(高清版)DB3205∕T 1060-2023 護(hù)理院衛(wèi)生健康信用評(píng)價(jià)規(guī)范

CCS11.020C50DB32052023-02-06發(fā)布蘇州市市場(chǎng)監(jiān)督管理局發(fā)布I I 12規(guī)范性引用文件 3術(shù)語(yǔ)和定義 4基本原則 14.2公開(kāi)透明 14.3分類(lèi)管理 14.4動(dòng)態(tài)監(jiān)管 5評(píng)價(jià)內(nèi)容 5.1評(píng)價(jià)項(xiàng)目 25.2護(hù)理院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況 25.3依法執(zhí)業(yè)情況 25.4醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和醫(yī)療安全保障措施的落實(shí)情況 25.5醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)與后勤管理 35.6突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)情況 35.7醫(yī)保執(zhí)行情況 35.8養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量 36評(píng)價(jià)規(guī)則 46.1得分規(guī)則 46.2評(píng)價(jià)等級(jí)表示方法和含義 47評(píng)價(jià)流程及要求 47.1流程概述 47.2動(dòng)員部署 47.3自查整改 47.4信用等級(jí)評(píng)定 47.5評(píng)定結(jié)果通報(bào) 58結(jié)果應(yīng)用 5附錄A(規(guī)范性)蘇州市護(hù)理院衛(wèi)生健康信用評(píng)分表 6 DB3205/T1060—2023本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。請(qǐng)注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專(zhuān)利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識(shí)別專(zhuān)利的責(zé)任。本文件由蘇州市衛(wèi)生健康委員會(huì)提出并歸口。本文件起草單位：蘇州市衛(wèi)生健康委員會(huì)、蘇州市醫(yī)療保障局、蘇州市民政局、蘇州市發(fā)展和改革委員會(huì)、蘇州市質(zhì)量和標(biāo)準(zhǔn)化院。本文件主要起草人：劉日記、曹宇、蔡平、萬(wàn)萍、于可人、王華、張建明、邵力之、金凌眉、徐錚、陳琳、李辰。本文件為首次發(fā)布。1本文件規(guī)定了護(hù)理院衛(wèi)生健康信用評(píng)價(jià)的基本原則、評(píng)價(jià)內(nèi)容、評(píng)價(jià)規(guī)則、評(píng)價(jià)流程及要求和結(jié)果應(yīng)用。本文件適用于所有依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》且正常運(yùn)營(yíng)的護(hù)理院的衛(wèi)生健康信用評(píng)價(jià)工作。2規(guī)范性引用文件本文件沒(méi)有規(guī)范性引用文件。3術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。護(hù)理院nursinghome為長(zhǎng)期臥床患者、晚期姑息治療者、慢性病患者、生活不能自理的老年人以及其他需要長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的患者提供醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)促進(jìn)、臨終關(guān)懷等服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。除營(yíng)業(yè)不滿(mǎn)一年的護(hù)理院以外，其余護(hù)理院均需接受評(píng)價(jià)；經(jīng)營(yíng)滿(mǎn)一年未被評(píng)價(jià)的護(hù)理院隨時(shí)可進(jìn)行評(píng)價(jià)，并提前參加下一周期的統(tǒng)一評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)組織應(yīng)公開(kāi)評(píng)價(jià)流程和方法，對(duì)收集的數(shù)據(jù)和資料進(jìn)行合理、真實(shí)分析，確保評(píng)價(jià)結(jié)果公正可靠。根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，對(duì)不同評(píng)價(jià)結(jié)果的護(hù)理院實(shí)行分類(lèi)指導(dǎo)、分級(jí)管理。4.4動(dòng)態(tài)監(jiān)管應(yīng)對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果的改進(jìn)措施持續(xù)跟進(jìn)，并對(duì)措施的有效性進(jìn)行驗(yàn)證。