二零二五版夫妻共同醫(yī)療保健費(fèi)用承擔(dān)協(xié)議書3篇

20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER甲方：XXX乙方：XXXPERSONALRESUMERESUME二零二四版夫妻共同醫(yī)療保健費(fèi)用承擔(dān)協(xié)議書本合同目錄一覽1.協(xié)議雙方基本信息1.1雙方姓名1.2雙方身份證號(hào)碼1.3雙方聯(lián)系方式1.4雙方住址2.協(xié)議內(nèi)容概述2.1協(xié)議目的2.2協(xié)議范圍2.3協(xié)議期限3.醫(yī)療保健費(fèi)用承擔(dān)原則3.1費(fèi)用承擔(dān)方式3.2費(fèi)用報(bào)銷流程3.3費(fèi)用報(bào)銷比例4.醫(yī)療保健費(fèi)用承擔(dān)范圍4.1醫(yī)療費(fèi)用4.2保健費(fèi)用4.3特殊情況處理5.醫(yī)療保健費(fèi)用支付方式5.1付款方式5.2付款時(shí)間5.3付款憑證6.醫(yī)療保健費(fèi)用報(bào)銷手續(xù)6.1報(bào)銷條件6.2報(bào)銷材料6.3報(bào)銷流程7.爭(zhēng)議解決機(jī)制7.1爭(zhēng)議解決方式7.2爭(zhēng)議解決期限7.3爭(zhēng)議解決費(fèi)用8.違約責(zé)任8.1違約情形8.2違約責(zé)任承擔(dān)8.3違約責(zé)任賠償9.合同變更與解除9.1合同變更9.2合同解除9.3解除合同后的處理10.合同生效與終止10.1合同生效條件10.2合同終止條件10.3合同終止后的處理11.其他約定事項(xiàng)11.1通知方式11.2附件11.3不可抗力12.合同簽署12.1簽署日期12.2簽署地點(diǎn)12.3簽署人13.合同份數(shù)13.1正本份數(shù)13.2副本份數(shù)14.合同附件第一部分：合同如下：1.協(xié)議雙方基本信息1.1雙方姓名：甲方（配偶A），乙方（配偶B）1.2雙方身份證號(hào)碼：甲方：05678；乙方：056791.3雙方聯(lián)系方式：甲方乙方：139001390001.4雙方住址：甲方：省市區(qū)街道號(hào)；乙方：省市區(qū)街道號(hào)2.協(xié)議內(nèi)容概述2.1協(xié)議目的：為保障雙方在婚姻關(guān)系存續(xù)期間的健康權(quán)益，明確夫妻共同醫(yī)療保健費(fèi)用的承擔(dān)方式，特訂立本協(xié)議。2.2協(xié)議范圍：本協(xié)議適用于雙方在婚姻關(guān)系存續(xù)期間發(fā)生的醫(yī)療保健費(fèi)用。2.3協(xié)議期限：自雙方簽字之日起生效，至雙方婚姻關(guān)系終止之日止。3.醫(yī)療保健費(fèi)用承擔(dān)原則3.1費(fèi)用承擔(dān)方式：雙方共同承擔(dān)醫(yī)療保健費(fèi)用，按照約定的比例分擔(dān)。3.2費(fèi)用報(bào)銷流程：甲方或乙方發(fā)生的醫(yī)療保健費(fèi)用，應(yīng)及時(shí)向?qū)Ψ教峁┫嚓P(guān)憑證，對(duì)方應(yīng)在收到憑證后五個(gè)工作日內(nèi)予以報(bào)銷。3.3費(fèi)用報(bào)銷比例：甲方承擔(dān)60%，乙方承擔(dān)40%。4.醫(yī)療保健費(fèi)用承擔(dān)范圍4.1醫(yī)療費(fèi)用：包括但不限于門診費(fèi)用、住院費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、藥品費(fèi)用等。4.2保健費(fèi)用：包括但不限于體檢費(fèi)用、疫苗接種費(fèi)用、保健咨詢費(fèi)用等。4.3特殊情況處理：因重大疾病或意外事故導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)雙方協(xié)商一致，可調(diào)整費(fèi)用承擔(dān)比例。5.醫(yī)療保健費(fèi)用支付方式5.1付款方式：雙方可約定使用銀行轉(zhuǎn)賬、現(xiàn)金或信用卡等方式支付醫(yī)療保健費(fèi)用。5.2付款時(shí)間：甲方或乙方發(fā)生醫(yī)療保健費(fèi)用后，應(yīng)在七個(gè)工作日內(nèi)支付費(fèi)用。5.3付款憑證：支付醫(yī)療保健費(fèi)用后，應(yīng)保留付款憑證，以便后續(xù)報(bào)銷。6.醫(yī)療保健費(fèi)用報(bào)銷手續(xù)6.1報(bào)銷條件：發(fā)生醫(yī)療保健費(fèi)用后，應(yīng)及時(shí)向?qū)Ψ教峁┫嚓P(guān)憑證，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)、藥品清單、住院記錄等。（1）雙方身份證復(fù)印件；（2）醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)；（3）藥品清單；（4）住院記錄；（5）其他相關(guān)證明材料。6.3報(bào)銷流程：提供報(bào)銷材料后，對(duì)方應(yīng)在收到材料后五個(gè)工作日內(nèi)完成報(bào)銷。7.爭(zhēng)議解決機(jī)制7.1爭(zhēng)議解決方式：雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向人民法院提起訴訟。7.2爭(zhēng)議解決期限：自爭(zhēng)議發(fā)生之日起六十日內(nèi)，雙方應(yīng)盡力協(xié)商解決爭(zhēng)議。7.3爭(zhēng)議解決費(fèi)用：因解決爭(zhēng)議而產(chǎn)生的費(fèi)用，由敗訴方承擔(dān)。8.違約責(zé)任8.1違約情形：任何一方未按本協(xié)議約定承擔(dān)醫(yī)療保健費(fèi)用，或未按時(shí)報(bào)銷醫(yī)療保健費(fèi)用，均構(gòu)成違約。