雙胎妊娠指南草稿第一部分孕期監(jiān)護(hù)及處理

雙胎妊娠指南草稿第一部分孕期監(jiān)護(hù)及處理第1頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月《雙胎妊娠指南（草稿）》：孕期監(jiān)護(hù)及處理一、雙胎絨毛膜性的判斷二、雙胎妊娠的產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷三、雙胎的妊娠期監(jiān)護(hù)四、雙胎妊娠早產(chǎn)的診斷、預(yù)防和治療五、雙胎妊娠的分娩方式和分娩孕周2第2頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、雙胎絨毛膜性的判斷問(wèn)題1：如何判斷雙胎妊娠的絨毛膜性？[專(zhuān)家觀點(diǎn)或推薦]（1）妊娠早、中期（妊娠6~14周）超聲檢查發(fā)現(xiàn)為雙胎妊娠時(shí)，應(yīng)該進(jìn)行絨毛膜性的判斷，保存相關(guān)的超聲圖像（推薦等級(jí)B）。（2）如果判斷絨毛膜性有困難時(shí)，需要及時(shí)轉(zhuǎn)診至區(qū)域性產(chǎn)前診斷中心或胎兒醫(yī)學(xué)中心（推薦等級(jí)E）。第3頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月問(wèn)題1：如何判斷雙胎妊娠的絨毛膜性？單絨毛膜雙胎可能會(huì)發(fā)生一系列并發(fā)癥，如雙胎輸血綜合征（twin-twintransfusionsyndrome，TTTS）、雙胎動(dòng)脈反向灌注序列征（twinreversedarterialperfusionsequence，TRAPS）及雙胎選擇性生長(zhǎng)不一致等，且由于胎盤(pán)存在血管交通吻合支的特點(diǎn)，如果其中之一發(fā)生胎死宮內(nèi)，對(duì)存活胎兒存在發(fā)生腦損傷的風(fēng)險(xiǎn)。因此，診斷絨毛膜性對(duì)雙胎的評(píng)估及妊娠期管理至關(guān)重要。單絨毛膜雙胎妊娠胎死宮內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)是雙絨毛膜雙胎的3.6倍，在妊娠24周前發(fā)生流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)是后者的9.18倍（證據(jù)等級(jí)Ⅱa）。第4頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月問(wèn)題1：如何判斷雙胎妊娠的絨毛膜性？在妊娠6~9周，可通過(guò)孕囊數(shù)目判斷絨毛膜性[8]。妊娠10~14周，可以通過(guò)雙胎間的羊膜與胎盤(pán)交界的形態(tài)判斷絨毛膜性。單絨毛膜雙胎羊膜分隔與胎盤(pán)呈“T”征，而雙絨毛膜雙胎胎膜融合處夾有胎盤(pán)組織，所以胎盤(pán)融合處表現(xiàn)為“雙胎峰”（或“λ”征）[9-11]。妊娠中期“雙胎峰”或“T”征不容易判斷，只能通過(guò)分離的胎盤(pán)個(gè)數(shù)或胎兒性別判斷絨毛膜性。如為2個(gè)胎盤(pán)或性別不同，則為雙絨毛膜雙胎；如2個(gè)胎兒共用一個(gè)胎盤(pán)，性別相同，缺乏妊娠早期超聲檢查資料，絨毛膜性判定會(huì)很困難。以往通過(guò)羊膜分隔的厚度判斷絨毛膜性，但準(zhǔn)確性不佳。如絨毛膜性診斷不清，建議按單絨毛膜雙胎處理（證據(jù)等級(jí)Ⅱa或Ⅱb）。第5頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、雙胎妊娠的產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷問(wèn)題2：如何對(duì)雙胎妊娠進(jìn)行產(chǎn)前非整倍體篩查及雙胎結(jié)構(gòu)篩查？[專(zhuān)家觀點(diǎn)或推薦]（1）妊娠11~13周+6超聲篩查可以通過(guò)檢測(cè)胎兒頸部透明層厚度（nuchaltranslucency，NT）評(píng)估胎兒發(fā)生唐氏綜合征的風(fēng)險(xiǎn)，并可早期發(fā)現(xiàn)部分嚴(yán)重的胎兒畸形（推薦等級(jí)B）。