5評(píng)價(jià)內(nèi)容25.1評(píng)價(jià)項(xiàng)目對(duì)護(hù)理院信用評(píng)價(jià)應(yīng)包括以下項(xiàng)目：——護(hù)理院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況；——依法執(zhí)業(yè)情況；——醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和醫(yī)療安全保障措施的落實(shí)情況；——醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)與后勤管理；——突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)情況；——醫(yī)保執(zhí)行情況；——養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量。5.2護(hù)理院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況護(hù)理院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況包括：——床位配置；——科室設(shè)置；——人員配備；——業(yè)務(wù)用房分區(qū)設(shè)置；——設(shè)備配備情況；——工作制度和崗位職責(zé)的制定；——維護(hù)信息平臺(tái)情況。5.3依法執(zhí)業(yè)情況依法執(zhí)業(yè)情況包括：——醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)情況；——醫(yī)護(hù)人員的執(zhí)業(yè)情況；——醫(yī)院感染管理；——病案管理；——投訴舉報(bào)記錄；——重大違法違規(guī)等失信事項(xiàng)；——醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分情況；——醫(yī)務(wù)人員不良執(zhí)業(yè)行為記分情況。5.4醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和醫(yī)療安全保障措施的落實(shí)情況醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和醫(yī)療安全保障措施的落實(shí)情況包括：——管理組織的架構(gòu)；——醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理部門(mén)對(duì)臨床、醫(yī)療科室行使指導(dǎo)、檢查、考評(píng)和監(jiān)督的職能，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題改進(jìn)、責(zé)任追究的情況，開(kāi)展技能培訓(xùn)、考核情況；——執(zhí)行診療、護(hù)理常規(guī)、規(guī)范的情況；——落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全制度的情況；——執(zhí)行病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、處方管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范，電子病歷的應(yīng)用管理情——醫(yī)技科室按照管理規(guī)范開(kāi)展工作情況；——長(zhǎng)期臥床病人護(hù)理質(zhì)量考核情況；3——收治情況。5.5醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)與后勤管理醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)與后勤管理包括：——開(kāi)展經(jīng)常性醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育和制度教育，開(kāi)展醫(yī)務(wù)人員忠于職守、愛(ài)崗敬業(yè)、樂(lè)于奉獻(xiàn)，文明行醫(yī)的評(píng)優(yōu)和表彰活動(dòng)的情況；——開(kāi)展廉潔自律教育，醫(yī)務(wù)人員收受、索要病人及其家屬的“紅包”和其他饋贈(zèng)的情況；——建立完善醫(yī)患溝通制度，公開(kāi)投訴電話(huà)號(hào)碼，及時(shí)受理、處理病人投訴；每月專(zhuān)人收集病人對(duì)護(hù)理院服務(wù)的意見(jiàn)并及時(shí)改進(jìn)；——因?qū)εe報(bào)投訴事項(xiàng)處理不當(dāng)或被媒體曝光等，導(dǎo)致發(fā)生社會(huì)輿情事件，經(jīng)查情況屬實(shí)，有違法、違規(guī)行為的情況；——病人的診療環(huán)境、護(hù)理院的指示牌標(biāo)志；——護(hù)理院環(huán)境衛(wèi)生；——生活區(qū)(除房屋、道路、專(zhuān)用活動(dòng)場(chǎng)所外)綠化覆蓋情況。