8.2違約責(zé)任承擔(dān)：違約方應(yīng)向守約方支付違約金，違約金為應(yīng)承擔(dān)費(fèi)用的一倍。8.3違約責(zé)任賠償：因違約給對(duì)方造成損失的，違約方應(yīng)賠償對(duì)方的實(shí)際損失。9.合同變更與解除9.1合同變更：雙方如需變更本協(xié)議內(nèi)容，應(yīng)書面協(xié)商一致，并簽署書面變更協(xié)議。（1）一方嚴(yán)重違約；（2）雙方約定的解除條件成就；（3）法律法規(guī)規(guī)定的其他情形。9.3解除合同后的處理：合同解除后，雙方應(yīng)按照約定或法律規(guī)定處理剩余的醫(yī)療保健費(fèi)用。10.合同生效與終止10.1合同生效條件：本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。10.2合同終止條件：本協(xié)議履行完畢或雙方協(xié)商一致解除后終止。10.3合同終止后的處理：合同終止后，雙方應(yīng)相互清償已發(fā)生的醫(yī)療保健費(fèi)用。11.其他約定事項(xiàng)11.1通知方式：雙方通訊地址、聯(lián)系方式變更時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知對(duì)方。（1）醫(yī)療保健費(fèi)用清單；（2）費(fèi)用報(bào)銷憑證；（3）雙方協(xié)商的其他事項(xiàng)。11.3不可抗力：因不可抗力導(dǎo)致本協(xié)議無法履行時(shí)，雙方互不承擔(dān)違約責(zé)任。12.合同簽署12.1簽署日期：年月日12.2簽署地點(diǎn)：省市區(qū)街道號(hào)12.3簽署人：甲方（配偶A）、乙方（配偶B）13.合同份數(shù)13.1正本份數(shù)：一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。13.2副本份數(shù)：根據(jù)雙方需求，可制作副本。14.合同附件14.1附件一：醫(yī)療保健費(fèi)用清單14.2附件二：費(fèi)用報(bào)銷憑證14.3附件三：雙方協(xié)商的其他事項(xiàng)第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入概述15.1第三方定義：本協(xié)議中所述第三方，是指除甲乙雙方以外的，根據(jù)本協(xié)議約定或甲乙雙方共同指定的，參與醫(yī)療保健費(fèi)用承擔(dān)、管理、監(jiān)督或提供相關(guān)服務(wù)的個(gè)人或機(jī)構(gòu)。15.2第三方類型：第三方可能包括但不限于醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司、財(cái)務(wù)顧問、法律顧問、審計(jì)機(jī)構(gòu)等。16.第三方介入條件16.1第三方介入的必要性：在甲乙雙方無法自行協(xié)商解決醫(yī)療保健費(fèi)用承擔(dān)問題時(shí)，或根據(jù)本協(xié)議約定需第三方介入時(shí)，可引入第三方。16.2第三方介入程序：甲乙雙方應(yīng)書面同意引入第三方，并明確第三方的職責(zé)和權(quán)限。17.第三方職責(zé)和權(quán)限17.1第三方職責(zé)：（1）協(xié)助甲乙雙方處理醫(yī)療保健費(fèi)用相關(guān)事宜；（2）監(jiān)督甲乙雙方履行本協(xié)議；（3）提供專業(yè)意見或服務(wù)；（4）按照本協(xié)議約定執(zhí)行任務(wù)。17.2第三方權(quán)限：（1）查閱本協(xié)議及相關(guān)文件；（2）要求甲乙雙方提供相關(guān)信息；（3）在必要時(shí)，對(duì)甲乙雙方進(jìn)行咨詢或指導(dǎo)。18.第三方責(zé)任18.1第三方責(zé)任限額：第三方因履行本協(xié)議而產(chǎn)生的責(zé)任，其責(zé)任限額由甲乙雙方根據(jù)實(shí)際情況協(xié)商確定，并在本協(xié)議中明確。（1）因不可抗力導(dǎo)致第三方無法履行職責(zé)；（2）因甲乙雙方提供的信息不真實(shí)、不準(zhǔn)確或不及時(shí)導(dǎo)致第三方產(chǎn)生損失；（3）第三方在履行職責(zé)過程中，遵循甲乙雙方指示或根據(jù)本協(xié)議約定采取的措施。19.第三方與其他各方的劃分說明19.1第三方與甲乙雙方的關(guān)系：第三方作為獨(dú)立第三方，與甲乙雙方之間不存在直接的法律關(guān)系，其與甲乙雙方之間的聯(lián)系僅限于本協(xié)議約定的范圍內(nèi)。19.3第三方與保險(xiǎn)公司的關(guān)系：如涉及保險(xiǎn)理賠，第三方應(yīng)協(xié)助甲乙雙方與保險(xiǎn)公司進(jìn)行溝通，確保理賠流程的順利進(jìn)行。20.第三方介入的額外條款20.1第三方介入費(fèi)用：第三方介入產(chǎn)生的費(fèi)用，由甲乙雙方按照約定的比例分擔(dān)。20.2第三方介入的期限：第三方介入的期限由甲乙雙方在本協(xié)議中約定，或根據(jù)實(shí)際情況協(xié)商確定。20.3第三方介入的終止：第三方介入期間，如甲乙雙方協(xié)商一致或出現(xiàn)本協(xié)議約定的終止條件，第三方應(yīng)立即終止介入。21.第三方變更和退出21.1第三方變更：甲乙雙方如需變更第三方，應(yīng)書面通知對(duì)方，并經(jīng)對(duì)方同意。21.2第三方退出：第三方因故退出本協(xié)議，應(yīng)提前通知甲乙雙方，并協(xié)助雙方處理相關(guān)事宜。第三部分：其他補(bǔ)充性說明和解釋說明一：附件列表：1.附件一：醫(yī)療保健費(fèi)用清單要求：詳細(xì)列出甲乙雙方在協(xié)議期限內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療保健費(fèi)用，包括但不限于門診費(fèi)用、住院費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、藥品費(fèi)用等。