內科護理學課件慢性腎衰

第五章泌尿系統(tǒng)第五節(jié)慢性腎衰病人護理疾病概要慢性腎衰竭(CRF)是指慢性腎臟病引起的GFR下降及以相關的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征，簡稱慢性腎衰。根據(jù)腎損害的程度，將慢性腎衰竭分為四個階段：①腎功能代償期②腎功能失代償期③腎功能衰竭期(尿毒癥前期)④尿毒癥期慢性腎衰竭分期分期腎功能代償期腎功能失代償期腎功能衰竭期尿毒癥期腎小球濾過率（比例%）50～8020～5010～2010以下內生肌酐清除率（ml/min）＞5025～5010～25＜10血肌酐μmol/L正常（133-177）高于正常＜442443～707＞707臨床癥狀無癥狀可有輕度貧血、多尿和夜尿增多貧血較明顯，夜尿增多，水、電解質紊亂，有輕度胃腸道、心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀腎衰竭晚期，臨床表現(xiàn)和血生化異常十分顯著病因與發(fā)病機制病因任何泌尿系統(tǒng)疾病破壞腎的正常結構和功能，均可引起腎衰。原發(fā)性腎臟疾?。?/p>

慢性腎炎和腎盂腎炎、多囊腎等，繼發(fā)性腎臟疾?。?/p>

糖尿病腎病、高血壓腎病、SLE性腎病。梗阻性腎臟疾?。?/p>

尿路結石、前列腺肥大等。病因與發(fā)病機制

特別提示我國常見病因順序：腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎、梗阻性腎病。國外常見病因順序：糖尿病腎病、高血壓腎病、腎小球腎炎、多囊腎。發(fā)病機制發(fā)病機制1、腎單位高濾過；

2、腎單位高代謝；3、腎組織上皮細胞表型轉化的作用；4、某些細胞因子-生長因子的作用。臨床表現(xiàn)1、癥狀：慢性腎衰的病變十分復雜，從無明顯癥狀到尿毒癥累及人體各臟器、各系統(tǒng)出現(xiàn)代謝紊亂，癥狀輕重不一。（1）水、電解質和酸堿平衡失調

1）水鈉代謝紊亂：慢性腎衰患者，主要表現(xiàn)為水鈉潴留，也可為低血容量和低鈉血癥；水鈉潴留可表現(xiàn)為不同程度的皮下水腫或體腔積液；易出現(xiàn)血壓升高、左心衰、腦水腫；低血容量表現(xiàn)為低血壓和脫水。臨床表現(xiàn)2）鉀代謝紊亂GRF降至20-25ml/min或更低，腎排鉀能力下降可出現(xiàn)高鉀血癥。GRF降至20ml/min時，鎂排泄減少，出現(xiàn)輕度高鎂血癥。3）代謝性酸中毒腎小管性酸中毒

腎小管泌H+保堿（HCO3－）功能障礙腎小球濾過功能減退，酸性產物排泄障礙臨床表現(xiàn)4）鈣磷代謝障礙血磷升高：由于腎小球濾過率下降，血磷升高。血鈣降低（1）鈣磷乘積恒定，血磷升高，血鈣降低（2）維生素D羥化障礙，腸道吸收鈣減少（3）體內毒物滯留腸道，使腸粘膜受損，吸收鈣減少（4）血磷升高，刺激甲旁素分泌增多，抑制腸道對鈣進行重吸收。5）高鎂血癥臨床表現(xiàn)（2）蛋白質、糖類、脂肪和維生素的代謝紊亂①蛋白質代謝紊亂:氮質血癥、低白蛋白血癥；②糖代謝紊亂：糖耐量減低(多見)和低血糖；③脂肪代謝紊亂：高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥；④維生素代謝紊亂：常見，維生素A增高、維生素B6和葉酸缺乏。臨床表現(xiàn)（3）心血管表現(xiàn)心血管病變是腎衰最常見的死因。1）高血壓和左心室肥大：大部分病人有不同程度高血壓，個別可為惡性高血壓。2）心力衰竭：是常見死亡原因之一。與水鈉潴留及高血壓有關。3）尿毒癥心肌?。旱牟∫蚩赡芘c代謝廢物的潴留和貧血等有關。有心律失常。4）心包炎：心包積液多為血性。5）動脈粥樣硬化：冠心病是死亡原因之一。（4）呼吸系統(tǒng)癥狀：酸中毒時呼吸深而長，體液過多時可引起肺水腫。（5）血液系統(tǒng)表現(xiàn)1）貧血：屬正細胞正常色素性貧血。主要原因有：腎臟產生紅細胞生成激素（EPO）減少。鐵攝入不足。血透時失血及經(jīng)常性的抽血檢查。腎衰時紅細胞的生存時間縮短。葉酸缺乏。尿毒癥毒素對骨髓的抑制。2）出血傾向：皮下出血、鼻出血、月經(jīng)過多等。出血傾向與外周血小板破壞增多、出血時間延長、血小板聚集和粘附能力下降等因素有關。3）白細胞異常：中性粒細胞趨化、吞噬和殺菌的能力減弱，容易發(fā)生感染。（6）神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)早期常有疲乏、失眠、注意力不集中；后期可出現(xiàn)性格改變、抑郁、記憶力下降、幻覺、昏迷等。晚期病人常有周圍神經(jīng)病變，感覺神經(jīng)較運動神經(jīng)顯著。（7）胃腸道表現(xiàn)