（2）不建議單獨(dú)使用妊娠中期生化血清學(xué)方法對(duì)雙胎妊娠進(jìn)行唐氏綜合征的篩查（推薦等級(jí)E）。（3）建議在妊娠18~24周進(jìn)行超聲雙胎結(jié)構(gòu)篩查。雙胎容易因胎兒體位的關(guān)系影響結(jié)構(gòu)篩查質(zhì)量，有條件的醫(yī)院可根據(jù)孕周分次進(jìn)行包括胎兒心臟在內(nèi)的結(jié)構(gòu)篩查（推薦等級(jí)C）。第6頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月問(wèn)題2：如何對(duì)雙胎妊娠進(jìn)行產(chǎn)前非整倍體篩查及雙胎結(jié)構(gòu)篩查？對(duì)于雙絨毛膜雙胎妊娠，妊娠11~13周+6雙胎NT檢測(cè)并結(jié)合胎兒鼻骨、靜脈導(dǎo)管、三尖瓣反流情況，對(duì)唐氏綜合征的檢出率可達(dá)80%，與單胎妊娠的篩查結(jié)果相似。對(duì)于單絨毛膜雙胎，應(yīng)按1個(gè)胎兒的唐氏綜合征發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算（使用頭臀長(zhǎng)最大值和NT的平均值）。對(duì)于雙絨毛膜雙胎，因多數(shù)為雙卵雙胎，則應(yīng)獨(dú)立計(jì)算各個(gè)胎兒的唐氏綜合征發(fā)生概率（證據(jù)等級(jí)Ⅱa或Ⅱb）。雙胎妊娠篩查檢出率較低，而且假陽(yáng)性率較高，目前并不推薦單獨(dú)使用血清學(xué)指標(biāo)進(jìn)行雙胎的非整倍體篩查。第7頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月問(wèn)題2：如何對(duì)雙胎妊娠進(jìn)行產(chǎn)前非整倍體篩查及雙胎結(jié)構(gòu)篩查？在雙卵雙胎妊娠，胎兒畸形的發(fā)生概率與單胎妊娠相似；而在單卵雙胎，胎兒畸形的發(fā)生率增加2~3倍[13]。妊娠早期行胎兒NT檢查時(shí)，可對(duì)一些嚴(yán)重的胎兒結(jié)構(gòu)異常，如無(wú)腦兒、頸部水囊瘤及嚴(yán)重的心臟異常等進(jìn)行早期產(chǎn)前診斷（證據(jù)等級(jí)Ⅱb）。建議在妊娠18~24周，最晚不要超過(guò)26周對(duì)雙胎妊娠進(jìn)行超聲結(jié)構(gòu)篩查[14]。雙胎妊娠容易因胎兒體位的關(guān)系影響結(jié)構(gòu)篩查的質(zhì)量，篩查較為困難。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)孕周分次進(jìn)行包括胎兒心臟在內(nèi)的結(jié)構(gòu)篩查，如發(fā)現(xiàn)可疑異常，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診至區(qū)域性產(chǎn)前診斷中心（證據(jù)等級(jí)Ⅲ或Ⅱb）。第8頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、雙胎妊娠的產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷問(wèn)題3：如何對(duì)雙胎進(jìn)行細(xì)胞遺傳學(xué)診斷？[專(zhuān)家觀點(diǎn)或推薦]（1）對(duì)于有指征進(jìn)行細(xì)胞遺傳學(xué)檢查的孕婦，要及時(shí)給予產(chǎn)前診斷咨詢(xún)（推薦等級(jí)E）。（2）雙胎妊娠有創(chuàng)性產(chǎn)前診斷操作帶來(lái)的胎兒丟失率要高于單胎妊娠。建議轉(zhuǎn)診至有能力進(jìn)行宮內(nèi)干預(yù)的產(chǎn)前診斷中心進(jìn)行（推薦等級(jí)B）。（3）對(duì)于雙絨毛膜雙胎，應(yīng)對(duì)兩個(gè)胎兒進(jìn)行取樣。對(duì)于單絨毛膜雙胎，通常只需對(duì)其中任一胎兒取樣；但如出現(xiàn)1胎結(jié)構(gòu)異?；螂p胎大小發(fā)育嚴(yán)重不一致，則應(yīng)對(duì)兩個(gè)胎兒分別取樣（推薦等級(jí)B）。第9頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月問(wèn)題3：如何對(duì)雙胎進(jìn)行細(xì)胞遺傳學(xué)診斷？