051.口腔修復學中的咬合重建問題

口腔修復學中的咬合重建什么是咬合重建？用修復的手法重新建立牙列的咬合狀態(tài)。包括改正頜位，恢復合適的垂直距離，重新建立正常的牙合關系，使之與顳（nie）下頜關節(jié)及咀嚼肌的功能協(xié)調一致，從而消除因牙合異常而引起的口頜系統(tǒng)紊亂，使口頜系統(tǒng)恢復正常的生理功能。對于咬合重建中疑惑的點：如何理解咬合重建這個概念？正畸治療中的咬合重建和修復中的咬合重建有什么不同嗎？咬合重建是一種治療方案（即從開始治療到最終完成修復的整個過程都稱為咬合重建），還是僅僅只是修復治療中的一個步驟？如果是一個步驟的話，那么請問咬合重建在治療中那一步開始的，是先咬合重建后開始修復、還是先修復再咬合重建再完成最終修復、或是先完成修復最后咬合重建？問題一：如何理解咬合重建（個人理解）？咬合重建，即打破原有的咬合，重新建立一個新的咬合。咬合重建就像高中化學中電解質溶液中的電離平衡一樣，雖然平衡，但它是一個動態(tài)的過程，它可以因為外界的刺激而打破平衡有一段時間的動態(tài)反應，但最終還是會回到平衡。比如一杯純水，在這杯水中會存在一個電離平衡，即H2O≒（H+）+（OH-），現(xiàn)在加入NaCO3,那么平衡將會被打破，即H2O+（CO32-）≒（OH-）+（HCO3-）……但是最終溶液還是會重新形成一個新的電離平衡，最終溶液呈堿性。咬合也一樣，我們從一個正常的嬰兒出生那一刻開始算起，從第一顆乳牙至全口乳牙完全萌出，直到各個乳牙的位置相對穩(wěn)定，建立了全口牙列的咬合。然后到了替牙頜期，萌出的恒牙相繼替換了乳牙，重新建立了新的咬合，廣義上講，這未嘗不可說成是一種咬合重建。至第二磨牙完全萌出，到達一個牙合平衡狀態(tài)。但是，它卻是一個動態(tài)的平衡，牙齒的位置會隨著我們的生活習慣或意外情況而改變，每天都會有極細微的變化，這也可說是咬合重建（只不過這只是人體自身生理性的一個咬合重建，而不像修復學那樣人為的去進行一個咬合重建罷了），只要你前一秒和后一秒的咬合狀態(tài)不一樣，它就是咬合重建。而且需要注意的是，咬合重建不光可以往好的方向重建，它還可以往壞的方向重建。所以，修復里的咬合重建，其實就是打破原有的咬合，通過修復的手法重新建立一個更加有利以患者的咬合，這就是咬合重建。咬合重建它指的其實是整個的一個治療過程，而不僅僅只是治療中的某一個單一的步驟。

