泌尿、男生殖系感染

泌尿、男生殖系統(tǒng)感染杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院外科教研室第一節(jié)概述泌尿、男生殖系統(tǒng)感染是致病菌侵入泌尿、男生殖系統(tǒng)內(nèi)繁殖而引起的炎癥。在解剖上男性后尿道、女性尿道口與生殖系統(tǒng)有共同通道或相鄰近，尿道口與外界相通，兩者易相互傳播或同時(shí)引起感染。泌尿系感染又稱尿路感染，腎盂腎炎、輸尿管炎為上尿路感染，膀胱炎、尿道炎為下尿路感染。前者常并發(fā)下尿路感染，后者可以單獨(dú)存在。尿路感染的發(fā)病率很高，在感染性疾病中發(fā)病率僅次于呼吸道感染。致病菌

最常見(jiàn)的致病菌為來(lái)自腸道細(xì)菌，大腸埃希約占60%一80%，其他為副大腸埃希菌、變形桿菌、克雷伯桿菌、葡萄球菌、糞腸球菌、產(chǎn)堿桿菌、綠膿桿菌等。此外，還有結(jié)核桿菌、淋球菌、衣原體、支原體、滴蟲、厭氧菌、真菌、原蟲或病毒等。感染防御機(jī)制正常菌群：尿道口皮膚和粘膜有一些細(xì)菌停留，如乳酸桿菌、鏈球菌、葡萄球菌、小棒桿菌等，稱為正常菌群。在致病菌未達(dá)到一定數(shù)量及毒力時(shí)，正常菌群能對(duì)致病菌起到抑制平衡作用，使機(jī)體具有對(duì)感染的防御功能。尿液的特性：尿液的酸堿度和高滲透壓，尿液中的尿素和有機(jī)酸等尿路粘膜：上皮細(xì)胞分泌的粘液含粘蛋白、氨基葡聚糖、糖蛋白、粘多糖等，均有抵制細(xì)菌粘附和調(diào)節(jié)粘附結(jié)合力的作用。尿液的沖涮細(xì)菌致病因素細(xì)菌數(shù)量細(xì)菌毒力：K抗原（酸性多聚糖抗原）；粘附能力，依靠菌毛最近的研究指出尿路感染的易感性還與血型抗原、基因型特征、內(nèi)分泌因素等相關(guān).

誘發(fā)感染的因素梗阻因素機(jī)體抗病能力減弱醫(yī)源性因素女性尿道解剖特點(diǎn)感染途徑上行感染：常為大腸桿菌血行感染：較少見(jiàn)，常為金葡菌淋巴感染：非常少見(jiàn)直接感染：非常少見(jiàn)診斷方法

泌尿、男生殖系統(tǒng)感染一般都有比較典型的臨床表現(xiàn)，尤其是急性期，診斷并不困難。但是，診斷中必須注意尋找病灶及其病理基礎(chǔ)，對(duì)病原和病變程度要有精確的估計(jì)。明確泌尿系感染首先取決于尿液內(nèi)找到細(xì)菌或出現(xiàn)白細(xì)胞。尿標(biāo)本的采集

分段收集尿液，一般采用中尿段導(dǎo)尿常用于女性患者恥骨上膀恍穿刺，最適用于新生兒和截癱病人，用此法留取的尿標(biāo)本最為可靠尿液鏡檢細(xì)菌白細(xì)胞：尿沉渣，>5個(gè)/HP，則為膿尿，提示有尿路感染。無(wú)菌尿的膿尿要警惕結(jié)核、結(jié)石和腫瘤的存在。細(xì)菌培養(yǎng)和菌落計(jì)數(shù)

是診斷尿路感染的主要依據(jù)。如菌落計(jì)數(shù)>105/ml應(yīng)認(rèn)為有感染，<104/ml可能為污染，應(yīng)重復(fù)培養(yǎng)，104-105/ml之間為可疑。此值在急性尿路感染和未曾應(yīng)用抗菌藥物的病例中有意義，在慢性病例和已用過(guò)藥物者則常常難以判斷，必須與臨床癥狀結(jié)合起來(lái)分析,才可決斷。泌尿系感染的定位檢查

