醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)洗手池污染與清潔消毒進(jìn)展

醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)洗手池污染與清潔消毒進(jìn)展醫(yī)院感染的發(fā)生不僅給患者的健康帶來(lái)?yè)p害，增加患者的醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)重時(shí)危及患者的生命，而且醫(yī)院感染暴發(fā)事件也會(huì)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聲譽(yù)帶來(lái)?yè)p害，影響醫(yī)療行業(yè)的公信力。醫(yī)務(wù)人員做好手衛(wèi)生是控制醫(yī)院感染最有效、最簡(jiǎn)單、最經(jīng)濟(jì)的一種方法。醫(yī)務(wù)人員的手是病原體在醫(yī)療環(huán)境及患者中傳播常見的途徑之一。研究表明，做好手衛(wèi)生可明顯降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌的傳播，減少醫(yī)院感染的發(fā)生。一項(xiàng)中國(guó)某三級(jí)綜合教學(xué)醫(yī)院手衛(wèi)生依從性現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果顯示，全院臨床科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率為33.44%，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性較低的重要原因是洗手池位置不便于洗手，醫(yī)院應(yīng)完善洗手條件，保證設(shè)施齊全以提高手衛(wèi)生的依從性。早期我國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)病房洗手池設(shè)置較少，僅衛(wèi)生間和治療室設(shè)置洗手池，配備手衛(wèi)生設(shè)施，而在近幾年的建筑設(shè)計(jì)中隨著醫(yī)療環(huán)境的改善和對(duì)手衛(wèi)生重要性的認(rèn)識(shí)，新建或改擴(kuò)建時(shí)，每間病房、治療室、換藥室、處置室、辦公室等均設(shè)置了洗手池，ICU、新生兒科等科室中，甚至每個(gè)單間或者床旁都設(shè)置了洗手池。一項(xiàng)全國(guó)多中心醫(yī)院病區(qū)手衛(wèi)生設(shè)施現(xiàn)況的調(diào)查研究顯示，為提高醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)都增加了洗手池的數(shù)量，2010年ICU洗手池設(shè)置率為67.97%，2016年為81.12%;ICU患者單間病房?jī)?nèi)2010年洗手池設(shè)置率為62.50%，2016年為87.50%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但這些過(guò)多的洗手池的設(shè)置，其實(shí)增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)。早期的研究已表明醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的洗手池和下水道成為多重耐藥菌的長(zhǎng)期儲(chǔ)存地，還有一些革蘭陽(yáng)性菌，包括銅綠假單胞菌也儲(chǔ)存在水池里。一些近期的研究證實(shí)，在一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的洗手池、下水道和污水殘存的管路中發(fā)現(xiàn)了與感染耐碳青霉烯的腸桿菌的患者相同和相似的細(xì)菌定植，并且這些感染和醫(yī)療機(jī)構(gòu)院感暴發(fā)存在著一定關(guān)系。本文主要對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)洗手池及其下水管路污染引起的感染風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行綜述，引起衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和各臨床科室的關(guān)注，避免因洗手池污染而引起的醫(yī)院感染事件的發(fā)生。一、洗手池和下水管路污染現(xiàn)狀及其醫(yī)院感染事件國(guó)內(nèi)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)洗手池的污染研究未見，洗手池?cái)?shù)量和位置的研究較少。