說明：費(fèi)用清單應(yīng)包括費(fèi)用項(xiàng)目、金額、日期、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等信息。2.附件二：費(fèi)用報(bào)銷憑證要求：提供甲乙雙方支付醫(yī)療保健費(fèi)用的原始憑證，如醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)、藥品清單、住院記錄等。說明：憑證應(yīng)清晰、完整，便于核對(duì)和報(bào)銷。3.附件三：雙方協(xié)商的其他事項(xiàng)要求：記錄甲乙雙方就醫(yī)療保健費(fèi)用承擔(dān)、管理、監(jiān)督等方面達(dá)成的其他口頭或書面協(xié)議。說明：附件三應(yīng)包括協(xié)議內(nèi)容、協(xié)商日期、協(xié)商地點(diǎn)等信息。4.附件四：第三方合作協(xié)議要求：如引入第三方，應(yīng)提供與第三方簽訂的合作協(xié)議，明確雙方的權(quán)利義務(wù)。說明：協(xié)議應(yīng)包括合作內(nèi)容、合作期限、費(fèi)用承擔(dān)、責(zé)任劃分等。5.附件五：爭(zhēng)議解決相關(guān)文件要求：記錄甲乙雙方在解決爭(zhēng)議過程中產(chǎn)生的相關(guān)文件，如協(xié)商記錄、調(diào)解協(xié)議等。說明：文件應(yīng)包括爭(zhēng)議內(nèi)容、協(xié)商結(jié)果、簽署日期等信息。6.附件六：合同變更協(xié)議要求：記錄甲乙雙方在協(xié)議履行過程中，就協(xié)議內(nèi)容進(jìn)行變更的協(xié)議。說明：協(xié)議應(yīng)包括變更內(nèi)容、變更日期、簽署日期等信息。說明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.違約行為：未按約定承擔(dān)醫(yī)療保健費(fèi)用；未按時(shí)報(bào)銷醫(yī)療保健費(fèi)用；提供虛假信息或隱瞞重要事實(shí)；未按約定履行第三方職責(zé)；未按約定處理爭(zhēng)議。2.責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：違約方應(yīng)承擔(dān)違約金，違約金為應(yīng)承擔(dān)費(fèi)用的一倍；因違約給對(duì)方造成損失的，違約方應(yīng)賠償對(duì)方的實(shí)際損失；違約方應(yīng)承擔(dān)因違約行為產(chǎn)生的其他責(zé)任。3.違約示例說明：甲方未按約定支付醫(yī)療保健費(fèi)用，乙方發(fā)現(xiàn)后，甲方應(yīng)支付違約金及乙方因此產(chǎn)生的利息損失；乙方在處理醫(yī)療保健費(fèi)用報(bào)銷時(shí)，因提供虛假信息導(dǎo)致甲方遭受損失，乙方應(yīng)賠償甲方實(shí)際損失；第三方未按約定履行職責(zé)，導(dǎo)致甲乙雙方產(chǎn)生爭(zhēng)議，第三方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。全文完。二零二四版夫妻共同醫(yī)療保健費(fèi)用承擔(dān)協(xié)議書1本合同目錄一覽1.協(xié)議雙方基本信息1.1.協(xié)議雙方姓名1.2.協(xié)議雙方身份證號(hào)碼1.3.協(xié)議雙方聯(lián)系方式2.協(xié)議簽訂日期及生效日期3.協(xié)議目的4.醫(yī)療保健費(fèi)用承擔(dān)原則4.1.重大疾病治療費(fèi)用承擔(dān)4.2.常規(guī)醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)4.3.特殊醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)5.醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷流程5.1.報(bào)銷申請(qǐng)5.2.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算5.3.報(bào)銷款項(xiàng)支付6.醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)比例及金額6.1.重大疾病治療費(fèi)用承擔(dān)比例6.2.常規(guī)醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)比例6.3.特殊醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)比例6.4.年度醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)總額7.醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)方式7.1.直接支付7.2.保險(xiǎn)公司報(bào)銷7.3.其他承擔(dān)方式8.爭(zhēng)議解決8.1.協(xié)商解決8.2.仲裁解決8.3.法院訴訟解決9.協(xié)議變更及解除9.1.協(xié)議變更條件9.2.協(xié)議解除條件9.3.協(xié)議變更及解除程序10.違約責(zé)任10.1.未履行費(fèi)用承擔(dān)義務(wù)的違約責(zé)任10.2.其他違約責(zé)任11.協(xié)議附件11.1.醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷清單11.2.其他相關(guān)證明材料12.協(xié)議簽署12.1.協(xié)議雙方簽字12.2.