雙胎染色體檢查的指征與單胎妊娠相似。單卵雙胎的唐氏綜合征發(fā)生概率與單胎相似，而雙卵雙胎其中1個(gè)胎兒發(fā)生染色體異常的概率為同年齡組單胎妊娠的2倍。雙胎妊娠產(chǎn)前診斷咨詢(xún)需個(gè)體化，并由夫婦雙方做出決定。雙胎妊娠可以進(jìn)行絨毛穿刺取樣或羊膜腔穿刺。由于涉及發(fā)現(xiàn)1胎異常后的后續(xù)處理（如選擇性減胎），雙胎的細(xì)胞遺傳學(xué)檢查應(yīng)在有能力進(jìn)行胎兒宮內(nèi)干預(yù)的產(chǎn)前診斷中心進(jìn)行。在羊膜腔穿刺或絨毛穿刺取樣前，要對(duì)每個(gè)胎兒做好標(biāo)記（如胎盤(pán)位置、胎兒性別、臍帶插入點(diǎn)、胎兒大小、是否存在畸形特征等）。不建議采用羊膜腔內(nèi)注射靛胭脂的方法鑒別某個(gè)胎兒所在的羊膜腔。對(duì)于早期絨毛膜性不清，或者單絨毛膜雙胎其中1個(gè)胎兒結(jié)構(gòu)異常、2個(gè)胎兒體質(zhì)量相差較大者，均建議行2個(gè)羊膜腔的取樣[15-16]（證據(jù)等級(jí)Ⅱb）。第10頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、雙胎的妊娠期監(jiān)護(hù)問(wèn)題4：如何進(jìn)行雙絨毛膜雙胎的妊娠期監(jiān)護(hù)？[專(zhuān)家觀點(diǎn)或推薦]雙絨毛膜雙胎較單胎需要進(jìn)行更多次的產(chǎn)前檢查和超聲監(jiān)測(cè)，需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師對(duì)此種高危妊娠進(jìn)行妊娠期管理（推薦等級(jí)B）。雙胎妊娠應(yīng)按照高危妊娠進(jìn)行管理。建議在妊娠中期每月至少進(jìn)行1次產(chǎn)前檢查。由于雙胎妊娠的妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率高于單胎妊娠，建議在妊娠晚期適當(dāng)增加產(chǎn)前檢查次數(shù)。至少每月進(jìn)行1次胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的超聲評(píng)估和臍血流多普勒檢測(cè)。建議妊娠晚期酌情增加對(duì)胎兒的超聲評(píng)估次數(shù)，便于進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)雙胎生長(zhǎng)發(fā)育可能存在的差異，并準(zhǔn)確評(píng)估胎兒宮內(nèi)健康狀況。雙胎妊娠的妊娠期熱量、蛋白質(zhì)、微量元素和維生素的需求量增加，缺鐵性貧血較為常見(jiàn)（證據(jù)等級(jí)Ⅱb）。第11頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、雙胎的妊娠期監(jiān)護(hù)問(wèn)題5：如何進(jìn)行單絨毛膜雙胎的妊娠期監(jiān)護(hù)？[專(zhuān)家觀點(diǎn)或推薦]（1）單絨毛膜雙羊膜囊雙胎的妊娠期監(jiān)護(hù)需要產(chǎn)科醫(yī)師和超聲醫(yī)師的密切合作。發(fā)現(xiàn)異常時(shí)，建議及早轉(zhuǎn)診至有條件的產(chǎn)前診斷中心或胎兒醫(yī)學(xué)中心（推薦等級(jí)B）。（2）在充分知情告知的基礎(chǔ)上，妊娠晚期加強(qiáng)對(duì)單絨毛膜單羊膜囊雙胎的監(jiān)護(hù)，酌情適時(shí)終止妊娠（推薦等級(jí)C）。第12頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月問(wèn)題5：如何進(jìn)行單絨毛膜雙胎的妊娠期監(jiān)護(hù)？單絨毛膜雙羊膜囊雙胎由于存在較高的圍產(chǎn)兒病率和死亡率，建議自妊娠16周開(kāi)始，至少每2周進(jìn)行1次超聲檢查。由有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師進(jìn)行檢查，評(píng)估內(nèi)容包括雙胎的生長(zhǎng)發(fā)育、羊水分布和胎兒臍動(dòng)脈血流等，并酌情檢測(cè)胎兒大腦中動(dòng)脈血流和靜脈導(dǎo)管血流。