泌尿系感染有上、下路感染之分，上尿路感染以腎盂腎炎為代表，下尿路感染以膀胱炎為主，兩者的治療與預(yù)防均不同，臨床上必須加以區(qū)別。其區(qū)別方法包括癥狀的鑒別、尿鏡檢、尿培養(yǎng)、尿熒光免疫反應(yīng)、尿酶測(cè)定以及膀胱鏡檢查等.影像學(xué)檢查包括B超、KUB、IVU、膀胱或尿道造影、逆行腎盂造影、CT(U)、MR(U)、放射性核素檢查等。臨床意義:⑴明確有無(wú)泌尿系畸形;⑵有無(wú)梗阻性病變;⑶是否合并結(jié)石、腫瘤、良性前列腺增生;⑷尿流動(dòng)力學(xué)功能有無(wú)減退;⑸兩腎功能有無(wú)損害并作左右比較;⑹有無(wú)膀胱-輸尿管返流存在;⑺監(jiān)測(cè)殘余尿和腎盂、膀胱的排空時(shí)間。

治療原則明確感染的性質(zhì)依據(jù)尿細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)果,有針對(duì)性地用藥，這是治療的關(guān)鍵，但尚無(wú)尿細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果時(shí)，可先根據(jù)尿沉淀涂片革蘭染色來(lái)初步估計(jì)致病菌,選擇恰當(dāng)?shù)乃幬?。鑒別上尿路感染還是下尿路感染在治療上二者有所不同，前者癥狀重、預(yù)后差、易復(fù)發(fā);后者癥狀輕、預(yù)后佳、少?gòu)?fù)發(fā)。明確血行感染還是上行感染血行感染發(fā)病急劇，有寒顫、高熱等全身癥狀，應(yīng)用血濃度高的抗菌藥物，常靜脈給藥;而上行感染以膀恍刺激癥狀為主，應(yīng)用尿液濃度高的抗菌藥物和解痙藥物。查明泌尿系有無(wú)梗阻因素泌尿系梗阻常為尿路感染的直接誘因，同時(shí)感染后若有梗阻存在，則不易治愈，易產(chǎn)生耐藥性菌株，亦易復(fù)發(fā)。檢查有無(wú)泌尿系感染的誘發(fā)因素應(yīng)加以糾正。測(cè)定尿液pH

治療前應(yīng)測(cè)定尿液pH。若為酸性，宜用堿性藥物，如碳酸氫鈉等，堿化尿液以抑制病菌生長(zhǎng),并用適合于堿性環(huán)境的抗菌藥物；反之，則宜用酸性藥物，如維生素C、氯化銨加烏洛托品等，并應(yīng)用適應(yīng)于酸性環(huán)境的抗菌藥物。

抗菌藥物的正確使用治療泌尿系感染的目的，是要達(dá)到尿液無(wú)菌。由此，治療時(shí)必須注意尿液中要有足夠濃度的抗菌藥物，而不是單純地依賴于血液中藥物濃度，而且尿液中濃度要比血液濃度高數(shù)百倍，才能達(dá)到治療目的。

治療原則關(guān)于抗菌藥物的應(yīng)用一個(gè)合適的抗菌藥物治療后，數(shù)小時(shí)即應(yīng)使尿液無(wú)菌，這種治療需維持7一10天，再確定尿細(xì)菌培養(yǎng)是否轉(zhuǎn)陰;如菌落數(shù)被抑制在每毫升幾百或更少，停藥后會(huì)很快復(fù)發(fā)。因此，抗菌藥物的使用原則上應(yīng)持續(xù)到癥狀消失，尿細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后2周。在抗菌藥物治療過(guò)程中，細(xì)菌會(huì)發(fā)生變異，由對(duì)某一抗生素高度敏感突變?yōu)橛锌顾幮缘哪退幘?，為避免耐藥菌株的產(chǎn)生可以同時(shí)應(yīng)用二種或二種以上的抗菌藥物，若有感染史、尿路梗阻等誘因者，必須延長(zhǎng)用藥時(shí)間，同時(shí)適時(shí)消除誘因，如手術(shù)引流或解除梗阻，不能單純依靠藥物。第二節(jié)上尿路感染一、急性腎盂腎炎(acutepyelonephritis)二、腎積膿(pyonephrosis)三、腎皮質(zhì)多發(fā)性膿腫(renalcarbuncle)四、腎周圍炎(perinephritis)一、急性腎盂腎炎

