抗菌藥物管理：從指標到內(nèi)涵

抗菌藥物管理：從指標到內(nèi)涵提綱成績與當前問題；國家衛(wèi)健委政策；上海市的行動與設(shè)想；抗菌藥物管理7年的成績抗菌藥物合理應用得到空前重視；體系建立：全國抗菌藥物與耐藥監(jiān)測網(wǎng)；醫(yī)院多學科管理團隊；感染醫(yī)師、藥師培養(yǎng)和臨床微生物室建設(shè)得到重視；各種培訓項目（星火、烽火、監(jiān)測網(wǎng)、培元計劃、培英計劃、培微計劃、SHIP）；許多相關(guān)指標明顯改善；4門診處方抗菌藥物使用率中心成員單位與全部入網(wǎng)單位

2011年～2017年來自2017年1月抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)統(tǒng)計數(shù)據(jù)5住院患者抗菌藥物使用率2011年～2017年中心成員單位與全部入網(wǎng)醫(yī)院（綜合醫(yī)院）來自2017年1月抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)統(tǒng)計數(shù)據(jù)3年專項整治活動6住院患者聯(lián)合使用抗菌藥物比率2006年～2017年中心成員單位（綜合醫(yī)院）來自2017年1月抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)統(tǒng)計數(shù)據(jù)3年專項整治活動3年專項整治活動7住院患者預防用藥率2006年～2017年中心成員醫(yī)院手術(shù)組和清潔切口手術(shù)預防用抗菌藥物（綜合醫(yī)院）來自2017年1月抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)統(tǒng)計數(shù)據(jù)3年專項整治活動82005～2017年中心成員單位抗菌藥物使用強度變化來自2017年1月抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)統(tǒng)計數(shù)據(jù)上海市藥品集中采購總量年份招采總額（億元）抗菌藥總額（億元）抗菌藥比重（%）2009216.438.417.82010244.440.816.72011266.036.613.82012305.737.212.22013350.238.811.12014339.537.511.0林海，上海市醫(yī)學情報所，待發(fā)表資料問題與挑戰(zhàn)多數(shù)醫(yī)院仍習慣以行政干預為主，專業(yè)隊伍建設(shè)與團隊合作仍是短板；抗菌藥物使用強度的下降主要是減少了預防用藥；治療性應用不合理仍極為多見，如：β內(nèi)酰胺類藥物給藥方案；萬古霉素+碳青霉烯類治療草綠色鏈球菌心內(nèi)膜炎；棘白菌素治療中樞感染；抗菌藥物使用結(jié)構(gòu)不合理；廣泛耐藥菌（XDR)革蘭陰性菌傳播給控制抗菌藥使用強度、成本帶來極大挑戰(zhàn)；CARSS（2017）

:不同地區(qū)CRE分離率CRE大腸埃希菌1.5%（

0.3%-2.8%）CRE

肺炎克雷伯菌9%（

0.3%-26.9%）CR

銅綠假單胞菌20.7%（8.7%-30.2%）CR鮑曼不動桿菌56.1%（

23.3%-80.4%）132016—2017年各類抗菌藥物消耗累計DDD數(shù)構(gòu)成比情況（中心成員單位）來自2017年1月抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)統(tǒng)計數(shù)據(jù)142017年抗菌藥物消耗累計DDD數(shù)構(gòu)成比列前20位情況（中心成員單位）來自2017年1月抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)統(tǒng)計數(shù)據(jù)監(jiān)測數(shù)據(jù)152017年各類抗菌藥物消耗累計DDD數(shù)構(gòu)成比情況（中心成員單位）來自2018年1月抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)統(tǒng)計數(shù)據(jù)來源：ECDC.SummaryofthelatestdataonantibioticconsumptioninEU:2016.2015年歐洲30國門診（社區(qū)）抗菌藥消費水平：均數(shù)為22.4DID最高的希臘為36.1DID最低的荷蘭為10.7DID結(jié)構(gòu)：青霉素類占主導（最低德國32%，最高丹麥、斯洛文尼亞66%）頭孢菌素類（最低丹麥0.2%，最高德國2%）大環(huán)內(nèi)酯類（最低瑞典5%，最高斯洛文尼亞25%）喹諾酮類（最低英國2%，最高匈牙利16%）2015年歐洲27國住院病人抗菌藥消費水平：平均2.0DID最低：荷蘭1.0DID最高：馬耳他2.9DID結(jié)構(gòu)：多數(shù)國家青霉素類仍占主導地位頭孢菌素類（包括碳青霉烯類），最低英國7%，最高保加利亞54%大環(huán)內(nèi)酯類，最低瑞典4%，最高愛爾蘭17%喹諾酮類，最低英國4%，最高馬耳他19%來源：ECDC.SummaryofthelatestdataonantibioticconsumptioninEU:2016.18碳青霉烯類自2010年以來碳青霉烯類藥物使用逐年遞增，各品種增幅在5.69%～42.98%尤其是2015年、2016年和2017年分別漲幅是17.0%、22.6%和25.2%來自2017年1月抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)統(tǒng)計數(shù)據(jù)19碳青霉烯類抗菌藥物使用情況來自2017年1月抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)統(tǒng)計數(shù)據(jù)自2010年以來碳青霉烯類藥物使用逐年遞增，各品種增幅在5.69%～42.98%尤其是2015年和2016年分別漲幅是17.0%和22.6%替加環(huán)素近年使用情況監(jiān)測數(shù)據(jù)20來自2018年1月抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)統(tǒng)計數(shù)據(jù)21糖肽類抗菌藥物使用情況來自2017年1月抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)統(tǒng)計數(shù)據(jù)近年以來糖肽類抗菌藥物中的萬古霉素及替考拉寧消耗量維持明顯的上升趨勢，2015年萬古霉素的消耗量雖有減少，但2016年又有明顯增加22含酶抑制劑類藥物名稱DDDs（萬）環(huán)比DDDs排序使用金額（萬元）金額排序金額排序/DDDs排序比金額/DDDs總

