中風護理查房課件

一般資料姓名：毛某某性別：男性年齡：78歲民族：漢族婚姻：已婚職業(yè)：無業(yè)文化程度：初中費用類別：醫(yī)保醫(yī)學診斷西醫(yī)診斷：1.急性腦梗死

2.高血壓病3級(極高危)

3.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

心功能IV級

心房顫動中醫(yī)診斷：

中風-風痰瘀血痹阻脈絡(luò)發(fā)病過程-05-04患者因“突發(fā)言語不利、右側(cè)肢體活動障礙5小時”

收入住院。入院5小時前夜間患者獨自入睡，不慎從床鋪上摔落，呼喊家眷后被發(fā)現(xiàn)言語欠流利，伴右側(cè)肢體活動不能，無明顯外傷出血。遂120至我院急診。

既往史4月10日患者曾突發(fā)一次言語敗北，于淳安縣第一人民醫(yī)院考慮腦梗伴出血，對癥治療后好轉(zhuǎn)出院。有冠心病史20余年，服用“立普妥”、“單硝酸異山梨脂片”、“呋塞米”、“螺內(nèi)酯”片。有高血壓病史10余年，最高血壓180/90mmHg，長期服用“壓氏達”，血壓控制尚可。有房顫病史10余年，吸煙史10余年,1包/天，戒煙20余年，飲酒史10余年，已戒10余年。否認藥物食物過敏史。體格檢查T

37.2℃,P

101次/分,R

19次/分，

BP

160/94mmHg。神清，言語不清，反應(yīng)尚可。兩側(cè)瞳孔等大，直徑3mm，對光反射敏捷。右側(cè)鼻唇溝稍淺，伸舌不能，懸雍垂左偏。頸軟，左側(cè)肢體肌力5級，肌張力正常；右側(cè)上下肢肌力0級，肌張力減低，右側(cè)巴氏征（+)。右側(cè)偏身感覺減退。洼田飲水試驗3級其他無殊。輔助檢查----頭顱CT5-04兩側(cè)大腦半球白質(zhì)區(qū)、基底節(jié)區(qū)、橋腦、兩側(cè)枕葉多發(fā)性缺血灶伴腦梗死，部分陳舊性，左側(cè)小腦軟化灶形成，腦萎縮。5-06左側(cè)顳頂葉、右側(cè)頂枕葉梗死伴少許梗死后出血可能，兩側(cè)大腦半球白質(zhì)區(qū)、基底節(jié)區(qū)及左側(cè)額葉、小腦多發(fā)缺血灶伴腔隙性梗死灶。5-14左側(cè)顳頂葉、右側(cè)頂枕葉梗死伴少許梗死后出血，與前片相仿。兩側(cè)大腦半球白質(zhì)區(qū)、基底節(jié)區(qū)及左側(cè)額葉、小腦多發(fā)缺血灶伴腔隙性梗死。輔助檢查----頭顱MR5-3右側(cè)枕葉、左側(cè)頂葉多發(fā)海綿狀血管瘤考慮。5-5右側(cè)額、頂葉、顳葉、左側(cè)枕葉急性腦梗死伴局部少許出血。雙側(cè)枕葉、顳葉異常信號，考慮陳舊性出血灶也許。兩側(cè)大腦半球白質(zhì)區(qū)、基底節(jié)區(qū)及左側(cè)小腦半球多發(fā)性缺血灶伴腔隙性腦梗死（部分陳舊性）。兩側(cè)大腦前、中及后動脈主干及其分支管腔毛糙，部分略狹窄，考慮腦動脈粥樣硬化所致。輔助檢查----心腦血管5-5心電圖：心房顫動伴室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，不完全右束支傳導(dǎo)阻滯。5-6動態(tài)心電圖：1.心房顫動時伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)（平均心室率84次/分）5-7頭顱多普勒：1.高阻力腦血流頻譜，2.椎基底動脈系統(tǒng)低流速。5-11心臟B超：積極脈硬化，雙房擴大，左室壁運動不協(xié)調(diào)，肺動脈高壓（中度），左室收縮功能減低，心包少許積液，心房顫動。輔助檢查----血檢查B型利鈉肽：5-5442.00(Pg/ml)↑（正常范圍0-100）5-7393.00(Pg/ml)↑血常規(guī):5-5白細胞計數(shù)：8.4(109/L中性粒百分數(shù)：73.1(%)血小板計數(shù)：76(109/L)