(acutepyelonephritis)是腎盂和腎實(shí)質(zhì)的急性細(xì)菌性炎癥。致病菌:主要為大腸埃希菌,其次是其它腸桿菌及革蘭陽(yáng)性細(xì)菌，如副大腸埃希菌、變形桿菌、糞腸球菌、葡萄球菌、產(chǎn)堿桿菌、綠膿桿菌等。極少數(shù)為真菌、病毒、原蟲等致病菌。感染途徑：多數(shù)上行，少數(shù)血行。易感人群：女性的發(fā)病率高于男性數(shù)倍。女性在兒童期、新婚期、妊娠期和老年時(shí)更易發(fā)生。尿路梗阻、膀胱輸尿管返流及尿潞留等情況可以造成繼發(fā)性腎盂腎炎。病理

為腎實(shí)質(zhì)、腎盂粘膜急性化膿性炎癥，早期腎小球多不受影響，病變嚴(yán)重時(shí)可見(jiàn)腎小管、腎小球受破壞?；撛钣虾罂尚纬晌⑿〉睦w維化瘢痕，吸收后無(wú)損于腎功能。病灶廣泛而嚴(yán)重者，可使部分腎單位功能喪失。在致病菌及感染誘因末被徹底清除時(shí)，腎盂腎炎可由病變遷延、反復(fù)發(fā)作成為慢性。臨床表現(xiàn)發(fā)熱現(xiàn)有寒顫，后高熱達(dá)39℃以上，伴全身中毒癥狀，持續(xù)1周左右。腰痛膀胱刺激癥狀由上行感染者先出現(xiàn)膀胱刺激癥狀，再出現(xiàn)全身癥狀；血行感染者常由全身癥狀開始，而膀胱刺激癥狀隨后出現(xiàn)，有時(shí)不明顯。

診斷臨床表現(xiàn)尿常規(guī)有白細(xì)胞、紅細(xì)胞、蛋白、管型和細(xì)菌等尿培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞百分比升高誘發(fā)因素的檢查治療全身治療臥床休息；輸液、多飲水，維持每日尿量1500ml以上；給予易消化、富含熱量和維生素的食物?？咕幬镏委熆蛇x用藥物有:①SMZ-TMP；②喹諾酮類；③青霉素類；④頭孢菌素類；⑤去甲萬(wàn)古霉素及亞胺培南-西拉司丁鈉(泰能)。以上的治療宜個(gè)體化，療程7一14日，靜脈用藥者可在體溫正常，臨床癥狀改善，尿細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后改口服維持。對(duì)癥治療應(yīng)用堿性藥物如碳酸氫鈉、枸椽酸鉀，以緩解膀胱刺激癥狀。Ca離子通道拮抗劑維拉帕米(異搏定)或鹽酸黃酮哌酯(泌尿靈)可解除膀胱痙攣和緩解膀胱刺激癥狀。第三節(jié)下尿路感染急性細(xì)菌性膀恍炎慢性細(xì)菌性膀恍炎尿道炎：淋菌性尿道炎，非淋菌性尿道炎急性細(xì)菌性膀胱炎

acutebacterialcystitis致病菌多數(shù)為大腸埃希菌。女性的發(fā)病率明顯高于男性。多為上行感染。

淺表膀胱炎癥多見(jiàn)，炎癥以尿道內(nèi)口及膀胱三角最明顯，病變僅累及粘膜、粘膜下層，愈合后不遺留痕跡。若治療不徹底或有異物、殘余尿、上尿路感染等情況，炎癥可轉(zhuǎn)為慢性。病理臨床表現(xiàn)膀胱刺激癥：可有急迫性尿失禁血尿：常見(jiàn)終末血尿，有時(shí)為全程血尿，甚至有血塊排出。下腹部脹痛體溫：正常或僅有低熱，當(dāng)并發(fā)急性腎盂腎炎或前列腺炎、附睪炎時(shí)才有高熱。診斷臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查伴發(fā)疾病

