乳腺癌放療進(jìn)展

乳腺癌放療進(jìn)展1中華放射腫瘤學(xué)會(huì)重要會(huì)議第七屆中華放射腫瘤學(xué)會(huì)全國(guó)會(huì)議CSTRO/ASTRO/ESTRO,北京,.9.14-16投稿截止日期：-7-30早注冊(cè)，少交費(fèi)；有計(jì)劃，節(jié)省成本和資源2乳腺癌放療的新概念舊觀念新概念放療主要目的為局部控制局部區(qū)域放療影響遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，因此可治愈乳腺癌.放療效果評(píng)價(jià)根據(jù)局部區(qū)域復(fù)發(fā)率低估了放療對(duì)全身疾病和乳腺癌治愈的影響,放療的作用應(yīng)以全身復(fù)發(fā)率評(píng)價(jià).全身復(fù)發(fā)來源于局部區(qū)域復(fù)發(fā)局部區(qū)域復(fù)發(fā)僅是全身復(fù)發(fā)的標(biāo)記。局部區(qū)域和全身復(fù)發(fā)都來源于深部的腫瘤克??；放療可影響局部區(qū)域和全身復(fù)發(fā)。放療可能僅在使用不適宜的(中低劑量)化療劑量時(shí)有效不論化療強(qiáng)度如何，放療均能減少?gòu)?fù)發(fā)；放療絕對(duì)有效率和化療強(qiáng)度相關(guān)；放療相對(duì)有效率比較穩(wěn)定放療可能僅在不適宜的腋窩清掃術(shù)有效腋窩清掃不徹底時(shí)，放療絕對(duì)有效率增加；腋窩完全或不完全清掃，放療相對(duì)有效率相同3乳腺癌的放射治療現(xiàn)代放療技術(shù)提高了乳腺癌生存率分子分型年代放療的個(gè)體化治療局部治療改善轉(zhuǎn)移性乳腺癌的生存延遲放療減少局部控制和生存可以替代腋窩淋巴結(jié)打掃4局部區(qū)域復(fù)發(fā)率—放療vs未放療

Meta-Analysis91.5%72.9%70.4%ActuatialestimateandSE:-allocatedRADIO.-allocatedCONTROLProportionalreductioninlocalrecurrenceisofsimilarsize(about2/3)inallmajorstudies,oldornew.10080604002001020year90.4%EBCTCG，NEJMWhelanetal.JCO5乳腺癌有關(guān)生存率—放療vs未放療

Meta-Analysis064.9%52.9%61.7%48.0%ActuarialestimateandSE-allocatedRADIO-allocatedCONTROL806040200%01020yearsEBCTCG，NEJMWhelanetal.JCO乳腺癌有關(guān)生存率放療未放療73.3%89.9%88.9%69.1%總生存率放療未放療6EBCTCG.Lancet,366:2087-2106,放療對(duì)局部復(fù)發(fā)率和生存率的影響—EBCTCG:MetaAnalysis開始的隨機(jī)對(duì)照研究78個(gè)RCT,4人放療vs無放療:23500人大手術(shù)vs小手術(shù):9300人大手術(shù)vs放療:9300人7EBCTCG.Lancet,366:2087-2106,放療對(duì)局部復(fù)發(fā)率和生存率的影響—EBCTCG:MetaAnalysis手術(shù)手術(shù)+放療絕對(duì)值PBCS5年局部復(fù)發(fā)率

