門(mén)診和住院病歷書(shū)寫(xiě)管理制度

門(mén)診和住院病歷書(shū)寫(xiě)管理制度第一章總則第一條本制度旨在規(guī)范醫(yī)院門(mén)診和住院病歷的書(shū)寫(xiě)，提高病歷質(zhì)量，保護(hù)醫(yī)療記錄的真實(shí)性和完整性，確保臨床醫(yī)療工作的科學(xué)性和安全性。第二條本制度適用于本醫(yī)院全部門(mén)診和住院病歷的書(shū)寫(xiě)、管理、存儲(chǔ)和傳遞。第二章病歷書(shū)寫(xiě)要求第三條醫(yī)生、護(hù)士等醫(yī)務(wù)人員在書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守以下要求：1.病歷必需采用漢字或符合規(guī)范的字母表書(shū)寫(xiě)，書(shū)寫(xiě)工整，字跡清楚。2.病歷應(yīng)填寫(xiě)完整的內(nèi)容，包含個(gè)人信息、主訴、病史、體格檢查、診斷、治療方案等，確保病歷的連續(xù)性和完整性。3.病歷中的藥品名稱、劑量等應(yīng)使用統(tǒng)一的規(guī)范縮寫(xiě)或簡(jiǎn)稱，避開(kāi)使用模糊、不規(guī)范的表達(dá)方式。4.病歷中的時(shí)間表示必需準(zhǔn)確，使用規(guī)范的年、月、日、時(shí)、分、秒的格式，避開(kāi)使用不明確的時(shí)間表述形式。5.病歷中的數(shù)值應(yīng)使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)，不得使用漢字或其他符號(hào)表示。第四條門(mén)診和住院病歷的書(shū)寫(xiě)應(yīng)符合以下要求：1.書(shū)寫(xiě)者應(yīng)真實(shí)記錄患者的癥狀、體征和醫(yī)療過(guò)程，不得竄改、刪除或偽造病歷內(nèi)容。2.書(shū)寫(xiě)者應(yīng)使用正確的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)進(jìn)行描述，不得使用模糊、不規(guī)范的表達(dá)方式。3.書(shū)寫(xiě)者應(yīng)避開(kāi)使用個(gè)人觀點(diǎn)、情感顏色或主觀臆斷的語(yǔ)言描述，要客觀、準(zhǔn)確地記錄醫(yī)療數(shù)據(jù)和治療效果。4.書(shū)寫(xiě)者應(yīng)依照臨床操作規(guī)范進(jìn)行病歷的書(shū)寫(xiě)，及時(shí)記錄醫(yī)療操作和護(hù)理情況，并簽名確認(rèn)。第五條病歷填寫(xiě)錯(cuò)誤或漏項(xiàng)的情況下，書(shū)寫(xiě)者應(yīng)及時(shí)在紙質(zhì)病歷上進(jìn)行修正，并注明修改人、修改時(shí)間，修正處應(yīng)簽名確認(rèn)，并向相關(guān)部門(mén)報(bào)備。第六條病歷書(shū)寫(xiě)涉及患者隱私及醫(yī)療機(jī)密，書(shū)寫(xiě)者必需保守患者的個(gè)人信息和病情資料，不得泄露給無(wú)關(guān)人員。第三章病歷管理和存儲(chǔ)第七條醫(yī)院應(yīng)建立健全病歷管理制度，明確病歷的管理責(zé)任和流程，確保病歷的安全性、可靠性和完整性。第八條病歷應(yīng)依照病人的個(gè)人信息和病歷號(hào)進(jìn)行分類(lèi)和分檔管理，確保病歷的順利檢索和歸檔。第九條醫(yī)院應(yīng)配備充分的存儲(chǔ)空間和安全設(shè)施，保護(hù)病歷的機(jī)密性和完整性。病歷料子不得隨便外帶、私自拷貝、丟棄或損毀。第十條病人對(duì)本身的病歷有查閱的權(quán)利，但需符合法律法規(guī)及醫(yī)院相關(guān)政策的規(guī)定。第十一條病歷的存儲(chǔ)時(shí)間要依據(jù)國(guó)家和地方的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行執(zhí)行，過(guò)期病歷應(yīng)及時(shí)進(jìn)行歸檔、封存或安全銷(xiāo)毀處理。第四章病歷傳遞和查詢第十二條病歷的傳遞應(yīng)采用安全、可靠的方式進(jìn)行，確保病歷的機(jī)密性和完整性。禁止使用非正式渠道或無(wú)授權(quán)途徑傳遞病歷資料。第十三條病歷的查詢應(yīng)符合授權(quán)和管理要求，需要查詢病歷的人員需供應(yīng)合法證明，并簽署相關(guān)保密協(xié)議。第十四條病歷查詢記錄應(yīng)及時(shí)進(jìn)行備案和記錄，確保病歷查詢工作的透亮度和追溯性。第五章病歷質(zhì)控第十五條醫(yī)院應(yīng)建立病歷質(zhì)掌控度，對(duì)病歷進(jìn)行定期和定性的質(zhì)量評(píng)估和審查。第十六條病歷質(zhì)控應(yīng)包含對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性、連續(xù)性、準(zhǔn)確性和完整性的檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)及時(shí)矯正。第十七條病歷質(zhì)控結(jié)果應(yīng)及時(shí)通知相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，并要求其對(duì)問(wèn)題進(jìn)行整改和改進(jìn)。第六章法律責(zé)任第十八條任何人不得擅自竄改、刪除或偽造病歷內(nèi)容，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，將依據(jù)醫(yī)院相關(guān)制度進(jìn)行處理，并可能承當(dāng)法律責(zé)任。第十九條對(duì)于有意泄露患者隱私或醫(yī)療機(jī)密的人員，醫(yī)院將依法追究其法律責(zé)任，并可能予以相應(yīng)的紀(jì)律處分。第七章附則第二十條本制度解釋權(quán)歸醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人全部。第二十一條本制度自