗪類利尿劑：血脂代謝：對血脂的影響主要是升高總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇的水平，應(yīng)用第一年中會升高5%～7%；血糖代謝：噻嗪類利尿劑在長期治療中可使新發(fā)糖尿病增加3%～4%。ACCOMPLISH研究也對利尿劑提出了鋒利的挑戰(zhàn)。對利尿劑及β阻滯劑認(rèn)識缺乏〔1〕ChlorthalidonevsAmlodipinePrimaryEndpointRR=0.98p=0.65ALLHAT:PrimaryEndpoint*ChlorthalidoneJAMA2002;288:2981-2997Amlodipine*

*PrimaryEndpoint=FatalCHDornonfatalMIChlorthalidonevsLisinoprilPrimaryEndpointRR=0.99p=0.81ChlorthalidoneLisinoprilShanghaiInstituteofHypertensionALLHAT研究在31000多例高危高血壓患者中，比較了使用鈣拮抗劑〔氨氯地平〕、ACEI〔賴諾普利〕、α阻滯劑〔多沙唑嗪〕及利尿劑〔氯噻酮〕降低主要心血管事件〔致命性冠心病及非致命性心肌梗死〕及次要心血管事件中的作用。氯噻酮在降壓及降低主要心血管終點(diǎn)事件、腎臟疾病方面與氨氯地平、ACEI同樣有效，在預(yù)防心衰方面優(yōu)于其它3種藥物，在預(yù)防中風(fēng)及次要心血管事件優(yōu)于ACEI及α阻滯劑，但卻顯示可增加新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。ShanghaiInstituteofHypertensionADVANCE

研究

ShanghaiInstituteofHypertension

HYVET研究30%21%23%39%低劑量利尿劑的作用和平安性DHCT劑量血鉀下降低血鉀〔<3.5mmol/L發(fā)生率〕

12.5mg/d0.3mmol/L5%FranseLVJHypertens,2000,18:1149不良反響呈劑量依賴性抗高血壓和用于利尿治療的劑量不同，12.5mg/天HCTZ即可使50%高血壓患者血壓下降ShanghaiInstituteofHypertension利尿劑共識ShanghaiInstituteofHypertension患者，男性，70歲，診斷為原發(fā)性高血壓10年、2-糖尿病6年，尿蛋白〔-〕，否認(rèn)痛風(fēng)史。既往服用多聯(lián)降壓藥血壓控制欠佳，目前服用藥物：貝那普利10mg，po.，qd，硝苯地平緩釋片20mg，po.，bid，替米沙坦40mg，po.，qd，可樂定75ug，po.，tid，血壓仍在160-170/70-80mmHg波動，且伴有雙踝部水腫。分析：1、ONTARGET研究發(fā)現(xiàn)，對于高危心血管患者，ACEI+ARB的心血管益處并不優(yōu)于單用ACEI或ARB，但不良反響的危險(xiǎn)增加255%。基于現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，僅重度心力衰竭與蛋白尿性腎病患者可以考慮接受ACEI／ARB聯(lián)合治療，該患者沒有必要同時(shí)應(yīng)用這兩類藥物。2、糖尿病患者兩聯(lián)用藥血壓仍不能達(dá)標(biāo)的情況下，除非有禁忌癥，都應(yīng)該加用利尿劑治療。為使該患者血壓達(dá)標(biāo)，需加用小劑量的利尿劑。診治經(jīng)過：調(diào)整治療方案，加用小劑量利尿劑〔鈉催離〕后，血壓穩(wěn)定在140-145/65-70mmHg。案例4ShanghaiInstituteofHypertension對利尿劑及β阻滯劑認(rèn)識缺乏〔2〕ShanghaiInstituteofHypertensionβ阻滯劑適應(yīng)人群

對合并以下情況的高血壓患者具有不可替代的地位2021年-阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用專家共識ShanghaiInstituteofHypertension注意盡量選用無內(nèi)在擬交感活性、β1受體選擇性較高、或兼有α受體阻斷作用的β阻滯劑。后者不同于傳統(tǒng)非選擇性β阻滯劑，對糖、脂代謝、以及外周血管影響相對較小，可以較平安、有效地應(yīng)用于糖尿病合并高血壓患者。β阻滯劑與其它藥物的合用在降血壓治療中具有重要意義。在無心力衰竭、心肌梗死的高血壓患者，應(yīng)防止大劑量β阻滯劑與噻嗪類利尿劑的單獨(dú)聯(lián)合，以減少引起糖、脂代謝紊亂的可能性。對代謝綜合征和易患糖尿病、且無心力衰竭或心肌梗死或快速性的心律失?！踩绺]性心動過速、心房顫抖〕的高血壓患者，以及60歲以上的老年患者，不推薦β阻滯劑作為初始治療選擇。中國專家共識與推薦

2021年-阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用專家共識ShanghaiInstituteofHypertension