15年乳腺癌死亡率

15年總死亡率26%35.9%7%30.5%19%5.4%5.3%0.00020.005全乳切除+AC+LN+5年局部復(fù)發(fā)率

15年乳腺癌死亡率

15年總死亡率23%60.1%64.2%6%54.7%59.8%17%5.4%4.4%0.00020.00098EBCTCG.Lancet,366:2087-2106,6097例腋窩淋巴結(jié)陰性:BCSvsBCS+RTBCT放療對(duì)局部復(fù)發(fā)率和生存率的影響—Metaanalysis:10trials局部復(fù)發(fā)率乳腺有關(guān)死亡率9BCT放療對(duì)局部復(fù)發(fā)率和生存率的影響—Metaanalysis:10trialsEBCTCG.Lancet,366:2087-2106,1214淋巴結(jié)陽(yáng)性:BCSvsBCS+RT局部復(fù)發(fā)率乳腺有關(guān)死亡率10EBCTCG.Lancet,366:2087-2106,7311例BCS+腋淋巴結(jié)打掃(17%淋巴結(jié)陽(yáng)性):BCT放療對(duì)乳腺有關(guān)和總生存率的影響—Metaanalysis:10trials乳腺有關(guān)死亡率總死亡率BCSvsBCS+RT11EBCTCG.Lancet,378:771,BCS放療對(duì)局部復(fù)發(fā)和生存的影響—EBCTCG:MetaAnalysis前17項(xiàng)RCT保乳手術(shù)放療vs無放療:10801人低危和高危病人象限切除或部分切除12EBCTCG.Lancet,378:771,BCS放療對(duì)局部復(fù)發(fā)和生存的影響—EBCTCG:MetaAnalysis13EBCTCG.Lancet,378:771,BCS放療對(duì)復(fù)發(fā)和生存的影響—EBCTCG:淋巴結(jié)陰性病人手術(shù)手術(shù)+放療10年復(fù)發(fā)(%)31.015.615年乳腺死亡20.517.214EBCTCG.Lancet,378:771,BCS放療對(duì)復(fù)發(fā)和生存的影響—EBCTCG:淋巴結(jié)陽(yáng)性病人手術(shù)手術(shù)+放療10年復(fù)發(fā)(%)63.742.515年乳腺死亡51.342.8復(fù)發(fā)乳腺癌死亡15Giordano,JNCI,97:419-424,27283例病人，中位隨診111個(gè)月放療病人缺血性心臟病死亡率—SEERData-Base治療時(shí)間RightLeft升高1973-197910.2%13.1%2.9%1980-19848.7%9.4%0.7%1985-19895.2%5.8%0.6%16乳腺癌放射治療的進(jìn)步應(yīng)用高能X線和電子線照射野靶區(qū)的改善不做內(nèi)乳區(qū)和腋窩照射更好地保護(hù)心臟大血管17乳腺癌保留乳房術(shù)后放療技術(shù)18乳腺癌根治術(shù)后化療后局部區(qū)域失敗部位局部區(qū)域失敗部位(占復(fù)發(fā)病人的%)作者研究組時(shí)間治療復(fù)發(fā)例數(shù)胸壁鎖骨上下腋窩內(nèi)乳WallgrenIBCSGI-VII1978-1986MRM

化療,未做放療113853%26%13%1%TaghianNSABP15,16,18,22.251984-1994MRM

化療,未做放療115756.9%22.6%11.7%1%KatzMDACC1975-1994MRM+CMF,未做放療12468%47%14%8%占所有病人的比例10-30%18%0-3%0-4%19乳腺癌根治術(shù)后放療—靶區(qū)20經(jīng)典病人胸壁解剖-中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院Wang,etal.PRO,21乳腺癌改良根治術(shù)后放療的成果中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院:-例數(shù)手術(shù)/化療(%)手術(shù)/化療+放療(%)PT1-2/N1-3+397

無局部區(qū)域復(fù)發(fā)生存率89.596.90.0259

無病生存率80.782.20.8022

總生存率85.287.80.4316T1-2/N≥4+或T3-4454

無局部區(qū)域復(fù)發(fā)生存率7794<0.001

無病生存率50.471.7<0.001

總生存率62.380<0.001WangSL,etal.PRO,2:106-113,22VeronesiU,etal.EurJCancer35:1320-5,意大利美蘭:內(nèi)乳打掃成果乳腺癌內(nèi)乳打掃術(shù)未改善生存率總生存率擴(kuò)大根治(342)根治(374)復(fù)發(fā)類型