以色列的一項(xiàng)研究顯示，在一個(gè)配有400張床位的綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)ICU中長(zhǎng)期存在銅綠假單胞菌感染的患者，經(jīng)過(guò)采樣發(fā)現(xiàn)ICU中的6個(gè)床單元和4個(gè)水龍頭中均存在銅綠假單胞菌，且與發(fā)生醫(yī)院感染的銅綠假單胞菌同種同源。另一項(xiàng)研究顯示，耐碳青霉烯的腸桿菌可定植在洗手池，成為傳染源了全N茶FE王門和其他的革蘭陽(yáng)性菌，傳播距離可達(dá)1m，尤其是不合適的污水處理系統(tǒng)可在水管壁形成生物膜和耐藥菌的定植，過(guò)多的洗手池可以成為耐藥菌的傳染源，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的洗手池?cái)?shù)量并不是越多越好。銅綠假單胞菌在自然界分布廣泛，細(xì)菌滋生的重要條件是潮濕溫暖的環(huán)境，銅綠假單胞菌是一種常見的機(jī)會(huì)致病菌，是醫(yī)院感染的主要病原菌之一。研究表明醫(yī)院水池已經(jīng)成為銅綠假單胞菌定植的地方，潮濕溫暖的環(huán)境使其在下水道管壁形成生物膜，該研究對(duì)排水口、水池、水龍頭環(huán)境表面進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)采樣1/3的標(biāo)本在經(jīng)過(guò)48~240h培養(yǎng)后均檢出銅綠假單菌。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在病房中靠近便池和遠(yuǎn)離便池的洗手池中，靠近便池一側(cè)耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌的感染率為87.0%，遠(yuǎn)離便池一側(cè)為21.7%。一項(xiàng)使用熒光標(biāo)記大腸埃希菌的研究顯示，下水管路已經(jīng)成為多重耐藥菌定植的位置，多重耐藥菌可以在潮濕的洗手池中存活一段時(shí)間，而細(xì)菌的傳播可以通過(guò)手接觸水龍頭傳播到相鄰的洗手池和患者，洗手池中的水通過(guò)噴濺到醫(yī)務(wù)人員衣服和地板，從而導(dǎo)致院內(nèi)感染的發(fā)生，嚴(yán)重會(huì)引起醫(yī)院感染的暴發(fā)研究發(fā)現(xiàn)洗手池和下水管成為產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶的革蘭陽(yáng)性菌儲(chǔ)存庫(kù)，環(huán)境衛(wèi)生學(xué)采樣結(jié)果顯示洗手池排水口的105個(gè)標(biāo)本中陽(yáng)性標(biāo)本有28個(gè)，占26.7%。水池周圍地板標(biāo)本中160個(gè)標(biāo)本中陽(yáng)性標(biāo)本有14個(gè)，占8.8%。其他物體表面的1436份標(biāo)本中陽(yáng)性標(biāo)本45份，占3.1%。這些細(xì)菌可以通過(guò)接觸傳播到醫(yī)務(wù)人員的手和其他患者。二、水池的清潔消毒和干預(yù)原衛(wèi)健委頒布的《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》對(duì)外科手消毒設(shè)施中要求“應(yīng)配置洗手池，洗手池設(shè)置在手術(shù)間附近，水池大小、高矮適宜、能防止洗手水濺出，池面應(yīng)光滑無(wú)死角易于清潔。洗手池應(yīng)每日清潔與消毒”，洗手與衛(wèi)生手消毒設(shè)施中明確說(shuō)明“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該設(shè)置流動(dòng)水洗手設(shè)施”，但對(duì)洗手池的位置性能、清潔和消毒都未做出明確要求。目前國(guó)內(nèi)的規(guī)范指南尚未對(duì)病區(qū)的洗手池清潔消毒方法及頻率做出較為明確的要求，國(guó)內(nèi)相關(guān)的調(diào)查研究和試驗(yàn)研究也較少，而在新頒布的《重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》中要求“洗手設(shè)施與床位數(shù)比例應(yīng)不低于1:2，單間病房應(yīng)每床1套”。