協(xié)議雙方蓋章13.協(xié)議生效條件14.協(xié)議終止條件第一部分：合同如下：1.協(xié)議雙方基本信息1.1.協(xié)議雙方姓名：甲方（配偶A），乙方（配偶B）1.2.協(xié)議雙方身份證號(hào)碼：甲方：05678，乙方：056791.3.協(xié)議雙方聯(lián)系方式：甲方乙方：139001390002.協(xié)議簽訂日期及生效日期協(xié)議簽訂日期：2024年X月X日，協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。3.協(xié)議目的本協(xié)議旨在明確甲方和乙方在共同生活中對(duì)醫(yī)療保健費(fèi)用的承擔(dān)方式和責(zé)任，確保雙方在面臨疾病風(fēng)險(xiǎn)時(shí)能夠共同承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，保障雙方的健康權(quán)益。4.醫(yī)療保健費(fèi)用承擔(dān)原則4.1.重大疾病治療費(fèi)用承擔(dān)：雙方共同承擔(dān)因重大疾?。ㄈ绨┌Y、尿毒癥、心肌梗死等）所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，具體承擔(dān)比例及金額詳見第六條。4.2.常規(guī)醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)：雙方共同承擔(dān)因感冒、發(fā)燒、外傷等常規(guī)疾病所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，具體承擔(dān)比例及金額詳見第六條。4.3.特殊醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)：雙方共同承擔(dān)因牙科、眼科、整形等特殊醫(yī)療項(xiàng)目所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，具體承擔(dān)比例及金額詳見第六條。5.醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷流程5.1.報(bào)銷申請(qǐng)：甲方或乙方在發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，應(yīng)及時(shí)向?qū)Ψ教峤会t(yī)療費(fèi)用報(bào)銷申請(qǐng)，并提供相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、診斷證明等證明材料。5.2.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算：乙方在收到報(bào)銷申請(qǐng)及相關(guān)證明材料后，應(yīng)在X個(gè)工作日內(nèi)完成醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。5.3.報(bào)銷款項(xiàng)支付：結(jié)算完成后，乙方應(yīng)及時(shí)將報(bào)銷款項(xiàng)支付給甲方或乙方。6.醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)比例及金額6.1.重大疾病治療費(fèi)用承擔(dān)比例：甲方承擔(dān)X%，乙方承擔(dān)Y%。6.2.常規(guī)醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)比例：甲方承擔(dān)X%，乙方承擔(dān)Y%。6.3.特殊醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)比例：甲方承擔(dān)X%，乙方承擔(dān)Y%。6.4.年度醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)總額：甲方和乙方共同承擔(dān)的年度醫(yī)療費(fèi)用總額不超過Z元。7.醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)方式7.1.直接支付：雙方在發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，可直接支付醫(yī)療費(fèi)用，并在報(bào)銷流程中予以報(bào)銷。7.2.保險(xiǎn)公司報(bào)銷：雙方可根據(jù)自身情況，參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，共同承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。7.3.其他承擔(dān)方式：如遇特殊情況，雙方可協(xié)商其他承擔(dān)方式。8.爭(zhēng)議解決8.1.協(xié)商解決：如雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決。8.2.仲裁解決：協(xié)商不成時(shí)，任何一方均有權(quán)將爭(zhēng)議提交至雙方共同選擇的仲裁機(jī)構(gòu)進(jìn)行仲裁。仲裁裁決為終局裁決，對(duì)雙方均有約束力。8.3.法院訴訟解決：如雙方均未選擇仲裁，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。9.協(xié)議變更及解除9.1.協(xié)議變更條件：本協(xié)議的任何變更，必須經(jīng)雙方協(xié)商一致，并以書面形式作出。9.2.1.雙方協(xié)商一致解除；9.2.2.一方嚴(yán)重違約，另一方給予書面通知后X日內(nèi)未采取補(bǔ)救措施；9.2.3.因不可抗力導(dǎo)致協(xié)議無法履行。9.3.