食欲不振是常見的早期表現(xiàn)，病人可出現(xiàn)口腔有尿味、惡心、嘔吐。（8）皮膚癥狀

皮膚瘙癢是常見癥狀，可能與甲旁亢有關。尿毒癥病人面部膚色常較深且萎黃，有輕度浮腫感，稱為尿毒癥面容。（9）腎性骨營養(yǎng)不良（簡稱腎性骨病）依常見順序排列包括：纖維囊性骨炎、腎性骨軟化癥、骨質疏松癥和腎性骨硬化癥。（10）內分泌失調

腎衰時內分泌功能出現(xiàn)紊亂。病人常有性功能障礙。（11）易于并發(fā)感染

與機體免疫功能低下、白細胞功能異常等有關。以肺部和尿路感染常見。2、體征血壓升高、幾乎都有貧血、心臟擴大、心包摩擦音。腎病面容3、實驗室及其他檢查（1）血液檢查

紅細胞計數(shù)下降，血紅蛋白濃度降低，白細胞計數(shù)升高或降低，血小板正?；驕p少，紅細胞沉降率多增快。內生肌酐清除率降低，血肌酐及血尿素氮增高。血漿清蛋白降低、血鈣降低、血磷增高及pH值降低等。（2）尿液檢查

夜尿增多，尿比重降低。尿沉渣中有紅細胞、白細胞、顆粒管型及蠟樣管型等。（3）影像學檢查

超聲或X線檢查可見雙腎縮小。治療要點治療基本對策：

①堅持病因治療；②避免或消除CRF急劇惡化的因素；③阻斷或抑制腎單位損害漸進發(fā)展的各種徑，保護健存腎單位1.治療基礎疾病有些引起腎衰的基礎疾病在治療后有可逆性，哪怕腎病變有輕微改善，腎功能也可有不同程度的改善。此外糖尿病、急性腎小球腎炎的及時治療；控制感染；解除尿路梗阻；糾正心力衰竭和水電解質紊亂等。2.必需氨基酸的應用

必需氨基酸指的是人體自身不能合成或合成速度不能滿足人體需要，必須從食物中攝取的氨基酸。它是人體（或其它脊椎動物）必不可少，而機體內又不有合成的，必須從食物中補充的氨基酸，稱必需氨基酸。共有八種：賴氨酸、色氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸、蘇氨酸、異亮氨酸、亮氨酸、纈氨酸。如果GRF≤10ml/min,各種原因不能透析、攝入蛋白質太少的尿毒癥病人，必須加用必需氨基酸（EAA）。

3、對癥治療（1）高血壓：24小時持續(xù)、有效地控制高血壓，對保護靶器官有重要作用，也是延緩、停止或逆轉慢性腎衰主要因素之一。血壓應控制在120～130/75～80mmHg以下?？捎孟摞}限水、利尿劑、ACEI、CCB、?受體阻滯劑、透析。（2）感染：應用敏感且腎毒性小的抗生素。⑶代謝性酸中毒

一般口服碳酸氫鈉，CO2結合力<13.5mmol靜脈用碳酸氫鈉，同時補鈣，口服活性維生素D3、碳酸鈣或葡萄糖酸鈣。⑷貧血重組人類促紅細胞生成素是特效藥，同時補充葉酸和鐵劑均能改善腎衰貧血，嚴重時輸新鮮血。⑸腎性骨?。洪L期透析的腎性骨病口服活性vitD3。⑹水鈉代謝紊亂：

水腫：限鹽（一般＜5g）、限水。根據(jù)需要用利尿劑。嚴重肺水腫，及時血液透析。⑺低鈣血癥、高磷血癥：口服活性維生素D3、碳酸鈣或葡萄糖酸鈣。（8）高脂血癥：與一般高脂血癥治療相同。

4.替代治療

透析

血液或腹膜透析（排出代謝產物）。腎移植嚴格配型并于移植后長期服用免疫抑制劑護理評估

健康史：既往病史、癥狀特點、治療經(jīng)過及效果等。

身體評估：生命體征、頸靜脈怒張、皮膚瘙癢等。

實驗室檢查：

血尿常規(guī)、腎功能、B超和X線。

心理-社會狀況

CRF預后不良，醫(yī)療費用昂貴，尤其是長期透析或腎移植病人及家屬的心理壓力大，產生抑郁和悲觀，甚至絕望的心理。護理診斷1．營養(yǎng)失調：低于機體需要量