有效降壓可以解釋血壓相關(guān)性心血管風(fēng)險(xiǎn)所帶來的獲益，但常常忽略了有潛在意義的其他血壓測量指標(biāo)。

無視血壓參數(shù)變化血壓變異性

單純夜間高血壓晨峰血壓完善24小時(shí)動態(tài)血壓監(jiān)測，靈活調(diào)整服藥時(shí)間

ShanghaiInstituteofHypertension患者男性，47歲，發(fā)現(xiàn)血壓升高6年，長期服用卡托普利25mg，po.，bid，尼群地平10mg，po.，qd，每天上午測血壓均控制在140/90mmHg以下。近期心超提示左室肥厚，24小時(shí)動態(tài)血壓監(jiān)測示24小時(shí)平均血壓144/96mmHg，夜間平均血壓139/94mmHg，晝夜節(jié)律消失，血壓波動大，上午8點(diǎn)至11點(diǎn)血壓在115-135/70-85mmHg之間，其他時(shí)間的血壓〔尤其是夜間血壓及清晨血壓〕均控制不佳。分析：1、動態(tài)血壓較之診所血壓的優(yōu)勢之一即能觀察24小時(shí)的血壓變化情況，發(fā)現(xiàn)隱蔽性高血壓，該患者服用的均為中短效藥物，每次至診所就診時(shí)均在降壓藥物作用達(dá)峰時(shí)間，故診所血壓正常，但由于藥物作用維持時(shí)間短，且服藥次數(shù)缺乏，血壓波動大，夜間血壓及清晨血壓控制不佳，造成了左室肥厚等靶器官損害。2、使用這些中短效降壓藥物每日至少服藥2-3次，血壓可相對控制平穩(wěn)。對于該患者，應(yīng)盡可能選用長效藥物。 案例5ShanghaiInstituteofHypertension平穩(wěn)和緩的降壓是管理血壓的最正確方式〔降壓速度切勿超之過急〕除非高血壓急癥〔血壓突然升高伴嚴(yán)重的病癥，或由于血壓急劇的顯著升高導(dǎo)致了靶器官損害的發(fā)生〕，需快速降壓到平安水平。 觀察長效降壓藥物的最大療效量需要2-4周的時(shí)間對降壓達(dá)標(biāo)方式認(rèn)識缺乏誤區(qū)：降壓達(dá)標(biāo)越快越好？降壓達(dá)標(biāo)越低越好？MI或卒中發(fā)病率(%)MIStroke60>60to70>70to80>80to90>90to100>100to110>11005101520253035隨訪期間的平均舒張壓

(mmHg)MIandstrokebyaveragefollow-upDBPinINVESTMesserliFHetal.AnnInternMed2006;144:884–93.ShanghaiInstituteofHypertension病例6ShanghaiInstituteofHypertension充分考慮高血壓患者是否合并其他危險(xiǎn)因素，如高血脂，高血糖，高尿酸等；考慮是否合并并發(fā)癥，如心腎功能不全等；綜合分析病情，從多個(gè)途徑降低高血壓患者的總體心血管風(fēng)險(xiǎn)。忽略其他危險(xiǎn)因素

高質(zhì)量降壓降低整個(gè)動脈系統(tǒng)的血壓〔中心動脈壓vs肱動脈血壓〕降低24小時(shí)血壓〔晨峰血壓、血壓變異〕不宜太低，不宜太快〔應(yīng)遵循個(gè)體化原那么〕多重危險(xiǎn)因素干預(yù)〔降脂、降糖、戒煙〕如何從多個(gè)途徑降低高血壓患者的總體心血管風(fēng)險(xiǎn)？？高質(zhì)量降壓降低整個(gè)動脈系統(tǒng)的血壓〔中心動脈壓vs肱動脈血壓〕降低24小時(shí)血壓〔晨峰血壓、血壓變異〕不宜太低，不宜太快〔應(yīng)遵循個(gè)體化原那么〕多重危險(xiǎn)因素干預(yù)〔降脂、降糖、戒煙〕如何從多個(gè)途徑降低高血壓患者的總體心血管風(fēng)險(xiǎn)？？病例7

患者男性，56歲，高血壓、2型糖尿病，有腦堵塞病史，甘油三酯1.6mmol/l，總膽固醇5.1mmol/l，低密度脂蛋白膽固醇3.2mmol/l。處方：依那普利10mg，po.，qd，氨氯地平5mg，po.，qd，二甲雙胍250mg，po.，tid,格列奇特80mg，po.，bid,血壓、血糖均控制達(dá)標(biāo)。分析：該患者合并有多種心血管危險(xiǎn)因素，作為腦血管病的二級預(yù)防，還應(yīng)當(dāng)加用他汀類降脂藥和阿司匹林，盡管化驗(yàn)單顯示血脂均在實(shí)驗(yàn)室正常值范圍內(nèi)，但因其有糖尿病，低密度脂蛋白膽固醇應(yīng)進(jìn)一步降至2.1mmol/l以下。ShanghaiInstituteofHypertensionShanghaiInstituteofHypertensionShanghaiInstitut