門(mén)診醫(yī)生病歷書(shū)寫(xiě)管理制度

門(mén)診醫(yī)生病歷書(shū)寫(xiě)管理制度第一章總則第一條為規(guī)范門(mén)診醫(yī)生病歷的書(shū)寫(xiě)，提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，訂立本制度。第二條本制度適用于本醫(yī)院全部門(mén)診醫(yī)生的病歷書(shū)寫(xiě)。第二章病歷書(shū)寫(xiě)要求第三條門(mén)診醫(yī)生在接診患者時(shí)，必需認(rèn)真記錄患者所述的癥狀、病史、體征和診斷等相關(guān)信息。第四條門(mén)診醫(yī)生在病歷中應(yīng)當(dāng)明確標(biāo)注患者的基本信息，包含姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式等。第五條門(mén)診醫(yī)生應(yīng)當(dāng)依照規(guī)定的格式書(shū)寫(xiě)病歷，包含患者主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、醫(yī)師診斷等內(nèi)容。第六條門(mén)診醫(yī)生在書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和專(zhuān)業(yè)詞匯，避開(kāi)使用俚語(yǔ)和口語(yǔ)化的表達(dá)方式。第七條門(mén)診醫(yī)生在書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚、完整，而且符合邏輯，確保病歷內(nèi)容的真實(shí)性和可靠性。第八條門(mén)診醫(yī)生在書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)應(yīng)當(dāng)注意語(yǔ)言簡(jiǎn)練，避開(kāi)冗長(zhǎng)和重復(fù)的描述，提高病歷的可讀性。第三章病歷審核與簽字第九條門(mén)診醫(yī)生書(shū)寫(xiě)完成病歷后，應(yīng)當(dāng)交給醫(yī)療記錄部門(mén)進(jìn)行審核。第十條醫(yī)療記錄部門(mén)對(duì)門(mén)診醫(yī)生的病歷進(jìn)行審核時(shí)，應(yīng)當(dāng)核對(duì)患者基本信息的準(zhǔn)確性和完整性。第十一條醫(yī)療記錄部門(mén)對(duì)門(mén)診醫(yī)生的病歷審核結(jié)果應(yīng)當(dāng)及時(shí)反饋給醫(yī)生本人。第十二條門(mén)診病歷必需由主治醫(yī)生簽字確認(rèn)，并注明簽字日期和時(shí)間。第十三條主治醫(yī)生簽字后的病歷方可作為有效醫(yī)療記錄，并作為醫(yī)療診斷和治療的依據(jù)。第四章病歷的保管與歸檔第十四條門(mén)診醫(yī)生書(shū)寫(xiě)的病歷應(yīng)當(dāng)依照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定及時(shí)上傳至電子病歷系統(tǒng)。第十五條門(mén)診醫(yī)生書(shū)寫(xiě)的病歷要保持完整性和連續(xù)性，不得刪除、修改或竄改已簽字確認(rèn)的病歷內(nèi)容。第十六條病歷的保管責(zé)任由醫(yī)療記錄部門(mén)負(fù)責(zé)，必需定期備份并進(jìn)行歸檔。第十七條病歷的歸檔管理依照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行，確保病歷的機(jī)密性和安全性。第五章病歷的使用和查詢(xún)第十八條病歷屬于患者的個(gè)人隱私，除了法律規(guī)定的情況外，不得隨便公開(kāi)或泄露。第十九條醫(yī)務(wù)人員需要查詢(xún)病歷時(shí)，必需符合相關(guān)權(quán)限和程序，確保病歷查詢(xún)的合法性和安全性。第二十條患者本人有權(quán)要求查閱本身的病歷，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)予以搭配和供應(yīng)相關(guān)信息。第二十一條病歷的復(fù)印和打印必需經(jīng)過(guò)授權(quán)，而且記錄使用人的信息和目的。第六章病歷違規(guī)處理第二十二條門(mén)診醫(yī)生在書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)，如有有意隱瞞病情、虛假記錄、不規(guī)范語(yǔ)言和亂用縮寫(xiě)等行為，將受到相應(yīng)的違規(guī)處理。第二十三條門(mén)診醫(yī)生在書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)，如有刪除、修改或竄改已簽字確認(rèn)的病歷內(nèi)容，將受到相應(yīng)的違規(guī)處理。第二十四條違規(guī)處理的程序和方式依照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行，包含警告、撤銷(xiāo)職務(wù)、取消績(jī)效考核等。第七章附則第二十五條對(duì)于特殊情況下無(wú)法依照規(guī)定書(shū)寫(xiě)病歷的情況，門(mén)診醫(yī)生應(yīng)當(dāng)及時(shí)向醫(yī)療記錄部門(mén)報(bào)備，并在病歷中注明原因和經(jīng)過(guò)。第二十六條對(duì)于病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或存在問(wèn)題的情況，醫(yī)務(wù)部門(mén)將組織相關(guān)培訓(xùn)和引導(dǎo)，提升門(mén)診醫(yī)生的病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。第八章生效日期第二十七條本制度自發(fā)布