與長期限制蛋白質攝入、消化功能紊亂、水電解質紊亂及貧血等因素有關。2.體液過多與腎小球濾過功能降低導致水鈉潴留，多飲水或補液不當?shù)纫蛩赜嘘P3．活動無耐力

與心臟病變、貧血、水、電解質和酸堿平衡失調有關。4．有感染的危險

與機體免疫功能低下、白細胞功能異常及透析有關。5．絕望與病情危重及預后差有關6．潛在并發(fā)癥：水電解質和酸堿平衡失調、出血、心力衰竭、腎性骨病、尿毒癥性肺炎。護理目標病人能保證最夠的營養(yǎng)攝入病人水腫程度減輕病人自訴活動耐力增加病人于住院期間未發(fā)生感染護理措施1、一般護理（1）休息與活動

慢性腎衰竭病人以休息為主，并協(xié)助其做好日常的生活護理。（2）飲食護理

1）蛋白質：根據(jù)病人的GFP來調整蛋白質的攝入。當GFP<50ml/min時，就開始限制蛋白質的攝入，蛋白質必須是富含必需氨基酸的蛋白，如雞蛋、魚、牛奶、瘦肉等；當GFR<5ml/min時，每日攝入蛋白約為20g；當GFP在5-10ml/min時，每日攝入蛋白約為25g；GFP在10-20ml/min者約為35g。盡量少攝入植物蛋白。靜脈輸入必需氨基酸應注意輸液速度；切勿在氨基酸內加入其他藥物，以免引起不良反應。護理措施2）熱量與糖類：攝取足夠的熱量，以防止體內蛋白質過度分解。3）其他：低蛋白飲食時，鈣、鐵及維生素B12含量不足，應注意補充；避免攝取含鉀量高的食物，注意供給富含維生素C、B族維生素和葉酸的食物。護理措施（3）皮膚和口腔護理指導病人注意個人衛(wèi)生，皮膚瘙癢時避免搔抓，可用止癢劑。病人口中尿素臭味，用過氧化氫擦洗口腔。護理措施2、病情觀察嚴密監(jiān)測病人的生命體征、意識狀態(tài)；準確記錄24h出入液量，每日定時測量體重；觀察有無液體量過多的表現(xiàn)；有無各系統(tǒng)癥狀；有無電解質代謝紊亂和代謝性酸中毒表現(xiàn)；有無感染的征象。3、電解質紊亂護理密切觀察高血鉀現(xiàn)象，如脈搏不規(guī)則，肌無力，心電圖改變等。掌握高血鉀處理。觀察低鈣血癥情癥狀，如手指麻木、抽搐等。低血鈣處理。4、水腫觀察和護理每日定時測量體重，準確記錄出入水量。量入為出，嚴格控制入液量5、用藥護理

用紅細胞生成激素糾正病人的貧血時，注意觀察用藥后副反應，如頭痛、高血壓、癲癇發(fā)作等，定期查血紅蛋白和血細胞比容等。使用骨化三醇治療腎性骨病時，要隨時監(jiān)測血鈣、磷的濃度。6、預防感染

病房定期通氣消毒，嚴格無菌操作。慢性腎衰竭病人由于尿素霜的刺激，常感皮膚瘙癢，注意勿用力搔抓，可每日用溫水清潔后涂抹止癢劑?？涨蝗菀装l(fā)生潰瘍、出血及口舌干裂。

7、心理護理護理人員應以熱情、關切的態(tài)度去接近病人，使其感受到真誠和溫暖。與病人及家屬建立有效的溝通，鼓勵家屬理解并接受病人的改變。健康教育1.預防感染注意個人衛(wèi)生;2.疾病知識指導介紹本病的治療進展，耐心解答病人的疑問，積極為病人排憂解難，使他們能正確對待疾病，保持樂觀情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高生活質量，積極配合治療和護理。嚴格遵守醫(yī)囑用藥，避免使用腎毒性較大的藥物，如氨基糖苷類抗生素等。3.保健知識宣傳治療原發(fā)病，去除誘因4.生活指導注意勞逸結合，避免勞累和重體力活動。嚴格遵從飲食治療的原則，鈉限制和蛋白質的合理攝入。小結慢性腎衰是常見的臨床綜合征，發(fā)生于各種慢性腎臟病的基礎上，緩慢地出現(xiàn)腎功能減退而至腎衰竭。慢性腎衰竭是各種腎臟疾病晚期的共同轉歸。早期表現(xiàn)為血肌酐清除率下降，晚期BUN、SCr升高。飲食療法、降血壓治療可防止或延緩腎功能進行性惡化。促進BUN、SCr從腸道排泄和透析療法可降低BUN、SCr。ThankYou！贈送精美圖標1、字體安裝與設置如果您對PPT模板中的字體風格不滿意，可進行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項卡中，點擊“替換”按鈕右側箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點擊“替換”按鈕，完成。432、替換模板中的圖片模板中的圖片展示頁面，您可以根據(jù)需要替換這些圖片，下面介紹兩種替換方法。方法一：更改圖片選中模版中的圖片（