局部遠(yuǎn)處局部+遠(yuǎn)處對(duì)側(cè)4413018446131242死亡原因

乳腺癌其它腫瘤非腫瘤不明1945521320114532623乳腺癌改良根治術(shù)后放療現(xiàn)實(shí)狀況WangSL,etal.PRO,Accepted適應(yīng)證選擇T3-4orN2T1-2N1T1-2N024乳腺癌改良根治術(shù)后放療現(xiàn)實(shí)狀況WangSL,etal.Submitted照射部位胸壁鎖骨上下內(nèi)乳區(qū)腋窩25放療設(shè)備Tomotherapy中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院26乳腺癌放射治療初期乳癌保乳術(shù)后改良根治術(shù)后≥3個(gè)腋窩淋巴結(jié)T3-4適應(yīng)證改良根治術(shù)后T1-2N0M0初期乳癌保乳術(shù)后>70歲,T1N0,ER/PR+不需要放療27保乳手術(shù)+放療優(yōu)于單純?nèi)橄俑涡g(shù)？三陰乳腺癌-初期28初期三陰乳腺癌保乳治療和根治術(shù)比較AbdulkarimBS,etal.JCO,29:2852-2858,浸潤(rùn)性乳腺癌T1-3N0-2M0三陰乳腺癌保乳術(shù)后或根治術(shù)-:768例AlbertCancerRegistry:入組條件29初期三陰乳腺癌保乳治療和根治術(shù)比較AbdulkarimBS,etal.JCO,29:2852-2858,AlbertCancerRegistry:T1-2N0臨床特性BCT(n=233)MRM(n=235)No(%)No(%)P年齡(歲)中位53550.2范圍26-8327-89腫瘤分級(jí)I-242(18)47(20)0.723191(82)188(80)LVI47(20)52(22)0.73輔助化療81(35)80(34)0.9030初期三陰乳腺癌保乳治療和根治術(shù)比較AbdulkarimBS,etal.JCO,29:2852,AlbertCancerRegistry:T1-2N0成果BCTMRMP5年無LRR生存率(%)96900.0275年OS(%)8768<0.001未配對(duì)配對(duì)31初期三陰乳腺癌接受保乳手術(shù)+放療優(yōu)于單純?nèi)榍谐?？保乳手術(shù)+放療=乳腺根治術(shù)的觀點(diǎn)：不適于所有病人(不合用于三陰乳腺癌病人)侵襲性乳腺癌(如三陰乳腺癌)傾向于更強(qiáng)治療如乳腺癌根治術(shù)的觀點(diǎn)也許是錯(cuò)誤的初期腋窩淋巴結(jié)陰性的病人不做放療：過于簡(jiǎn)樸32高危乳腺癌(T3-4或N2-3)根治術(shù)后放療WangSL,etal.IJROBP,80:1095,中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院TN(n=141)Rec-/HER2+(n=99)Rec+/HER2+(n=157)Rec+/HER2-(n=438)P5年LRFS(%)87.687.085.293.60.0185年DMFS(%)72.364.875.179.80.0005年DFS(%)68.863.668.677.60.0005年OS(%)72.770.284.284.20.00033高危乳腺癌(T3-4或N2-3)根治術(shù)后放療WangSL,etal.IJROBP,80:1095,中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院LRFSDFS34高危乳腺癌(T3-4或N2-3)根治術(shù)后放療WangSL,etal.IJROBP,80:1095,中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院DMFSOS35三陰乳腺癌根治術(shù)后放療DatafromDBCG82b/cJClinOncol201926:1419復(fù)發(fā)率總生存入選病例：接受全乳切除+腋窩清掃、激素受體情況已知的患者36局部治療對(duì)轉(zhuǎn)移性乳腺癌生存的影響37轉(zhuǎn)移性乳腺癌局部治療的作用分組5年生存率(%)PFields2019手術(shù):184觀察:2223215<0.0001回顧性單中心Generlich2019手術(shù):4575觀察:51593621<0.001SEER數(shù)據(jù)Ruitercamp2009手術(shù):291觀察:4373114<0.0001國(guó)家多中心LeScodan2009放療:320觀察:26143.4(3)26.7(3)0.0002多中心38放療改善轉(zhuǎn)移性乳腺癌的生存LeScodanR,etal.JCO,全組內(nèi)臟轉(zhuǎn)移骨轉(zhuǎn)移放療未放療

P全組3年生存率43.4%26.7%0.0002內(nèi)臟轉(zhuǎn)移組3年OS34.2%17.8%0.0005骨轉(zhuǎn)移組3年OS56.0%49.1%0.5439延遲放療與否會(huì)影響局部復(fù)發(fā)HuangJ,etal.JCO,21:555-563,化療

RTRT

化療RR局部復(fù)發(fā)率16%6%2.3乳腺癌:系統(tǒng)分析11個(gè)研究,1927例乳腺癌40延遲放療對(duì)生存率的影響OlivottoIA,etal.JCO,27:16-23,T1-2N0-1M0乳腺癌接受保乳手術(shù)和放療未接受化療BritishColumbia:1989-6428例病人41延遲放療對(duì)生存率的影響OlivottoIA,etal.JCO,27:16-23,未調(diào)整生存率10年局部復(fù)發(fā)率(%)4-8周5.68-20周2.0-4.220-42周10≥20vs<20P=0.1510年DFRS(%)4-8周91.220-42周76.9≥20vs4-8P=0.0210年BCSS(%)4-8周93.520-42周82.2≥20vs4-8P=0.00942延遲放療對(duì)生存率的影響OlivottoIA,etal.JCO,27:16-23,配對(duì)調(diào)整生存率10年局部復(fù)發(fā)率(%)4-8周0.820-42周10.0≥20vs4-8P=0.00710年遠(yuǎn)轉(zhuǎn)率(%)4-8周7.220-42周23.1≥20vs4-8P=0.0210年BCSS(%)4-8周95.620-42周82.2≥20vs4-8P=0.00720-42weeks4-8weeks20-42weeks4-8weeks43化療和放療次序?qū)︻A(yù)后的影響作者時(shí)間入組條件手術(shù)化放療順序

