委托拿病歷的委托書

委托拿病歷的委托書甲方：_______________________地址：_______________________聯(lián)系人：_______________________聯(lián)系電話：_______________________乙方：_______________________地址：_______________________聯(lián)系人：_______________________聯(lián)系電話：_______________________簽訂日期：_______________________簽訂地址：_______________________第一條委托事項(xiàng)a.甲方委托乙方協(xié)助辦理病歷資料的提取和轉(zhuǎn)交事宜。b.乙方同意接受甲方的委托，按照甲方的要求辦理相關(guān)手續(xù)。c.雙方約定，乙方應(yīng)在接到甲方委托后，盡快完成病歷資料的提取和轉(zhuǎn)交工作。①甲方應(yīng)向乙方提供必要的病歷資料信息，包括但不限于患者姓名、病歷編號(hào)、就診科室等。②乙方在收到甲方提供的病歷資料信息后，應(yīng)立即開(kāi)始辦理提取手續(xù)。③乙方應(yīng)確保提取的病歷資料真實(shí)、完整，并按照甲方的要求進(jìn)行轉(zhuǎn)交。④乙方在辦理過(guò)程中，如遇到無(wú)法解決的問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)與甲方溝通，尋求解決方案。第二條委托期限a.本委托書的期限自簽訂之日起至病歷資料提取和轉(zhuǎn)交工作完成之日止。b.如因特殊情況導(dǎo)致委托期限延長(zhǎng)，雙方應(yīng)另行協(xié)商確定。c.委托期限屆滿或雙方協(xié)商一致解除委托關(guān)系后，乙方應(yīng)將剩余的病歷資料信息退還甲方。①委托期限自本委托書簽訂之日起計(jì)算。②如乙方在委托期限內(nèi)未能完成病歷資料提取和轉(zhuǎn)交工作，甲方有權(quán)要求乙方繼續(xù)履行或解除委托關(guān)系。③委托期限屆滿后，乙方應(yīng)將已提取的病歷資料信息退還甲方。第三條費(fèi)用及支付a.乙方在辦理病歷資料提取和轉(zhuǎn)交過(guò)程中產(chǎn)生的費(fèi)用，由甲方承擔(dān)。b.雙方約定，甲方應(yīng)在乙方完成委托事項(xiàng)后，支付乙方相應(yīng)的費(fèi)用。c.費(fèi)用支付的具體金額和方式，由雙方另行協(xié)商確定。①甲方應(yīng)在乙方完成委托事項(xiàng)后，按照約定的金額支付費(fèi)用。②乙方應(yīng)在完成委托事項(xiàng)后，向甲方提供費(fèi)用清單。③如乙方在辦理過(guò)程中產(chǎn)生額外費(fèi)用，經(jīng)甲方確認(rèn)后，甲方應(yīng)予以支付。④費(fèi)用支付方式為現(xiàn)金或銀行轉(zhuǎn)賬。第四條保密條款a.雙方對(duì)本委托書內(nèi)容以及辦理過(guò)程中所涉及到的敏感信息負(fù)有保密義務(wù)。b.未經(jīng)對(duì)方同意，任何一方不得向任何第三方泄露本委托書內(nèi)容或敏感信息。c.保密期限自本委托書簽訂之日起至委托事項(xiàng)完成之日止。①雙方應(yīng)妥善保管本委托書及相關(guān)文件，防止泄露。②如因一方泄露本委托書內(nèi)容或敏感信息導(dǎo)致對(duì)方遭受損失，泄露方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。③保密條款不因本委托書的解除而失效。第五條違約責(zé)任a.如一方違反本委托書的約定，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。b.違約方應(yīng)賠償守約方因此遭受的損失。c.如違約行為構(gòu)成重大違約，守約方有權(quán)解除本委托書。①違約方應(yīng)立即停止違約行為，并采取措施消除影響。②守約方有權(quán)要求違約方支付違約金。③如違約行為導(dǎo)致對(duì)方遭受重大損失，違約方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。第六條爭(zhēng)議解決a.雙方在履行本委托書過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)友好協(xié)商解決。b.如協(xié)商不成，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。c.訴訟費(fèi)用由敗訴方承擔(dān)。①雙方應(yīng)本著公平、公正的原則，積極協(xié)商解決爭(zhēng)議。②如一方提起訴訟，另一方應(yīng)積極配合，提供必要的證據(jù)。③訴訟過(guò)程中，雙方應(yīng)保持溝通，共同尋求解決方案。第七條其他a.本委托書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。b.本委托書未盡事宜，由雙方另行協(xié)商解決。c.本委托書自簽訂之日起生效。①本委托書自雙方簽字蓋章之日起生效。②本委托書簽訂后，任何一方不得擅自變更或解除。③本委托書如有未盡事宜，雙方可另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。甲方代表簽字：