腫瘤類

:5-5鐵蛋白：403.3(ng/ml)↑D-二聚體：5-71.08(mg/LFEU)↑（正常范圍0.00-0.55）

治療一級護理，低鹽飲食，吸氧，心電監(jiān)護潤坦---改善腦循環(huán)左卡尼汀---改善細胞代謝泮立蘇---護胃恩必普---腦保護可定---調(diào)脂穩(wěn)定斑塊速尿、安體舒通---利尿減少心臟前負荷※因多發(fā)海綿狀血管瘤考慮，有再出血風險，暫不予低分子肝素抗凝治療病情進展5-5復(fù)評洼田飲水試驗2級，左側(cè)肢體肌力V級，右側(cè)上肢肌力IV級，右下肢肌力III級。5-6患者言語模糊加重，洼田飲水試驗3級；右側(cè)肢體肌力下降，右側(cè)上肢肌力近端II+級，遠端III級，右下肢肌力III級。急行頭顱CT，考慮患者再出血也許。5-7患者言語較前轉(zhuǎn)清晰，洼田飲水試驗2級，肌力有所恢復(fù)，右側(cè)上肢肌力IV級，右下肢肌力II+級。生命體征平穩(wěn)，予停心電監(jiān)護。5-17患者言語及右側(cè)肢體功能較前明顯好轉(zhuǎn)。5-19患者生命體征平穩(wěn)，開始予針灸及康復(fù)治療。病情進展5-254:25患者忽然兩眼凝視，呼之不應(yīng)，觀測瞳孔不等大，左側(cè)直徑約3.5mm、右側(cè)約3mm，對光反射敏捷，壓眶反射消失，持續(xù)30秒后轉(zhuǎn)醒，不能言語，肢體檢查不配合，未見自主活動，予吸氧，心電監(jiān)護，BP159/85mmhg,HR104次/分，R20次/分，spO297%。由醫(yī)生護送急行頭顱CT，予萬汶擴容治療。9:00患者神情淡漠，不能言語，查體：雙瞳孔等大等圓，直徑0.35㎝，對光反射敏捷，左側(cè)肢體肌力II級，右側(cè)上肢肌力V級，右下肢肌力III+級。行頭顱磁共振檢查。13:40凝血類：D-二聚體：3.27(mg/LFEU)頭顱MR平掃+MRA：左側(cè)頂葉、基底節(jié)區(qū)及右側(cè)島葉、顳葉急性腦梗死。右側(cè)頸內(nèi)動脈顯示欠佳，考慮狹窄也許，右側(cè)大腦前動脈及中動脈粥樣硬化，局部管腔狹窄。予速碧林0.4mlq12抗凝治療。5-27患者可以簡樸模糊言語，洼田飲水試驗3級，四肢肢體肌力4級，生命體征平穩(wěn)，予停心電監(jiān)護。

護理問題、措施及評價（一）（5-4）軀體移動障礙（中醫(yī)：半身不遂）（Barthel指數(shù)10分）西醫(yī)有關(guān)原因：與運動中樞損害致肢體癱瘓有關(guān)中醫(yī)有關(guān)原因:經(jīng)脈閉阻、血循不暢、經(jīng)脈失于濡養(yǎng)目的：病人臥床期間生活需要得到滿足，肢體盡快得到恢復(fù)。措施1.觀測患肢的感覺、肌力、肌張力和肢體活動狀況。2.生活護理：鼓勵患者積極體現(xiàn)需要。3.運動訓(xùn)練：良肢位，盡早康復(fù)（指導(dǎo)Bobath握手，每天3次）。5-19開始康復(fù)及針灸治療。4.中醫(yī)護理：1）穴位按摩：患側(cè)上肢取肩、曲池、合谷，患者下肢取陽陵泉，足三里。2)陽明經(jīng)拍打：上肢取手陽明大腸經(jīng)，下肢取足陽明胃經(jīng)。