協(xié)議變更及解除程序：任何變更或解除協(xié)議的行為，均需以書面形式通知對(duì)方，并自通知送達(dá)對(duì)方之日起生效。10.違約責(zé)任10.1.未履行費(fèi)用承擔(dān)義務(wù)的違約責(zé)任：任何一方未履行本協(xié)議約定的費(fèi)用承擔(dān)義務(wù)，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц断喈?dāng)于未承擔(dān)費(fèi)用金額的違約金。10.2.其他違約責(zé)任：除上述違約責(zé)任外，任何一方違反本協(xié)議其他條款，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。11.協(xié)議附件11.1.醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷清單：詳細(xì)列明每次醫(yī)療費(fèi)用的項(xiàng)目、金額、報(bào)銷比例等信息。11.2.其他相關(guān)證明材料：包括但不限于醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、診斷證明、治療記錄等。12.協(xié)議簽署12.1.協(xié)議雙方簽字：本協(xié)議經(jīng)甲方和乙方雙方簽字蓋章后生效。12.2.協(xié)議雙方蓋章：甲方和乙方應(yīng)在協(xié)議上加蓋單位公章或個(gè)人印章。13.協(xié)議生效條件本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期為X年。14.協(xié)議終止條件14.1.協(xié)議約定的有效期滿；14.2.雙方協(xié)商一致解除協(xié)議；14.3.因不可抗力導(dǎo)致協(xié)議無法履行；14.4.協(xié)議解除或終止的其他情況。第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入概述15.1.第三方定義：本合同中的第三方，是指除甲方和乙方以外的任何個(gè)人、法人或其他組織，包括但不限于醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司、仲裁機(jī)構(gòu)、中介機(jī)構(gòu)等。15.2.第三方介入目的：第三方介入旨在協(xié)助甲方和乙方履行本合同約定的義務(wù)，提高醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)的效率和效果。16.第三方介入方式16.1.醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)：甲方和乙方在需要時(shí)，可邀請(qǐng)第三方醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)提供專業(yè)醫(yī)療咨詢、治療和康復(fù)服務(wù)。16.2.保險(xiǎn)公司：雙方可共同選擇保險(xiǎn)公司，通過購買醫(yī)療保險(xiǎn)來分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。16.3.仲裁機(jī)構(gòu)：如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方可選擇將爭(zhēng)議提交至第三方仲裁機(jī)構(gòu)進(jìn)行仲裁。16.4.中介機(jī)構(gòu)：雙方在需要時(shí)，可聘請(qǐng)第三方中介機(jī)構(gòu)提供合同履行過程中的協(xié)調(diào)、溝通等服務(wù)。17.甲乙方責(zé)任增加條款17.1.第三方選擇權(quán)：甲方和乙方有權(quán)自主選擇第三方，并承擔(dān)選擇第三方所產(chǎn)生的一切費(fèi)用。17.2.第三方責(zé)任承擔(dān)：第三方在履行本合同過程中產(chǎn)生的責(zé)任，由第三方自行承擔(dān)，除非因甲方或乙方的故意或重大過失導(dǎo)致。18.第三方責(zé)任限額18.1.第三方責(zé)任界定：第三方在履行本合同過程中，因自身原因?qū)е录追交蛞曳綋p失的，第三方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。18.2.責(zé)任限額：第三方對(duì)甲方或乙方造成的損失，其賠償金額不超過本合同約定甲方和乙方應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用總額。19.第三方與其他各方的權(quán)利義務(wù)劃分19.1.甲方與第三方的權(quán)利義務(wù)：甲方應(yīng)向第三方提供必要的信息和配合，第三方應(yīng)按照約定提供專業(yè)服務(wù)，并保證服務(wù)的質(zhì)量和效果。19.2.乙方與第三方的權(quán)利義務(wù)：乙方應(yīng)配合甲方與第三方的工作，并按照本合同約定承擔(dān)相應(yīng)的費(fèi)用。19.3.甲方與乙方的權(quán)利義務(wù)：雙方應(yīng)共同監(jiān)督第三方的工作，確保第三方按照合同約定履行義務(wù)。20.第三方介入的協(xié)議簽訂20.1.第三方協(xié)議簽訂：甲方和乙方與第三方簽訂的任何協(xié)議，均應(yīng)與本合同的原則和規(guī)定相一致。20.2.第三方協(xié)議效力：第三方協(xié)議的效力受本合同約束，與本合同發(fā)生沖突時(shí)，以本合同為準(zhǔn)。21.第三方介入的變更與解除21.1.第三方變更：如需變更第三方，甲方和乙方應(yīng)協(xié)商一致，并通知對(duì)方。21.2.第三方解除：如第三方無法履行義務(wù)或違反本合同約定，甲方和乙方有權(quán)解除與第三方的協(xié)議。22.第三方介入的爭(zhēng)議解決22.1.第三方爭(zhēng)議：如第三方與甲方或乙方發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)通過協(xié)商解決。