5.6突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)情況突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)情況包括：——制定應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件工作制度及防控方案；——疫情防控各項(xiàng)工作制度落實(shí)情況；——疫情期間醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的管理情況；——疫情期間醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者的管理情況；——醫(yī)療機(jī)構(gòu)病人家屬探視的管理情況。5.7醫(yī)保執(zhí)行情況醫(yī)保執(zhí)行情況包括：——成立醫(yī)保管理組織，有明確責(zé)任人和臺(tái)賬資料；開(kāi)展醫(yī)保日常管理工作，有明確責(zé)任人和醫(yī)保臺(tái)賬記錄；——醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)的使用、管理和維護(hù)情況；——是否存在因醫(yī)療保障基金使用問(wèn)題被投訴或舉報(bào)事項(xiàng)，經(jīng)醫(yī)療保障部門(mén)查實(shí)確有違法、違規(guī)行為的情況；——是否存在因醫(yī)療保障基金使用問(wèn)題被醫(yī)療保障部門(mén)予以通報(bào)、約談、暫?；蚪獬齾f(xié)議、行政處理的情況。5.8養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量包括：——是否建立保障老年人權(quán)益和防范欺老、虐老的措施及落實(shí)情況；——治療餐符合情況；——消防安全情況；——護(hù)理員培訓(xùn)情況；——心理支持、精神關(guān)愛(ài)服務(wù)；——可進(jìn)行服務(wù)質(zhì)量客戶(hù)滿(mǎn)意度調(diào)查。46評(píng)價(jià)規(guī)則6.1得分規(guī)則范圍ABCDd)評(píng)定結(jié)果通報(bào)應(yīng)用階段。7.2動(dòng)員部署正常運(yùn)營(yíng)的、滿(mǎn)足信用評(píng)價(jià)條件的護(hù)理院作為評(píng)價(jià)對(duì)象。動(dòng)員相關(guān)單位參加評(píng)價(jià)工作，制定工作實(shí)評(píng)價(jià)對(duì)象對(duì)照實(shí)施方案進(jìn)行年度自檢，全面開(kāi)展自糾自查，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行及時(shí)改進(jìn)。在規(guī)57.5評(píng)定結(jié)果通報(bào)7.5.2結(jié)果追蹤7.5.3.1評(píng)價(jià)結(jié)果有異議時(shí)，評(píng)價(jià)主體接受評(píng)價(jià)對(duì)象提出異議的申請(qǐng)。評(píng)價(jià)主體應(yīng)在收到異議后10個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行信息核實(shí)，并將處理結(jié)果通知申請(qǐng)單位。7.5.3.3評(píng)價(jià)主體應(yīng)及時(shí)告知D級(jí)單位評(píng)價(jià)結(jié)果，并建立D級(jí)單位信用修復(fù)機(jī)制，完善修復(fù)渠道。8結(jié)果應(yīng)用——評(píng)價(jià)主體適當(dāng)調(diào)整減少檢查頻次，評(píng)價(jià)結(jié)果有效期內(nèi)，機(jī)構(gòu)校驗(yàn)采用書(shū)面——組織評(píng)先評(píng)優(yōu)活動(dòng)中，評(píng)價(jià)結(jié)果作為參考依據(jù)。8.3評(píng)為B級(jí)和C級(jí)的單位，在各項(xiàng)管理中加強(qiáng)——醫(yī)療保障基金給付參見(jiàn)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》;——校驗(yàn)參見(jiàn)《蘇州市醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)校6DB3205/T1060—2023蘇州市護(hù)理院衛(wèi)生健康信用評(píng)分表蘇州市護(hù)理院衛(wèi)生健康信用評(píng)分表見(jiàn)表A.1。