評價：(5-30)病人生活需要得到滿足，Barthel指數(shù)40分。護理問題、措施及評價(二）（5-4）語言溝通障礙（中醫(yī)：言語蹇澀）西醫(yī)有關(guān)原因：與語言中樞損害中醫(yī)有關(guān)原因:經(jīng)脈閉阻、血循不暢、經(jīng)脈失于濡養(yǎng)目的：能有效的溝通措施：1.心理護理鼓勵，傾聽，表揚；2.溝通方式的指導(dǎo)表情、手勢、交流板評價：(5-30)患者能積極體現(xiàn)自己的需求，口語體現(xiàn)能力逐漸增強。（5-4）吞咽障礙（洼田飲水試驗3級）西醫(yī)有關(guān)原因：與球麻痹有關(guān)中醫(yī)有關(guān)原因:經(jīng)脈閉阻、血循不暢、經(jīng)脈失于濡養(yǎng)目的吞咽困難逐漸恢復(fù)。措施：1.糊狀飲食，忌粘稠食物。2.坐位進食，環(huán)境的安靜，注意力集中。3.中醫(yī)護理：承漿、廉泉、天突穴按摩，飯前予冰棉棒冷療。評價：(5-30)洼田飲水試驗2級。護理問題、措施及評價(三）（5-19）有受傷的危險（中醫(yī)：有跌仆的危險）有關(guān)原因：與偏癱有關(guān)目的：有效安全防護；住院期間病人不發(fā)生受傷。

措施：1.對的評估危險原因,根據(jù)不一樣原因，制定不一樣的防止措施。2.家眷24小時陪伴。3.常常巡視。4.夜間加床欄，防止病人墜床。5.功能鍛煉時，切勿急于求成。6.監(jiān)督及指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑準時按量服用抗抑郁藥物。評價（5-30）病人無受傷，病房環(huán)境安全，防護措施妥當。護理問題、措施及評價(四）（5-25）潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)再出血（中醫(yī)：再中風）（血管瘤）有關(guān)原因：與皮下注射速碧林有關(guān)目的：防止顱內(nèi)再出血的發(fā)生，發(fā)生再出血時能及時識別。措施：1.定期查凝血類，頭顱CT等。2.時刻注意觀測患者皮膚、口腔等有無異常出血點。3.保持大便暢通。4.臨時以臥床休息為主，暫停康復(fù)治療。5.中醫(yī)護理：大黃敷臍。評價（5-30）病人皮膚、口腔黏膜無出血護理問題、措施及評價(五）（5-4）焦急有關(guān)原因：與知識缺乏、緊張病情預(yù)后等有關(guān)目的患者積極面對疾病，配合治療，減輕患者焦急措施：1.簡介病情及治療有關(guān)知識。2.家眷24小時陪伴。3.每日問候，各項操作時向患者理解。4.合適向患者保留病情，安撫其情緒，鼓勵其戰(zhàn)勝疾病的信心。5.引導(dǎo)患者體現(xiàn)其想法，盡量滿足其生活需要。6.保持病室安靜、舒適、光線柔和.7.予黛力新口服，改善情緒。評價（5-30）患者情緒穩(wěn)定，配合治療護理問題、措施及評價(六）提問為何患者的病情反復(fù)進展？腦血栓形成和腦栓塞究竟怎樣鑒別？主查人疾病簡介----缺血性卒中護理新進展回答問題討論疾病簡介定義分型病因病機臨床體現(xiàn)輔助檢查治療預(yù)后護理定義中醫(yī):多指內(nèi)傷病證的類中風，多因氣血逆亂、腦脈痹阻或血溢于腦所致。以忽然昏仆、半身不遂、肢體麻木、舌蹇不語，口舌歪斜，偏身麻木等為重要體現(xiàn)的腦神疾病。西醫(yī):指多種原因所致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致局部腦組織缺血、缺氧性壞死，而出現(xiàn)對應(yīng)神經(jīng)功能缺損的一類臨床綜合征。臨床最常見的是腦血栓形成和腦栓塞。疾病簡介定義分型病因病機臨床體現(xiàn)輔助檢查治療預(yù)后護理中醫(yī)分型

中經(jīng)絡(luò)｛｛中臟腑風痰阻絡(luò)痰熱俯實氣虛血瘀肝陽暴亢脫證閉證神志清否西醫(yī)臨床分型a.大腦高級神經(jīng)活動（意識、失語失算、空間定向力等）b.同向偏盲；c.對側(cè)三個部位（面、上肢、下肢）較嚴重的運動和（或）感覺障礙。