體構(gòu)成比同類藥物構(gòu)成比頭孢哌酮/舒巴坦455.9015.14183386.4211.00182.906.6134.33哌拉西林/他唑巴坦206.0210.83267384.1921.00327.072.9915.51頭孢哌酮/他唑巴坦162.83-4.52336899.2231.00226.612.3612.26美洛西林/舒巴坦130.01-8.27419339.4161.50148.751.899.79哌拉西林/舒巴坦95.05-4.92534747.6640.80365.571.387.16頭孢曲松/他唑巴坦92.55-1.41613776.1771.20148.851.346.97頭孢噻肟/舒巴坦83.8214.66720626.4450.70246.071.226.31阿莫西林/克拉維酸71.18-27.6083784.0081.00246.071.517.54阿莫西林/舒巴坦12.31-61.569676.33101.1054.940.180.93氨芐西林/舒巴坦10.0814.2910485.03121.2048.110.150.76頭孢曲松/舒巴坦4.811018.6011775.7890.80161.390.070.36替卡西林/克拉維酸2.730.0012545.78110.90200.040.040.21頭孢唑啉/舒巴坦0.520.001377.42131.00149.600.010.04來自2017年1月抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)統(tǒng)計數(shù)據(jù)改進方向深度（形式-----內(nèi)涵）：行政辦法→科學（指導原則、臨床指南）；指標→合理（仍是漫漫長路）；專業(yè)團隊建設(shè)；優(yōu)化品種；優(yōu)化使用結(jié)構(gòu)，減少特殊使用級用量；廣度：二級、一級醫(yī)院、民營醫(yī)院；非中心城市、縣城和農(nóng)村；持久性（如何制度化、常態(tài)化）；提綱成績與問題；國家衛(wèi)健委政策；上海的行動與設(shè)想；遏制細菌耐藥國家行動計劃（2016-2020年）國衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2016）43號國家衛(wèi)生計生委2016年8月25日26來自2017年1月抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)統(tǒng)計數(shù)據(jù)加強技術(shù)支撐體系的建設(shè)切實加強感染性疾病科的建設(shè)和發(fā)展關(guān)于持續(xù)做好抗菌藥物臨床應用管理有關(guān)工作的通知發(fā)布時間：2018-05-10國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2018〕9號