表A.1蘇州市護(hù)理院衛(wèi)生健康信用評(píng)分表8床護(hù)比不低于0.8，以0.05分為一檔每下降一檔扣2分7DB3205/T1060—2023表A.1（第2頁(yè)/共8頁(yè)）核查每個(gè)病房有無(wú)獨(dú)立衛(wèi)生間和衣物儲(chǔ)藏空間8活動(dòng)區(qū)或診療區(qū)布局不合理、流程不合理，每項(xiàng)扣1分5設(shè)備配備不合要求，每缺失或不能正常使用一件扣2分核查護(hù)理院各項(xiàng)制度（查房、住院病歷書(shū)寫(xiě)、5按要求及時(shí)維護(hù)信息平臺(tái)單位基48DB3205/T1060—2023表A.1（第3頁(yè)/共8頁(yè)）55投訴舉報(bào)衛(wèi)生行政部門(mén)查實(shí)確有違規(guī)行為的每次扣2因騙取醫(yī)療保障基金支出違法行為等嚴(yán)重違法行為被9DB3205/T1060—2023表A.1（第4頁(yè)/共8頁(yè)）查看評(píng)價(jià)周期內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)建立醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、院感、病案、藥事、設(shè)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理部門(mén)對(duì)臨床、醫(yī)技科室行使指導(dǎo)、檢查、考評(píng)和監(jiān)督職能；對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，有針對(duì)性的改進(jìn)措施；實(shí)行責(zé)任追究制。嚴(yán)格貫徹落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制嚴(yán)格執(zhí)行病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、處方管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范，加強(qiáng)電子病歷的應(yīng)DB3205/T1060—2023表A.1（第5頁(yè)/共8頁(yè)）護(hù)理院收治人員符合護(hù)理院收治對(duì)象規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)8開(kāi)展經(jīng)常性醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育和制度教育，開(kāi)展醫(yī)務(wù)人員忠于職守、愛(ài)崗敬業(yè)、樂(lè)于奉獻(xiàn)，文4開(kāi)展廉潔自律教育，無(wú)醫(yī)務(wù)人員收受、索要了解從院領(lǐng)導(dǎo)到職工的自律教育情4及時(shí)受理、處理病人投訴；每月專(zhuān)人收集病人查醫(yī)患溝通制度及投訴舉報(bào)處理記4不存在因?qū)εe報(bào)投訴事項(xiàng)處理不當(dāng)或被媒體曝光等，導(dǎo)致發(fā)生社會(huì)輿情事件，經(jīng)查情況屬4發(fā)生被媒體曝光等不良輿論事件扣4分為病人提供清潔、舒適、溫馨、私密性良好3DB3205/T1060—2023表A.1（第6頁(yè)/共8頁(yè)）護(hù)理院環(huán)境清潔美觀，無(wú)衛(wèi)生死角，地面無(wú)雜物、無(wú)煙頭、無(wú)痰跡、窗明幾凈、病房通風(fēng)3生活區(qū)（除房屋、道路、專(zhuān)用活動(dòng)場(chǎng)所外）的空地上，綠化面積達(dá)90%，有供病人康復(fù)活3醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件工作制度及查看突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急工作制度和5555成立醫(yī)保管理組織，負(fù)責(zé)開(kāi)展醫(yī)保日常管理5按要求使用醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，由專(zhuān)人負(fù)責(zé)管理5DB3205/T1060—2023表A.1（第7頁(yè)/共8頁(yè)）不存在因醫(yī)療保障基金使用問(wèn)題被投訴或舉報(bào)，經(jīng)醫(yī)療保障部門(mén)查實(shí)確有違法、違規(guī)行為投訴舉報(bào)經(jīng)醫(yī)療保障部門(mén)查實(shí)確有違法違規(guī)行為的每不存在因醫(yī)療保障基金使用問(wèn)題被醫(yī)療保障部門(mén)通報(bào)、約談、暫?；蚪獬齾f(xié)議、行政處理存在被通報(bào)的每次扣8分建立保障老年人權(quán)益和防范欺老、虐老的措——不得向老年人推銷(xiāo)保健品——不得向老年人開(kāi)展非法集資活動(dòng)——不得為機(jī)構(gòu)外單位或個(gè)人等推銷(xiāo)?！坏糜袣颉⑷枇R、變相體罰老年——未經(jīng)老年人及相關(guān)第三方同意，不查閱民政部門(mén)及各信訪(fǎng)平臺(tái)提供投5DB3205/T1060—2023表A.1（第8頁(yè)/共8頁(yè)）現(xiàn)場(chǎng)查看控制室人員在崗情況和證555注2：本標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)周期認(rèn)定期限為：上一輪開(kāi)展信用評(píng)價(jià)檢查之日至本輪開(kāi)注3：當(dāng)年度校驗(yàn)為基本合格、不合格的護(hù)理院，不得在本輪信評(píng)價(jià)周期內(nèi)發(fā)生重大輿情事件，當(dāng)年不得評(píng)為A級(jí)或優(yōu)秀單位因同一違法違規(guī)行為在本大項(xiàng)內(nèi)被處以多項(xiàng)不同處理DB3205/T1060—2023參考文獻(xiàn)[1]DB31/T801-2020老