部分前循環(huán)梗死:偏癱、偏盲、偏身感覺障礙及高級神經(jīng)活動障礙較完全性前循環(huán)梗死局限或不完全

完全前循環(huán)梗死：腔隙性梗死:大多是基底核或腦橋小穿通支病變引起的小腔隙灶，梗死灶直徑<1.5cm-2.0cm體現(xiàn)為多種腔隙綜合征，如純運動型輕偏癱、純感覺性卒中、共濟失調(diào)性輕偏癱等。

原則：牛津郡小區(qū)卒中研究分型（OCSP）｛后循環(huán)梗死:體現(xiàn)為椎-基動脈綜合征，如同側(cè)腦神經(jīng)麻痹及對側(cè)感覺運動障礙及小腦功能障礙。前循環(huán)&后循環(huán)占80%-90%占10-20%供應(yīng)除部分顳葉和枕葉之外的大腦前３/５的血液前循環(huán):頸內(nèi)動脈系統(tǒng)

后循環(huán):

椎-基底動脈系統(tǒng)供應(yīng)脊髓上部、大腦的后2/5(枕葉、顳葉的一部分、丘腦后大半部和丘腦下部的小部分)、腦干和小腦的血液大腦分區(qū)西醫(yī)臨床分型a.大腦高級神經(jīng)活動（意識、失語失算、空間定向力等）b.同向偏盲；c.對側(cè)三個部位（面、上肢、下肢）較嚴重的運動和（或）感覺障礙。

部分前循環(huán)梗死:偏癱、偏盲、偏身感覺障礙及高級神經(jīng)活動障礙較完全性前循環(huán)梗死局限或不完全

完全前循環(huán)梗死：腔隙性梗死:大多是基底核或腦橋小穿通支病變引起的小腔隙灶，梗死灶直徑<1.5cm-2.0cm體現(xiàn)為多種腔隙綜合征，如純運動型輕偏癱、純感覺性卒中、共濟失調(diào)性輕偏癱等。

原則：牛津郡小區(qū)卒中研究分型（OCSP）｛后循環(huán)梗死:體現(xiàn)為椎-基動脈綜合征，如同側(cè)腦神經(jīng)麻痹及對側(cè)感覺運動障礙及小腦功能障礙。西醫(yī)病理生理學分型根據(jù)局部腦組織發(fā)生缺血壞死的機制｛1.腦血栓形成2.腦栓塞3.血流動力學機制所致的腦梗死疾病簡介定義分型病因病機臨床體現(xiàn)輔助檢查治療預(yù)后護理中醫(yī)：病因病機

患者高齡，肝腎陰虛，肝風內(nèi)生，腎虛，火不生土，脾胃氣虛，痰濁內(nèi)生，瘀血內(nèi)阻，風痰瘀血閉阻舌竅，故見言語不能。舌質(zhì)暗淡，苔白膩，脈弦滑為痰瘀阻絡(luò)之象。綜上所述，本病屬于中醫(yī)中風病，證屬風痰瘀血痹阻脈絡(luò)，病位在腦，病性為本虛標實，在本為肝腎虧虛，脾胃氣虛，在標為風痰瘀血痹阻脈絡(luò)。西醫(yī)：病因、病理病因病機1動脈粥樣硬化2動脈炎3其他少見原因病理生理缺血閾與半暗帶缺血瀑布理論｛｛疾病簡介定義分型病因病機臨床體現(xiàn)輔助檢查治療預(yù)后護理臨床體現(xiàn)腦血栓形成腦栓塞發(fā)病年齡多見于50歲以上任何年齡發(fā)病狀態(tài)安靜或休息狀態(tài)發(fā)病，部分病人發(fā)病前有肢體麻木、無力等前驅(qū)癥狀或TIA發(fā)作安靜與活動時均可發(fā)病，但以活動中突然發(fā)病常見，發(fā)病前多無明顯誘因和前驅(qū)癥狀起病緩急起病緩慢,癥狀多在發(fā)病后10小時或1-2天達高峰起病急,癥狀常在數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)達高峰主要表現(xiàn)偏癱、失語、偏身感覺障礙和共濟失調(diào)等局灶定位癥狀為主，部分病人可有頭痛、嘔吐、意識障礙等全腦癥狀偏癱、失語等局灶定位癥狀為主要表現(xiàn)，重者可表現(xiàn)為突發(fā)昏迷、全身抽搐、因腦水腫或顱內(nèi)高壓繼發(fā)腦疝而死亡易導(dǎo)致多發(fā)性梗