由于單絨毛膜雙胎的特殊性，部分嚴(yán)重的單絨毛膜雙胎并發(fā)癥，如TTTS、選擇性胎兒生長(zhǎng)受限（selectiveintrauterinegrowthstriction，sIUGR）和雙胎之一畸形等均可能產(chǎn)生不良妊娠結(jié)局。建議在有經(jīng)驗(yàn)的胎兒醫(yī)學(xué)中心綜合評(píng)估母體及胎兒的風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合患者的意愿、文化背景及經(jīng)濟(jì)條件制定個(gè)體化診療方案[17]（證據(jù)等級(jí)Ⅱb）。第13頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月問(wèn)題5：如何進(jìn)行單絨毛膜雙胎的妊娠期監(jiān)護(hù)？單絨毛膜單羊膜囊雙胎在妊娠早、中期即可能存在雙胎間的臍帶纏繞，導(dǎo)致胎兒死亡率較高。產(chǎn)前檢查需要充分告知孕婦存在發(fā)生不可預(yù)測(cè)的胎兒死亡風(fēng)險(xiǎn)。建議定期進(jìn)行超聲檢查，評(píng)估胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育和多普勒血流，在適當(dāng)?shù)脑兄芤部梢酝ㄟ^(guò)胎心電子監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫的早期征象。對(duì)這一類(lèi)型的雙胎，建議在具備一定早產(chǎn)兒診治能力的醫(yī)療中心分娩。剖宮產(chǎn)為推薦的分娩方式。妊娠32~34周酌情終止妊娠，以盡可能降低繼續(xù)妊娠過(guò)程中胎兒面臨的風(fēng)險(xiǎn)，終止妊娠前進(jìn)行促胎肺成熟治療[18]。第14頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、雙胎妊娠的產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷問(wèn)題3：如何對(duì)雙胎進(jìn)行細(xì)胞遺傳學(xué)診斷？[專(zhuān)家觀點(diǎn)或推薦]（1）對(duì)于有指征進(jìn)行細(xì)胞遺傳學(xué)檢查的孕婦，要及時(shí)給予產(chǎn)前診斷咨詢(xún)（推薦等級(jí)E）。（2）雙胎妊娠有創(chuàng)性產(chǎn)前診斷操作帶來(lái)的胎兒丟失率要高于單胎妊娠。建議轉(zhuǎn)診至有能力進(jìn)行宮內(nèi)干預(yù)的產(chǎn)前診斷中心進(jìn)行（推薦等級(jí)B）。（3）對(duì)于雙絨毛膜雙胎，應(yīng)對(duì)兩個(gè)胎兒進(jìn)行取樣。對(duì)于單絨毛膜雙胎，通常只需對(duì)其中任一胎兒取樣；但如出現(xiàn)1胎結(jié)構(gòu)異?；螂p胎大小發(fā)育嚴(yán)重不一致，則應(yīng)對(duì)兩個(gè)胎兒分別取樣（推薦等級(jí)B）。第15頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四、雙胎妊娠早產(chǎn)的診斷、預(yù)防和治療問(wèn)題6：產(chǎn)科病史和臨床癥狀與早產(chǎn)的關(guān)系？[專(zhuān)家觀點(diǎn)或推薦]既往早產(chǎn)史與雙胎妊娠早產(chǎn)的發(fā)生密切相關(guān)（推薦等級(jí)B）。Michaluk等[19]對(duì)576例有單胎早產(chǎn)史的雙胎孕婦進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，309例（53.6%）發(fā)生了早產(chǎn)（<37孕周）。多因素分析表明，既往早產(chǎn)史是雙胎早產(chǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=3.23，95%CI：1.75~5.98），且與既往早產(chǎn)的時(shí)間無(wú)關(guān)（證據(jù)等級(jí)Ⅱa）。