問題二：正畸治療中的咬合重建和修復中的咬合重建有什么不同嗎？

廣義上講正畸和修復的治療差不多，都是解除牙合干擾，建立正常牙合。狹義上，正畸的咬合重建在本牙上進行升高或壓低，而修復的咬合重建是利用修復體來恢復正常的咬合關系。

問題三：咬合重建是一種治療方案？

對無牙頜患者而言，整個過程的治療從取模到最終全口義齒戴入患者口中其實就是一個咬合重建的過程（從無牙頜到恢復患者的咬合）。對半口牙列缺失的患者而言，其制作和佩戴單頜全口義齒也是一個咬合重建的過程。對有磨牙癥和牙列磨損的患者而言，從其佩戴牙合墊到恢復垂直距離再到過渡性修復最終完全修復就是一個咬合重建的過程。病例分享：全瓷修復咬合重建患者男，62歲，要求修復和美觀牙齒初檢咬合照戴合墊升高咬合后上頜合墊現(xiàn)病史：患者于10個月前在國外做過修復治療，前牙臨時冠早已脫落，后牙合墊還在繼續(xù)戴用，現(xiàn)來我處要求修復及美觀牙齒。上頜照下頜照既往史：在戴臨時冠期間牙齦紅腫出血明顯，非常不適，之后患者未戴臨時冠，回國治療。患者有夜磨牙習慣，全口牙齒磨耗嚴重。無高血壓，糖尿病，心臟病史。戴牙合墊后側位照：治療計劃：1.修復前的準備和處理2.咬合重建3.口腔衛(wèi)生宣教和復查取研究模型制作診斷蠟型，和患者溝通預期效果并做適當調整診斷蠟型咬合照診斷蠟型上頜照診斷蠟型下頜照根據(jù)診斷蠟型制作第一副臨時冠，讓患者初戴臨時冠，解決暫時的美觀問題并讓患者感受預期效果，針對不適再做調整牙體預備（預備后圖片）用硅橡膠導板檢查備牙量拍齦取模上頜下頜用硅橡膠記錄并轉移咬合關系初戴時的情況一周后牙周狀況良好試戴二氧化鋯內冠，適合性良好試戴內冠上瓷初步完成咬合照口內試戴粘接完成咬合照開口照后牙取模制作診斷蠟型咬合重建后牙蠟型咬合照后牙蠟型右側照后牙蠟型左側照牙體預備后轉移并記錄咬合關系先修復左側后牙左側觀右側觀正面觀左側制作臨時冠恢復咬合，右側仍戴合墊但去除左側咬合部分，保持垂直距離不變左側二氧化鋯全鋯修復體完成后試戴粘接繼續(xù)修復右側后牙右側觀左側觀正面觀右側二氧化鋯全鋯修復體完成后試戴粘接完成后咬合照夜磨牙套夜磨牙套戴入后咬合照術后半年復查情況良好，顳下頜關節(jié)無不適適應癥重度牙合磨損、垂直距離過低，導致頜肌疲勞酸痛、顳下頜關節(jié)紊亂病者。牙列缺損，余留牙有牙合磨損致使下頜正中牙合有偏移者。遺傳性疾病導致的先天性缺牙、牙發(fā)育不全、畸形或結構異常者。各類錯頜，如反牙合、深覆牙合、鎖牙合等，影響了下頜的正常運動，或有牙合干擾致使下頜正中頜位有偏移者。牙列缺損，余留牙有伸長、傾斜，使牙合曲線異常者。上下頜關系紊亂伴有下頜運動異常、顳下頜關節(jié)彈響者。注：藍色標注為與本病例有關。禁忌癥進行性牙周病患者齲病易感性高的患者即將過渡到需要進行全口義齒修復的患者精神心理疾病患者?；颊卟荒芾斫夂献?，不愿意接受咬合重建所必須的口腔余留牙的處理措施，經濟能力不足以承受較昂貴的治療費用者。注：因咬合重建工藝復雜，費用昂貴，費時較長，屬不可逆的修復治療，治療前一定要充分征求患者意見，將患者的病情、治療設計、步驟、費用、時間及可能出現(xiàn)的不適等告訴患者，取得患者完全同意后方可正式進行。若對此修復治療并無迫切要求且顧慮重者，不宜進行咬合重建。診斷和治療計劃:咬合分析：根據(jù)患者余留牙、頜位及咬合垂直距離的情況，咀嚼肌及顳下頜關節(jié)情況，確定是否適合咬合重建，確定是單頜還是雙頜進行咬合重建。修復計劃：確定余留牙的處理方案確定修復體的類型：咬合重建的修復體有可摘和固定兩種，可摘的有牙合墊式可摘局部義齒、套筒冠義齒等;固定的有高嵌體、全冠、固定橋等。根據(jù)不同的修復體類型，選擇相應的合適基牙。醫(yī)患交流修復治療前的準備和處理：齲病的治療根管治療牙周治療正畸治療：簡單正畸移動少數(shù)移位或傾斜的牙拔牙：拔除過度松動牙、無利用價值的伸長牙及無法通過根管治療而保存的殘根咬合重建的處理原則：治療牙體、牙周疾病建立穩(wěn)定的正中牙合關系，形成最廣泛的、穩(wěn)定的牙合接觸和牙合曲線，無咬合創(chuàng)傷形成，正中牙合與正中關系應協(xié)調，前伸和側方運動無牙合干擾存在?