(分組)局部復(fù)發(fā)率

%(年)生存率

(%)RechtBellon20192019I-II期BCS+ACCMF→RT:122RT→CMF:122(序貫)16(10)11(10)P>0.0528(死亡)33P>0.05Rouesse(法國(guó))2019T1-4,LN+1-7個(gè),18-75歲BCS65%根治35%FNC+RT:324(同步)FEC→RT:314(序貫)3(5)7(5)P=0.04790(DSS)91P>0.05Arcangeli(意大利)2019pT1-2,18-75歲,切緣陰性BCS+ACCMF+RT:106(同步)CMF→RT:100(序貫)97.9(無復(fù)發(fā))94.7(無復(fù)發(fā))

P=0.9797.2(5)93.9(5)P=0.5644化療和放療次序?qū)︻A(yù)后的影響作者時(shí)間入組條件手術(shù)化放療順序

(分組)局部復(fù)發(fā)率

%(年)生存率

(%)Toledano(ARCOSEIN)2019I-II期BCSMCF+RT:352(同步)CMF→RT:343(序貫)95(5年LRFS)92(5年LRFS)P=0.769190P=0.7645腋窩淋巴結(jié)的處理腋窩LN臨床陰性放療可取代打掃SLN陰性不需要腋窩打掃或照射SLN1-2陽(yáng)性不做腋窩打掃或照射低危乳腺癌不需要做腋窩處理46腋窩LN陰性:ALND和放療比較時(shí)間入組條件例數(shù)隨機(jī)分組腋窩復(fù)發(fā)DFS(年)OS(年)Louis-Sylvestre2019T<3cm,cN0M0,<70歲,BCT326332腋窩照射vsALND3%1%P=0.0464.3%(15)65.5%(15)NS75.5%(15)73.8%(15)NSFisherB(NSABPB-04)19852019可切除TcN0M0無全身治療362365352全乳切除+ALND全乳切除全乳切除+RT18.6%47%(10)42%(10)48%(10)P=0.258%(10)54%(10)59%(10)P=0.9FisherB(NSABPB-04)19852019可切除TcN+M0無全身治療292294全乳切除+ALND全乳切除+RT29%(10)25%(10)P=0.2038%(10)39%(10)P=0.7NSABPB-04照射范圍(RT):胸壁+內(nèi)乳+鎖骨上+腋窩47NSABPB-32:入組條件5611例浸潤(rùn)性乳腺癌臨床腋窩淋巴結(jié)陰性KragDN,etal.LancetOncol,11:927-33,SNB和腋窩淋巴結(jié)打掃隨機(jī)對(duì)照研究保乳治療87%-48NSABPB-32:隨機(jī)分組KragDN,etal.LancetOncol,11:927-33,SNB和腋窩淋巴結(jié)打掃隨機(jī)對(duì)照研究5611例腋淋巴結(jié)陰性829前哨LN陽(yáng)性或不明2807例SNR+腋打掃2804例前哨活檢(SNR)1978前哨LN陰性793前哨LN陽(yáng)性或不明前哨LN陰性腋窩打掃49NSABPB-32:治療KragDN,etal.LancetOncol,11:927-33,SNB和腋窩淋巴結(jié)打掃隨機(jī)對(duì)照研究腋窩清掃(n=1975)N,%前哨活檢(n=2019)N,%P全身輔助治療1680,85%1694,84%>0.05放療1618,82%1650,82%>0.05保乳手術(shù)1735,87.7%1755,87.3%>0.0550NSABPB-32:治療成果KragDN,etal.LancetOncol,11:927-33,SNB和腋窩淋巴結(jié)打掃隨機(jī)對(duì)照研究腋窩清掃(n=1975)前哨活檢(n=2019)P5年總生存率OS96.4%95.0%0.128年總生存率OS91.8%90.3%0.125年無病生存率DFS89.0%88.6%0.548年無病生存率DFS82.4%81.5%0.5451NSABPB-32:治療成果KragDN,etal.LancetOncol,11:927-33,SNB和腋窩淋巴結(jié)打掃隨機(jī)對(duì)照研究OS DFS52SLN陽(yáng)性與否需要做腋窩打掃53腋窩淋巴結(jié)臨床陰性的處理時(shí)間入組條件例數(shù)隨機(jī)分組腋窩