因此出現(xiàn)了ICU過(guò)多設(shè)置洗手池?cái)?shù)量的現(xiàn)象，甚至有新建醫(yī)院為了“高于國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)”每個(gè)床單元都設(shè)一個(gè)洗手池，但一項(xiàng)在醫(yī)院ICU開展的研究結(jié)果顯示，為期60d通過(guò)攝像頭觀察的ICU病房的洗手池和衛(wèi)生間洗手池的影像資料共4810個(gè)，觀察到5614個(gè)操作，用于手衛(wèi)生的時(shí)刻只占4%，在ICU洗手池中進(jìn)行更多的是除手衛(wèi)生外的其他操作，如傾倒護(hù)理患者后使用的液體、傾倒患者使用的營(yíng)養(yǎng)液體等，這樣的洗手池和下水道中更容易滋生其他的細(xì)菌。因此重新制訂ICU中洗手池的使用方法和清潔消毒措施是亟待解決的問(wèn)題。國(guó)外一項(xiàng)研究對(duì)有多重耐藥的革蘭陽(yáng)性菌定植的ICU的水池進(jìn)行一系列改造，包括移除ICU單間的距離床位<1m的洗手池、對(duì)ICU中央的洗手池定期進(jìn)行消毒，每3個(gè)月更換水龍頭的過(guò)濾網(wǎng)，污水和患者用過(guò)的果汁等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)禁止傾倒在洗手池等措施，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后，ICU病區(qū)患者耐藥菌的檢出率明顯下降多項(xiàng)研究報(bào)道在成人和兒童ICU中洗手池成為交叉感染的主要傳染源，而移除ICU中的洗手池可以有效降低革蘭陰性菌的感染，尤其是長(zhǎng)期入住ICU的患者，可明顯降低多重耐藥菌的感染率。在傳統(tǒng)的ICU設(shè)置中，洗手池是必備的設(shè)施，在ICU的單間中常規(guī)設(shè)置洗手池，甚至有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的ICU每2個(gè)床旁都設(shè)置了洗手池。但一項(xiàng)為期2年的研究證實(shí)，通過(guò)移除ICU單間病房和床旁的水池可以減少ICU中革蘭陰性菌的檢出，降低革蘭陰性菌的感染率一項(xiàng)回顧性的病例對(duì)照研究調(diào)查了某醫(yī)療機(jī)構(gòu)中ICU的銅綠假單胞菌定植情況，結(jié)果表明5個(gè)洗手池中檢出的銅綠假單胞菌與引起醫(yī)院感染暴發(fā)的銅綠假單胞菌同宗同源，調(diào)查結(jié)束后ICU更換了全部洗手池設(shè)施和下水道管路，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間觀察后，僅1名患者檢出銅綠假單胞菌，說(shuō)明通過(guò)對(duì)洗手池進(jìn)行工程設(shè)施改造，暴發(fā)得到了有效控制。某醫(yī)療機(jī)構(gòu)ICU中長(zhǎng)期存在產(chǎn)B-內(nèi)酰胺酶的銅綠假單胞菌，在ICU的12個(gè)洗手池中檢出了和患者同種同源的銅綠假單胞菌，采用75%乙酸對(duì)洗手池表面和下水道進(jìn)行徹底消毒，幾周后洗手池中未檢出銅綠假單胞菌由于洗手池下水管路結(jié)構(gòu)的V型管路會(huì)持續(xù)的貯存污水，潮濕的環(huán)境容易形成生物膜，也成為多重耐藥菌的儲(chǔ)存地。一項(xiàng)針對(duì)洗手池U形管路清潔和消毒的研究證實(shí)，采用每周1次，每次5min在管路兩端分別注入陰極電解液和陽(yáng)極電解液的方法，可以有效的去除U型管路內(nèi)的銅綠假單胞菌。一項(xiàng)研究顯示對(duì)2個(gè)ICU中的洗手池安裝消毒設(shè)施后，ICUA的多重耐藥的銅綠假單胞菌的感染率從更換前的4.8%。降低到2.1%。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；ICU的多重耐藥的銅綠假單胞菌的感染率從更換前的25%。降低到0.2%。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明通過(guò)對(duì)洗手池采取的一系列消毒措施可以阻止ICU患者感染多重耐藥菌洗手池是一個(gè)“清潔”和“污染”交叉的地方，周圍1m的地方都有可能被污染，研究建議洗手池周圍設(shè)置實(shí)際的物理屏障，阻擋污染水滴的傳播。一些研究建議設(shè)計(jì)可以控制水流量的水龍頭，減少氣溶膠的水龍頭，銅制的水管，可以自消毒的水管及水龍頭等措施，但是這些方法的成本較高，不容易全面實(shí)現(xiàn)，因此急需制訂洗手池及其管路的清潔消毒的制度或安裝策略。三、小結(jié)與展望目前有較多的循證證據(jù)表明，洗手池是耐碳青霉烯的革蘭陰性桿菌重要的污染源，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)重視診療區(qū)域內(nèi)洗手池位置的選取及其清潔消毒管理。同時(shí)對(duì)于感染高風(fēng)險(xiǎn)科室如ICU也不建議設(shè)置