第16頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四、雙胎妊娠早產(chǎn)的診斷、預(yù)防和治療問(wèn)題7：子宮頸長(zhǎng)度測(cè)量能否預(yù)測(cè)早產(chǎn)？[專(zhuān)家觀點(diǎn)或推薦]經(jīng)陰道子宮頸長(zhǎng)度測(cè)量及經(jīng)陰道檢測(cè)胎兒纖連蛋白可用于預(yù)測(cè)雙胎妊娠早產(chǎn)的發(fā)生，但目前沒(méi)有證據(jù)表明哪種方法更具優(yōu)勢(shì)（推薦等級(jí)B）。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，妊娠18~24周雙胎妊娠子宮頸長(zhǎng)度<25mm是預(yù)測(cè)早產(chǎn)的最理想指標(biāo)[20]。也有學(xué)者提出，對(duì)于無(wú)癥狀的雙胎孕婦，不建議常規(guī)通過(guò)經(jīng)陰道超聲監(jiān)測(cè)子宮頸長(zhǎng)度、檢測(cè)胎兒纖連蛋白及監(jiān)測(cè)宮縮等方式評(píng)估發(fā)生早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)[3]。國(guó)內(nèi)多數(shù)學(xué)者主張?jiān)谌焉?8~24周行超聲結(jié)構(gòu)篩查的同時(shí)測(cè)量子宮頸長(zhǎng)度。第17頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四、雙胎妊娠早產(chǎn)的診斷、預(yù)防和治療問(wèn)題8：臥床休息可以減少雙胎妊娠早產(chǎn)發(fā)生嗎？[專(zhuān)家觀點(diǎn)或推薦]沒(méi)有證據(jù)表明臥床休息和住院觀察可以改善雙胎妊娠的結(jié)局（推薦等級(jí)A）。已有多個(gè)薈萃分析表明，臥床休息和宮縮監(jiān)測(cè)并不能降低無(wú)高危因素的雙胎孕婦的早產(chǎn)率和新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（neonatalintensivecareunit，NICU）入住率。而對(duì)子宮頸擴(kuò)張>2cm者，住院監(jiān)測(cè)可以降低早產(chǎn)率，增加新生兒出生體質(zhì)量，但NICU入住率并無(wú)明顯下降[18,21]。對(duì)2422例有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的孕婦（其中844例為雙胎妊娠）進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，每日和每周有護(hù)士護(hù)理早產(chǎn)率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而每日有護(hù)士護(hù)理的就診次數(shù)增多，早產(chǎn)藥物的使用率上升[22]（證據(jù)分級(jí)Ⅰa或Ⅱa）。第18頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四、雙胎妊娠早產(chǎn)的診斷、預(yù)防和治療問(wèn)題9：子宮頸環(huán)扎術(shù)可以預(yù)防雙胎妊娠早產(chǎn)的發(fā)生嗎？[專(zhuān)家觀點(diǎn)或推薦]無(wú)證據(jù)表明子宮頸環(huán)扎術(shù)能避免雙胎妊娠早產(chǎn)的發(fā)生（推薦等級(jí)B）。雙胎妊娠超聲監(jiān)測(cè)子宮頸短的孕婦，即使完成子宮頸環(huán)扎術(shù)，其早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)依然是無(wú)子宮頸縮短者的2倍。Miller等[23]觀察176例雙胎妊娠孕婦，其中76例行子宮頸環(huán)扎術(shù)，100例為對(duì)照組，多因素回歸分析顯示，子宮頸環(huán)扎術(shù)與分娩孕周并無(wú)明顯相關(guān)關(guān)系，而既往有早產(chǎn)史或者多產(chǎn)孕婦進(jìn)行選擇性子宮頸環(huán)扎術(shù)可能會(huì)改善妊娠結(jié)局（證據(jù)等級(jí)Ⅱb）。