22.2.第三方仲裁：協(xié)商不成時(shí)，任何一方均有權(quán)將爭(zhēng)議提交至雙方共同選擇的仲裁機(jī)構(gòu)進(jìn)行仲裁。第三部分：其他補(bǔ)充性說明和解釋說明一：附件列表：1.醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷清單詳細(xì)要求：包括每次醫(yī)療費(fèi)用的項(xiàng)目、金額、報(bào)銷比例、就診日期、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱等。說明：報(bào)銷清單是甲方和乙方進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的必要文件，應(yīng)真實(shí)、完整地反映醫(yī)療費(fèi)用情況。2.醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)詳細(xì)要求：包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)票據(jù)、處方單、檢查報(bào)告等。說明：醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)是證明醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生的有效憑證，應(yīng)妥善保管。3.診斷證明詳細(xì)要求：包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的疾病診斷證明書。說明：診斷證明是證明疾病存在的有效文件，用于確定醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)范圍。4.治療記錄詳細(xì)要求：包括治療過程、用藥情況、療效評(píng)估等。說明：治療記錄是了解治療過程和效果的重要資料，有助于評(píng)估醫(yī)療費(fèi)用合理性。5.保險(xiǎn)公司合同及保單詳細(xì)要求：包括保險(xiǎn)公司與甲方和乙方簽訂的醫(yī)療保險(xiǎn)合同、保單等。說明：保險(xiǎn)公司合同及保單是證明醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的文件，應(yīng)妥善保管。6.仲裁協(xié)議詳細(xì)要求：包括甲方和乙方與仲裁機(jī)構(gòu)簽訂的仲裁協(xié)議。說明：仲裁協(xié)議是雙方約定解決爭(zhēng)議的方式，應(yīng)明確仲裁機(jī)構(gòu)和仲裁規(guī)則。7.中介服務(wù)協(xié)議詳細(xì)要求：包括甲方和乙方與中介機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議。說明：中介服務(wù)協(xié)議是明確中介機(jī)構(gòu)服務(wù)內(nèi)容和費(fèi)用的文件，應(yīng)詳細(xì)規(guī)定服務(wù)范圍和費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。說明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.未按約定承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：任何一方未按本合同約定承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。示例說明：甲方未按約定承擔(dān)重大疾病治療費(fèi)用，乙方有權(quán)要求甲方支付違約金。2.提供虛假醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：任何一方提供虛假醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。示例說明：乙方提供虛假醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)，甲方有權(quán)要求乙方賠償損失。3.未按約定履行仲裁協(xié)議責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：任何一方未按約定履行仲裁協(xié)議，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。示例說明：甲方未按約定履行仲裁協(xié)議，乙方有權(quán)要求甲方支付違約金。4.提供虛假診斷證明責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：任何一方提供虛假診斷證明，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。示例說明：乙方提供虛假診斷證明，甲方有權(quán)要求乙方賠償損失。5.未按約定履行中介服務(wù)協(xié)議責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：任何一方未按約定履行中介服務(wù)協(xié)議，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。示例說明：中介機(jī)構(gòu)未按約定提供服務(wù)，甲方和乙方有權(quán)要求中介機(jī)構(gòu)支付違約金。全文完。二零二四版夫妻共同醫(yī)療保健費(fèi)用承擔(dān)協(xié)議書2本合同目錄一覽1.協(xié)議書基本信息1.1協(xié)議雙方姓名及身份證號(hào)碼1.2協(xié)議簽訂日期及地點(diǎn)1.3協(xié)議有效期2.協(xié)議目的及原則2.1協(xié)議目的2.2協(xié)議原則3.