；謴脱篮狭咏S向，牙合力大小牙體、牙周支持組織的耐受范圍內。根據(jù)口頜系統(tǒng)功能障礙的程度、機體的適應性、臨床冠根比、髁突的位置等來綜合考慮垂直距離的恢復高度。一般來說，修復后應至少保持1～2mm息止牙合間隙。首先采用過渡性修復體修復，佩戴3～6個月，癥狀消失后可以考慮進行永久修復。若只需在單頜制作者，過渡性修復體最好放在牙合曲線曲度較大或伴有失牙的上頜或下頜。如息止牙合間隙較大，應考慮上下同時制作修復體。盡可能地用小修復單位完成修復體，聯(lián)冠、固定橋不易過長注意患者的口腔習慣，如咀嚼習慣、飲食習慣、緊咬習慣等。修復治療要有利于維護口腔組織的衛(wèi)生和口頜系統(tǒng)的健康。咬合重建的治療（文獻）：調牙合：牙缺失后，造成臨牙傾斜移位，對頜牙伸長或過銳、過陡的牙尖及邊緣嵴，都可能影響修復效果和阻礙下頜的各種功能運動，對正中頜及非正中頜中存在的牙合干擾與早接觸都必須消除。（一般先調正中牙合，再調側向牙合，最后調前伸牙合）過渡性修復體：目的在于去除咬合障礙點，解除肌肉痙攣和疼痛，恢復生理距離，是一種過渡性的、臨時性的治療方法。適用于部分或全牙列重度磨損的患者、因缺失牙未及時修復，后牙區(qū)咬合關系異?；騿适д摺⑶把郎罡惭篮?、磨牙癥患者、長期偏側咀嚼致牙合接觸不良、牙本質發(fā)育不全、顳下頜關節(jié)紊亂病者，均可用過渡性修復體來確定患者的垂直距離，緩解癥狀，為永久修復提供好的治療方案。永久修復體：經過渡性修復癥狀解除后，選擇永久性治療方法?？烧窖篮蠅|固定義齒可摘局部義齒：參照過渡性修復體高度可制作卡環(huán)固位的可摘局部義齒或覆蓋義齒咬合重建修復可摘-固定義齒聯(lián)合修復牙合重建：如附著體，套筒冠義齒咬合重建治療（課本）：牙體預備：咬合重建的牙體預備一般包括全部的余留牙，可一次完成和分區(qū)進行。已行根管治療的基牙根據(jù)設計需要可制作核樁或根內、根上固位體等輔助裝置，少數(shù)活髓牙可在局麻下直接進行牙體預備，牙體預備按修復體不同種類的要求進行。頜位記錄與轉移暫時性修復修復體制作完成修復附1：咬合重建患者臨床表現(xiàn)最典型的臨床表現(xiàn)是喪失了正中牙合關系，破壞了牙合平面。牙齒嚴重磨損，臨床牙冠變短，牙合齦距離變短，咬合緊，垂直距離降低。牙本質暴露（嚴重者髓腔接近暴露），有過敏癥狀出現(xiàn)。各類錯頜（鎖牙合、反牙合、深覆牙合等）個別牙伸長，牙合曲線異常牙合關系紊亂，伴顳下頜關節(jié)紊亂病，下頜運動受阻。附2：咬合重建前的口腔檢查一.臨床檢查：面部外形：重點注意面下1/3高度是否在正常的生理范圍內，有無口角偏斜，上下前牙位置與口唇的關系。顳下頜關節(jié)檢查：檢查時讓患者做開閉口、側方、前伸運動。下頜運動檢查：⑴檢查開閉口運動，包括開口型和開口度。正常的開口型下頜向下后方，左右沒有偏斜。正常人開口度約為3.7～4.5cm。⑵前伸和側向運動：正常前伸范圍應是8～12mm，側向運動范圍也為8～12mm，6mm以下屬運動受限?？谇粰z查：口腔衛(wèi)生檢查：菌斑、牙石、牙齦炎癥、出血等情況。余留牙情況：位置（錯位和扭轉）、數(shù)目、形態(tài)、牙體牙髓情況、牙周組織情況、鄰面接觸點情況、磨損情況。頜骨及牙槽嵴情況牙合關系檢查:正中牙合的檢查：廣泛均勻的牙合接觸關系、中線、上下頜第一磨牙是否為中性牙合、前牙覆牙合、覆蓋、牙合曲線、牙合平面。息止牙合間隙的檢查：正常為2～4mm。比較從息止牙合位至正中牙合時，下牙列中線是否變化，息止牙合間隙的大小有無異常。非正中牙合的檢查：仔細檢查前伸，側向咬合時，有無牙合干擾?？谇火つぜ败浗M織檢查原有修復體檢查全身健康情況二：特殊檢查：X線檢查根管、根尖周、牙槽骨、牙周膜情況有無阻生牙薛氏位片（許勒位片或顳下頜關節(jié)經顱側斜位片）：觀察髁突與關節(jié)凹的位置關系。頭顱定位片輔助CT、磁共振檢查咬合接觸分析咀嚼效率的測定下頜運動軌跡檢查肌電圖檢查三：研究模型分析：仔細觀察牙齒的位置、形態(tài)、牙體組織、磨損程度、咬合情況，觀察牙齒舌面的接觸情況。必要時，將上下頜模型轉移至牙合架上進行分析研究制定治療