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生計生委：

為貫徹落實黨的十九大精神和習近平新時代中國特色社會主義思想，按照《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》和《遏制細菌耐藥國家行動計劃（2016-2020年）》要求，進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，針對當前存在的問題，提出以下工作要求：加強建設(shè)多學科抗菌藥物管理和診療團隊建設(shè)轉(zhuǎn)變管理模式：行政部門干預→以多學科專業(yè)協(xié)作管理為主；持續(xù)完善多學科診療體系：感染病、臨床微生物、臨床藥學和院感防控學科建設(shè)，再提[2016]1281文，強調(diào)細菌真菌診療能力建設(shè)；發(fā)揮臨床微生物室作用；抗菌藥物合理應用及管理支撐體系感染病科臨床微生物臨床藥學抗菌藥物管理與應用的核心專業(yè)管理團隊多部門合作，：感染、呼吸、ICU等專業(yè)醫(yī)師（后兩者非長遠之計）；臨床藥學；臨床微生物；醫(yī)院感染防控；信息科；質(zhì)控辦、醫(yī)務處、護理部、教育處；多學科協(xié)作各盡所長，分散壓力：許多醫(yī)院多學科協(xié)同差；行政支持與專業(yè)決策；專家為管理部門出謀劃策；行政尊重、支持專業(yè)決定；專業(yè)隊伍建設(shè)是關(guān)鍵普及教育作用有限（不可能各?？漆t(yī)生都精通感染病診治和抗菌藥物合理應用）；感染專業(yè)臨床醫(yī)師：目前多數(shù)從事肝炎等診治；從事細菌、真菌感染診治醫(yī)師嚴重缺乏；需要轉(zhuǎn)型，能力建設(shè)極為緊迫（培元計劃）；其他專業(yè)醫(yī)生（呼吸、重癥等）負責全院感染病診治有不足；細菌真菌感染診治培訓(培元計劃)國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局委托；醫(yī)院管理研究所組織；理論（1周，已9期，今年4期）和實踐（3-6個月，8個基地）培訓；網(wǎng)站

；微信公眾號“培元計劃”；33八個培元實踐基地基地基地主任復旦大學附屬華山醫(yī)院王明貴第一批中國醫(yī)學科學院協(xié)和醫(yī)院劉正印第一批首都醫(yī)科大學朝陽醫(yī)院曹彬第一批中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院陳佰義第一批四川大學附屬華西醫(yī)院宗志勇第一批浙江大學附屬邵逸夫醫(yī)院俞云松第一批復旦大學附屬中山醫(yī)院胡必杰第二批安徽醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院李家斌第二批培元的現(xiàn)狀理論課程以系統(tǒng)性、講者水準和嚴格管理獲得好評，相關(guān)專業(yè)人員參加踴躍；實踐學員也逐步增多；不足：理論班中感染科醫(yī)生比例偏低；一線醫(yī)院感染科醫(yī)生較少參加實踐培訓；部分接受培訓醫(yī)生未能發(fā)揮作用；36對培元學員及其領(lǐng)導的期待期待培元學員：如星火燎原，主動帶動本院、本地區(qū)提高；在感染病MDT、學術(shù)沙龍、專門微信群等期待學員所在醫(yī)院領(lǐng)導：了解本院參加培元理論、實踐學習醫(yī)師名單；安排更多醫(yī)生（尤其感染科）參加培元培訓；給予這些醫(yī)生參與感染病會診、承擔感控、抗菌藥管理的權(quán)責；37專業(yè)隊伍建設(shè)是關(guān)鍵感染專業(yè)臨床藥師：培訓體系已建立，學習熱情高；知己知彼，揚長避短（以藥為著力點）；培英計劃；臨床微生物專業(yè)人員：數(shù)量和水平；服務臨床、與臨床溝通意識；培微計劃；感控專業(yè)隊伍（SHIP項目）；培英計劃臨床藥師細菌真菌感染診治理論培訓項目；國家衛(wèi)計委醫(yī)院管理研究所主辦；培元姊妹項目，強大講師隊伍；系統(tǒng)感染病診治、臨床微生物知識培訓，臨床和抗菌藥物管理實踐討論；輝瑞支持：去年已2期，今年4期（已辦1期）；多學科合作提高診療水平MDT團隊：感染專業(yè)醫(yī)師（感染、呼吸、重癥等）；臨床微生物專家；感染專業(yè)藥師；機制：會診；定期病例討論；微信群；潤物細無聲，發(fā)揮示范作用；重點環(huán)節(jié)管理抗菌藥物專檔管理；目錄調(diào)整和備案管理要求：優(yōu)化抗菌藥物品種結(jié)構(gòu)；β內(nèi)酰胺皮試；提高青霉素類藥物使用比例；抗菌藥物分級管理：科學合理，不作為地位、權(quán)力象征；規(guī)范管理：提倡指南、臨床路徑，預防用藥關(guān)注拓展到Ⅱ類切口；重點人群管理兒童：背景：兒童分離菌耐藥形勢嚴峻；加強監(jiān)測和評價；感染科建設(shè)；老年人、孕產(chǎn)婦；其它加強抗菌藥物監(jiān)測評價和公眾宣傳：科學分析；定期通報；公眾宣傳；開展階段性評價，樹立先進典型；提綱成績與當前問題；國家衛(wèi)健委政策；上海的行動與設(shè)想；三網(wǎng)聯(lián)動成立專委會多學科專家協(xié)同：醫(yī)政、感染、