醫(yī)療保健費(fèi)用承擔(dān)范圍3.1常規(guī)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用3.2住院治療費(fèi)用3.3特殊治療費(fèi)用3.4藥物費(fèi)用3.5保險(xiǎn)報(bào)銷及墊付4.醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)比例及金額4.1雙方承擔(dān)比例4.2承擔(dān)金額及計(jì)算方法5.費(fèi)用支付方式5.1銀行轉(zhuǎn)賬5.2現(xiàn)金支付5.3其他支付方式6.費(fèi)用報(bào)銷流程6.1報(bào)銷材料及手續(xù)6.2報(bào)銷時(shí)間及地點(diǎn)6.3報(bào)銷審批及結(jié)果7.特殊情況處理7.1雙方一方無法承擔(dān)費(fèi)用時(shí)7.2醫(yī)療費(fèi)用超出預(yù)期時(shí)7.3其他特殊情況8.爭(zhēng)議解決方式8.1協(xié)商解決8.2仲裁解決8.3訴訟解決9.協(xié)議變更及解除9.1協(xié)議變更9.2協(xié)議解除10.合同附件10.1醫(yī)療保健費(fèi)用明細(xì)表10.2其他相關(guān)文件11.合同生效及終止11.1合同生效11.2合同終止12.違約責(zé)任12.1違約行為12.2違約責(zé)任承擔(dān)13.合同解除條件13.1合同解除條件13.2合同解除程序14.其他約定事項(xiàng)第一部分：合同如下：1.協(xié)議書基本信息1.1協(xié)議雙方姓名及身份證號(hào)碼甲方：，身份證號(hào)碼：05678乙方：，身份證號(hào)碼：987654321.2協(xié)議簽訂日期及地點(diǎn)本協(xié)議于2024年1月1日在北京市朝陽區(qū)簽訂。1.3協(xié)議有效期本協(xié)議自簽訂之日起生效，有效期為三年，自2024年1月1日起至2027年12月31日止。2.協(xié)議目的及原則2.1協(xié)議目的本協(xié)議旨在明確甲乙雙方在婚姻關(guān)系存續(xù)期間共同承擔(dān)醫(yī)療保健費(fèi)用的責(zé)任和義務(wù)，確保雙方在醫(yī)療保健方面的權(quán)益得到保障。2.2協(xié)議原則（1）公平合理原則：雙方在承擔(dān)醫(yī)療保健費(fèi)用時(shí)，應(yīng)根據(jù)各自的收入水平和生活狀況，公平合理地分擔(dān)費(fèi)用。（2）共同負(fù)擔(dān)原則：雙方應(yīng)共同承擔(dān)醫(yī)療保健費(fèi)用，不得單方面免除責(zé)任。（3）誠實(shí)信用原則：雙方在履行協(xié)議過程中，應(yīng)遵循誠實(shí)信用的原則，不得隱瞞或虛報(bào)醫(yī)療費(fèi)用。3.醫(yī)療保健費(fèi)用承擔(dān)范圍3.1常規(guī)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用包括但不限于門診掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥品費(fèi)等。3.2住院治療費(fèi)用包括但不限于住院押金、床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、術(shù)后恢復(fù)費(fèi)用等。3.3特殊治療費(fèi)用包括但不限于器官移植、癌癥治療、罕見病治療等特殊治療費(fèi)用。3.4藥物費(fèi)用包括但不限于處方藥、非處方藥、保健品等。3.5保險(xiǎn)報(bào)銷及墊付雙方應(yīng)按照各自投保的醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，享受相應(yīng)的報(bào)銷待遇。在保險(xiǎn)報(bào)銷范圍內(nèi)的費(fèi)用，由甲方或乙方先行墊付，待報(bào)銷后由墊付方從另一方處追回。4.醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)比例及金額4.1雙方承擔(dān)比例甲方承擔(dān)60%，乙方承擔(dān)40%。4.2承擔(dān)金額及計(jì)算方法（1）常規(guī)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用：按照實(shí)際發(fā)生金額計(jì)算，甲方承擔(dān)60%，乙方承擔(dān)40%。（2）住院治療費(fèi)用：按照實(shí)際發(fā)生金額計(jì)算，甲方承擔(dān)60%，乙方承擔(dān)40%。（3）特殊治療費(fèi)用：按照實(shí)際發(fā)生金額計(jì)算，甲方承擔(dān)60%，乙方承擔(dān)40%。（4）藥物費(fèi)用：按照實(shí)際發(fā)生金額計(jì)算，甲方承擔(dān)60%，乙方承擔(dān)40%。5.費(fèi)用支付方式5.1銀行轉(zhuǎn)賬雙方應(yīng)指定各自的銀行賬戶，用于支付醫(yī)療保健費(fèi)用。費(fèi)用發(fā)生后，一方應(yīng)及時(shí)將費(fèi)用轉(zhuǎn)賬至另一方指定的賬戶。5.2現(xiàn)金支付雙方在無法使用銀行轉(zhuǎn)賬的情況下，可采取現(xiàn)金支付方式，但需提供相關(guān)費(fèi)用憑證。5.3其他支付方式經(jīng)雙方協(xié)商一致，可采用其他支付方式，如信用卡支付等。6.費(fèi)用報(bào)銷流程6.1報(bào)銷材料及手續(xù)（1）費(fèi)用憑證：包括醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、診斷證明、處方等。（2）報(bào)銷申請(qǐng)表：由一方填寫并簽字。6.2報(bào)銷時(shí)間及地點(diǎn)報(bào)銷時(shí)間為每月的五個(gè)工作日，地點(diǎn)為甲方或乙方指定的地點(diǎn)。