男性：附睪炎、尿道炎、前列腺炎、良性前列腺增生。

女性：陰道炎、尿道炎、膀胱脫垂或憩室、尿道旁腺感染，處女膜及尿道口畸形。治療多飲水對(duì)癥處理：堿化尿液，解除膀胱痙攣。抗菌藥物應(yīng)用采用3日或7日療程。提高局部抵抗力，預(yù)防尿路感染：絕經(jīng)期后婦女經(jīng)常會(huì)發(fā)生尿路感染，與雌激素的缺乏引起局部抵抗力下降有關(guān)。雌激素替代療法以維持正常的陰道內(nèi)環(huán)境，增加乳酸桿菌并清除致病菌，可以減少尿路感染的發(fā)生。二、慢性細(xì)菌性膀胱炎

chronicbacterialcystitis

常是上尿路急性感染的遷移或慢性感染所致，亦可誘發(fā)或繼發(fā)于某些下尿路病變，如良性前列腺增生、慢性前列腺炎、尿道狹窄、膀胱結(jié)石或異物、尿道口處女膜融合、處女膜傘、尿道旁腺炎等。病理

膀胱粘膜蒼白、變薄或肥厚，有時(shí)呈顆粒或小囊狀，偶見(jiàn)潰瘍。顯微鏡下可見(jiàn)固有膜內(nèi)有較多漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和結(jié)締組織增生。當(dāng)炎癥累及肌層使逼尿肌纖維化，膀胱容量可縮小。臨床表現(xiàn)

反復(fù)發(fā)作或持續(xù)存在尿頻、尿急、尿痛，并有恥骨上膀胱區(qū)不適，膀胱充盈時(shí)疼痛較明顯。尿液混濁。診斷臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查膀胱鏡檢查病因或誘因診斷治療抗菌藥物的應(yīng)用對(duì)癥處理病因及誘因的處理三、尿道炎(urethritis)

主要指通過(guò)性接觸傳播途徑，由淋球菌或非淋球菌的病原體所致的急、慢性尿道炎，屬性傳播性疾病。淋菌性尿道炎(gonorrhealurethritis)

淋球菌為革蘭陰性的奈瑟雙球菌。人是淋球菌唯一天然宿主，有易感性，發(fā)病后免疫力極低下，可再度感染。感染常累及泌尿、生殖系的粘膜。主要由性接觸直接傳播?；剂懿〉脑袐D分娩常是新生兒感染的原因。近年，性病患者人數(shù)有上升，其中以男性淋菌性尿道炎尤為突出，給人類帶來(lái)嚴(yán)重危害和影響。臨床表現(xiàn)潛伏期：2一5日。癥狀：感染初期尿道口粘膜紅腫、發(fā)癢和輕微刺痛；多量膿性分泌物，排尿不適；尿頻、尿急、尿痛，有時(shí)可見(jiàn)血尿；兩側(cè)腹股溝淋巴結(jié)呈急性炎癥反應(yīng)。

部分病人可繼發(fā)急性后尿道炎、前列腺炎、精囊炎及附睪炎;治療未愈者可形成慢性淋菌性尿道炎;反復(fù)發(fā)作還可引起炎性尿道狹窄。診斷病史：不潔性交史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)、分泌物涂片、細(xì)菌培養(yǎng)：在慢性期，淋球菌潛伏于腺、竇及前列腺等處，因而不易找到。

以青霉素類藥物治療為主，亦可用頭孢曲松(菌必治、羅氏芬)、大觀霉素(淋必治)。感染初期使用菌必治或淋必治，肌注或靜滴一次，并口服喹諾酮類、頭孢菌素或復(fù)方磺胺甲惡唑，一般7～14日為一療程。若病情較重，合并生殖系感染，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)抗菌藥物的療程。治療(二)非淋菌性尿道炎(nongonococcal

urethritis)

病原體以沙眼衣原體或支原體為主，其余有滴蟲、單純皰疹病毒、肝炎病毒、白色念珠菌、包皮桿菌等，通過(guò)性接觸或同性戀傳播，比淋菌性尿道炎發(fā)病率高，在性傳播性疾病