第19頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四、雙胎妊娠早產(chǎn)的診斷、預(yù)防和治療問(wèn)題10：孕激素可以預(yù)防雙胎妊娠早產(chǎn)的發(fā)生嗎？[專(zhuān)家觀點(diǎn)或推薦]孕激素制劑無(wú)論陰道給藥或者肌內(nèi)注射均不能改變?cè)绠a(chǎn)結(jié)局（推薦等級(jí)B）。Senat等[24]對(duì)妊娠24~31周子宮頸長(zhǎng)度<25mm的無(wú)癥狀雙胎孕婦進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，研究組肌內(nèi)注射孕激素治療2周，其用藥至分娩時(shí)間為51（36~66）d，對(duì)照組為45（26~62）d，2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)671例子宮頸進(jìn)行性縮短的雙胎妊娠孕婦進(jìn)行多中心研究發(fā)現(xiàn)，使用孕激素的孕婦，子宮頸每周縮短1.04mm，而對(duì)照組為1.11mm，2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此，子宮頸縮短與孕激素應(yīng)用無(wú)顯著相關(guān)[25]（證據(jù)等級(jí)Ⅱa或Ⅲ）。第20頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四、雙胎妊娠早產(chǎn)的診斷、預(yù)防和治療問(wèn)題11：雙胎的促胎肺成熟方法與單胎不同嗎？[專(zhuān)家觀點(diǎn)或推薦]對(duì)早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)較高的雙胎妊娠，可按照單胎妊娠的處理方式進(jìn)行糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療（推薦等級(jí)C）。RCOG在2010年的指南[26]中指出，對(duì)妊娠34周+6前早產(chǎn)高風(fēng)險(xiǎn)的單胎妊娠，應(yīng)用單次療程的糖皮質(zhì)激素可以降低早產(chǎn)兒呼吸系統(tǒng)疾病、壞死性小腸結(jié)腸炎和腦室內(nèi)出血的發(fā)生率，但對(duì)于雙胎妊娠尚無(wú)證據(jù)支持。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院推薦，對(duì)于1周內(nèi)早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)較高的雙胎妊娠孕婦，如無(wú)禁忌，可按單胎妊娠的處理方式進(jìn)行糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療。目前尚無(wú)證據(jù)支持雙胎妊娠促胎肺成熟需重復(fù)給藥。第21頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四、雙胎妊娠早產(chǎn)的診斷、預(yù)防和治療問(wèn)題12：宮縮抑制劑可以預(yù)防雙胎妊娠早產(chǎn)的發(fā)生嗎？[專(zhuān)家觀點(diǎn)或推薦]與單胎妊娠類(lèi)似，雙胎妊娠中宮縮抑制劑的應(yīng)用可以在較短時(shí)期內(nèi)延長(zhǎng)孕周，以爭(zhēng)取促胎肺成熟及宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的時(shí)機(jī)（推薦等級(jí)B）。與單胎妊娠類(lèi)似，雙胎妊娠中應(yīng)用宮縮抑制劑可以在較短時(shí)期內(nèi)延長(zhǎng)孕周，以爭(zhēng)取促胎肺成熟及宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的時(shí)機(jī)。已有多個(gè)薈萃分析表明，無(wú)論單胎還是雙胎，對(duì)孕<32周早產(chǎn)的孕婦應(yīng)用硫酸鎂具有胎兒神經(jīng)保護(hù)作用，可降低新生兒腦性癱瘓的發(fā)生率[28-31]。關(guān)于硫酸鎂的應(yīng)用時(shí)機(jī)、具體應(yīng)用劑量，目前尚無(wú)定論，需要根據(jù)患者的宮縮情況、治療目的及母胎監(jiān)測(cè)情況制定個(gè)體化方案（證據(jù)等級(jí)Ⅰa）。