6.3報(bào)銷審批及結(jié)果報(bào)銷申請(qǐng)經(jīng)另一方審核無誤后，應(yīng)立即支付報(bào)銷款項(xiàng)。如遇特殊情況，雙方可協(xié)商延期支付。8.爭(zhēng)議解決方式8.1協(xié)商解決雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生爭(zhēng)議的，應(yīng)通過友好協(xié)商解決。協(xié)商解決期限不超過30日，自一方提出協(xié)商之日起計(jì)算。8.2仲裁解決如協(xié)商未果，任何一方均有權(quán)將爭(zhēng)議提交至雙方共同選擇的仲裁機(jī)構(gòu)進(jìn)行仲裁。仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)按照《中華人民共和國仲裁法》的規(guī)定進(jìn)行仲裁。8.3訴訟解決如協(xié)商和仲裁均未果，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟，依法解決爭(zhēng)議。9.協(xié)議變更及解除9.1協(xié)議變更本協(xié)議的任何變更，必須以書面形式進(jìn)行，并經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。9.2協(xié)議解除（1）協(xié)議期滿自動(dòng)解除。（2）任何一方因重大原因需要解除協(xié)議的，應(yīng)提前30日書面通知對(duì)方，并說明理由。（3）協(xié)議解除后，雙方應(yīng)立即停止履行協(xié)議約定的義務(wù)，并按照協(xié)議約定處理未了事項(xiàng)。10.合同附件10.1醫(yī)療保健費(fèi)用明細(xì)表附件一：醫(yī)療保健費(fèi)用明細(xì)表，詳細(xì)記錄雙方承擔(dān)的醫(yī)療保健費(fèi)用。10.2其他相關(guān)文件附件二：雙方身份證復(fù)印件附件三：醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)資料11.合同生效及終止11.1合同生效本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。11.2合同終止本協(xié)議按照第9.2條的規(guī)定終止。12.違約責(zé)任12.1違約行為（1）一方未按約定支付醫(yī)療保健費(fèi)用。（2）一方提供虛假信息或隱瞞事實(shí)，導(dǎo)致對(duì)方遭受損失。（3）一方違反本協(xié)議的其他約定。12.2違約責(zé)任承擔(dān)（1）違約方應(yīng)承擔(dān)由此給對(duì)方造成的直接經(jīng)濟(jì)損失。（2）違約方應(yīng)承擔(dān)因違約行為給對(duì)方造成的合理費(fèi)用。（3）違約方應(yīng)承擔(dān)因違約行為給對(duì)方造成的名譽(yù)損失和精神損害。13.合同解除條件13.1合同解除條件（1）協(xié)議期滿。（2）任何一方嚴(yán)重違約，經(jīng)對(duì)方書面通知后30日內(nèi)仍未糾正。（3）法律法規(guī)規(guī)定的其他解除條件。13.2合同解除程序（1）提出解除合同的一方應(yīng)提前30日書面通知對(duì)方。（2）收到解除通知的一方應(yīng)自收到通知之日起30日內(nèi)確認(rèn)解除。（3）雙方應(yīng)按照協(xié)議約定處理未了事項(xiàng)。14.其他約定事項(xiàng)14.1本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商補(bǔ)充。14.2本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。14.3本協(xié)議自簽訂之日起生效。第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入的定義及范圍15.1第三方定義本協(xié)議中所述的第三方，是指除甲乙雙方之外的，為協(xié)助履行本協(xié)議內(nèi)容而介入?yún)f(xié)議關(guān)系的個(gè)人、法人或其他組織。15.2第三方介入范圍（1）醫(yī)療保健費(fèi)用墊付服務(wù)；（2）醫(yī)療咨詢及評(píng)估服務(wù)；（3）醫(yī)療糾紛調(diào)解服務(wù)；（4）其他甲乙雙方認(rèn)為需要第三方介入的服務(wù)。16.第三方介入的程序16.1第三方選擇甲乙雙方應(yīng)共同選擇第三方，并簽訂相應(yīng)的合作協(xié)議。16.2第三方介入申請(qǐng)甲乙雙方需向第三方提出介入申請(qǐng)，并提供相關(guān)證明材料。16.3第三方介入批準(zhǔn)第三方在收到甲乙雙方的申請(qǐng)后，應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)作出是否介入的決定，并通知甲乙雙方。17.第三方責(zé)任限額17.1責(zé)任限額定義本協(xié)議中所述的責(zé)任限額，是指第三方因介入本協(xié)議關(guān)系而可能產(chǎn)生的法律責(zé)任，其最高賠償金額。17.2責(zé)任限額設(shè)定（1）第三方因故意或重大過失導(dǎo)致甲乙雙方權(quán)益受損的，責(zé)任限額為人民幣萬元。（2）第三方因一般過失導(dǎo)致甲乙雙方權(quán)益受損的，責(zé)任限額為人民幣萬元。17.3責(zé)任限額的調(diào)整（1）如法律法規(guī)有新的規(guī)定，甲乙雙方可協(xié)商調(diào)整責(zé)任限額。（2）如第三方介入后的實(shí)際情況表明責(zé)任限額不足以彌補(bǔ)損失，甲乙雙方可共同要求第三方增加責(zé)任限額。18.第三方權(quán)利與義務(wù)18.1第三方權(quán)利（1）根據(jù)合作協(xié)議，第三方有權(quán)獲得合理的報(bào)酬。（2）第三方有權(quán)要求甲乙雙