第22頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月五、雙胎妊娠的分娩方式和分娩孕周問(wèn)題13：雙胎妊娠如何選擇分娩方式？[專(zhuān)家觀點(diǎn)或推薦]（1）雙胎妊娠的分娩方式應(yīng)根據(jù)絨毛膜性、胎方位、孕產(chǎn)史、妊娠期合并癥及并發(fā)癥、子宮頸成熟度及胎兒宮內(nèi)情況等綜合判斷，制定個(gè)體化的指導(dǎo)方案，目前沒(méi)有足夠證據(jù)支持剖宮產(chǎn)優(yōu)于陰道分娩（推薦等級(jí)C）。（2）鑒于國(guó)內(nèi)各級(jí)醫(yī)院醫(yī)療條件存在差異，醫(yī)師應(yīng)與患者及家屬充分溝通交流，使其了解雙胎陰道分娩過(guò)程中可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及處理方案、剖宮產(chǎn)的近期及遠(yuǎn)期的風(fēng)險(xiǎn)，權(quán)衡利弊，個(gè)體化分析，共同決定分娩方式（推薦等級(jí)E）。第23頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月五、雙胎絨毛膜性的判斷問(wèn)題14：絨毛膜性能影響雙胎妊娠分娩方式的選擇嗎？[專(zhuān)家觀點(diǎn)或推薦]無(wú)合并癥的單絨毛膜雙羊膜囊雙胎及雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎可以選擇陰道試產(chǎn)。單絨毛膜單羊膜囊雙胎建議行剖宮產(chǎn)終止妊娠（推薦等級(jí)B）。無(wú)合并癥的雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎及單絨毛膜雙羊膜囊雙胎分娩方式的選擇主要依據(jù)雙胎兒的胎方位。第24頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月問(wèn)題14：絨毛膜性能影響雙胎妊娠分娩方式的選擇嗎？2011年的一項(xiàng)回顧性研究納入了465例無(wú)合并癥的單絨毛膜雙胎，結(jié)果陰道試產(chǎn)的成功率為77%，試產(chǎn)過(guò)程中死產(chǎn)的發(fā)生率為0.8%，37周后經(jīng)陰道分娩，圍產(chǎn)兒死亡率為0.7%[33]。妊娠36周前行選擇性剖宮產(chǎn)的NRDS發(fā)生率增加。單絨毛膜雙胎存在兩胎盤(pán)間血管交通吻合支，分娩過(guò)程中急性雙胎輸血率為10%，產(chǎn)程中需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，尤其對(duì)于體質(zhì)量較小的胎兒，需警惕因胎盤(pán)灌注不足或臍帶因素導(dǎo)致的胎兒窘迫。單絨毛膜單羊膜囊雙胎臍帶纏繞發(fā)生率較高，整個(gè)妊娠期包括圍分娩期均可能因臍帶纏繞而導(dǎo)致突發(fā)的胎死宮內(nèi)，故建議選擇剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠[34]（證據(jù)等級(jí)Ⅱa）。第25頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月五、雙胎妊娠的分娩方式和分娩孕周問(wèn)題15：如何決定雙胎妊娠最佳分娩孕周？[專(zhuān)家觀點(diǎn)或推薦]（1）建議對(duì)于無(wú)并發(fā)癥及合并癥的雙絨毛膜雙胎可期待至孕38周時(shí)再考慮分娩[2-3]（推薦等級(jí)B）。（2）無(wú)并發(fā)癥及合并癥的單絨毛膜雙羊膜囊雙胎可以在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下至妊娠37周分娩[2-3]（推薦等級(jí)B）。（3）建議單絨毛膜單羊膜囊雙胎的分娩孕周為32~34周[34]，也可根據(jù)母胎情況適當(dāng)延遲分娩孕周（推薦等級(jí)C）。（4）復(fù)雜性雙胎[如TTTS、sIUGR及雙胎貧血-多血序列征（TAPS）等]需要結(jié)合每個(gè)孕婦及胎兒的具體情況制定個(gè)體化的分娩方案（推薦等級(jí)C）。第26頁(yè)，課件