創(chuàng)傷中急性腎衰的危險(xiǎn)因素

創(chuàng)傷中急性腎衰的危險(xiǎn)因素、病理生理及預(yù)后上海長(zhǎng)征醫(yī)院麻醉科王新華傅強(qiáng)

創(chuàng)傷后急性腎衰(ARF)的發(fā)生率介于0.1%～8.4%之間。這種較大的范圍可以用病人本身的差異和現(xiàn)存文獻(xiàn)中用來(lái)定義ARF標(biāo)準(zhǔn)不同來(lái)解釋。腎臟的功能比較廣泛，包括容量調(diào)節(jié)、廢物排泄、新陳代謝和酸堿調(diào)控、氮平衡、電解質(zhì)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、血壓調(diào)節(jié)、紅細(xì)胞生成等。腎的許多功能需要其它器官共同調(diào)節(jié)，并且受復(fù)雜的神經(jīng)－體液之間的相互作用來(lái)調(diào)控。只有兩種指標(biāo)常規(guī)用來(lái)定量腎功能不全的程度：尿的生成和氮代謝的產(chǎn)物〔血、尿中的尿素氮BUN、UUN及血清、尿中的肌酐Scr、Ucr〕。所有這些標(biāo)記物的適用范圍很窄。迄今為止，有關(guān)ARF的定義及其確切的嚴(yán)重程度分級(jí)并未達(dá)成共識(shí)。Bellomo等人根據(jù)尿量和Scr水平建議分為：正常、急性腎損傷〔ARI〕、ARF和重癥ARF四級(jí)〔表1〕。對(duì)最初具有正常腎功能的病人與慢性病變急性發(fā)作的病人進(jìn)行了區(qū)分。表1急性腎功能損害的分級(jí)血清肌酐〔μmol/L〕血清尿素〔μmol/L〕急性慢性期急性發(fā)作急性慢性期急性發(fā)作尿量〔ml/24h〕正常15-702-6＞800急性腎損傷＞120增高＞60＞8增高＞4＜800急性腎衰＞240增高＞120＞16增高＞8＜400重癥ARF需要RRTARF的病理生理復(fù)雜、受多種因素影響。對(duì)于創(chuàng)傷病人，容量缺失和低血壓所致的局部腎缺血、腎毒性藥物及敗血癥是引起ARF的主要因素。ARF很少單獨(dú)發(fā)生，常作為由同種病因誘發(fā)的系統(tǒng)器官功能不全綜合征〔MODS〕或者多器官功能衰竭〔MOF〕的一局部。ARF的治療不能只局限于體外血液濾過(guò)或透析來(lái)替代腎臟的一些功能，必須復(fù)合其它方法以改善血流動(dòng)力學(xué)、控制敗血癥、防止應(yīng)用腎毒性藥物及治療相關(guān)器官衰竭。一、危險(xiǎn)因素和后果1.創(chuàng)傷所致的ARF創(chuàng)傷所致的ARF是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，具有較高的死亡率。采用多變量分析法，最易開(kāi)展為ARF的病人最初表現(xiàn)為腹腔積血；明顯的頭部損傷〔GCS<5〕，；擠壓綜合征〔CPK>10,000IU/L〕；多處長(zhǎng)骨骨折；急性呼吸衰竭，尤其是急性肺損傷〔ALI〕和需用高水平機(jī)械通氣〔PEEP>6cmH2O〕的急性呼吸窘迫綜合征〔ARDS〕，是最危險(xiǎn)的因素。DeMendoca等人回憶性研究了348名危重ARF病人〔Scr>3.5mg/dl和/或尿量<500ml/天〕，證實(shí)：年齡超過(guò)65歲、充血性心衰病史、肝臟疾病〔肝硬化〕、伴發(fā)性感染、呼吸衰竭、神經(jīng)功能衰竭是導(dǎo)致ARF和死亡的先兆。2、腦損傷所致的ARF這些ARF病人最常見(jiàn)由多發(fā)性損傷引起，如血流動(dòng)力學(xué)失調(diào)、長(zhǎng)骨骨折、大量輸血、呼吸衰竭及敗血癥。急性腦損傷〔ABI〕和需要RRT的ARF病人是主要問(wèn)題。ABI導(dǎo)致細(xì)胞毒性或血管源性腦水腫。間斷血液透析引起快速容量轉(zhuǎn)移、細(xì)胞內(nèi)/血漿失調(diào)和微循環(huán)的改變，造成暫時(shí)系統(tǒng)性低血壓，間斷地危害腦血流或者灌注壓，可能加重ABI。

持續(xù)腎替代治療〔RRT〕的優(yōu)點(diǎn)是血流動(dòng)力學(xué)較穩(wěn)定，容量、電解質(zhì)和代謝的改變較小。CRRT最大的一個(gè)缺點(diǎn)是需要某種程度的抗凝，這可能引起或加重腦內(nèi)出血。應(yīng)用較大的回路血流量或者治療的替代模式，如SLEDD，可能無(wú)需抗凝。但迄今為止針對(duì)ABI，這些治療模式尚末進(jìn)行確實(shí)的研究。3、燒傷所致的ARF這種ARF由低血容量癥〔容量缺失后補(bǔ)充缺乏〕、明顯的蛋白質(zhì)分解代謝、炎性介質(zhì)的釋放及敗血癥共同引起，其中敗血癥是最為重要的因素。與創(chuàng)傷病人相比，開(kāi)展為ARF的燒傷病人年齡較大〔平均年齡約50歲〕、體外表積超過(guò)40%的二度和三度燒傷、表現(xiàn)為MODS〔呼吸衰竭最明顯〕。4、擠壓傷和創(chuàng)傷性橫紋肌溶解與長(zhǎng)時(shí)間肌肉擠壓、血管疾病或損傷所致的肌肉低灌注及筋膜間室綜合征有關(guān)。血管內(nèi)血容量缺乏和低鈣血癥所致的肌肉第三間隙和心血管、腎毒素的釋放共同誘發(fā)ARF。在所有創(chuàng)傷所致ARF的因素中擠壓傷和橫紋肌溶解所占比例可能缺乏10%。CPK升高超過(guò)10000IU/L的病人中60%以上開(kāi)展為ARF。Knottenbelt等人回憶性研究了200名創(chuàng)傷所致橫紋肌溶解的病人，證實(shí)早期充足的容量負(fù)荷來(lái)維持尿量超過(guò)100－150ml/h及比重〔SG〕接近正常，可將ARF的發(fā)生率降低至10.5%。其它治療模式，如甘露醇滲透性利尿和碳酸氫鈉堿化尿液，并末證實(shí)具有同樣確實(shí)的改善效果。容量復(fù)蘇啟動(dòng)延遲〔超過(guò)12小時(shí)〕與ARF所致的死亡率升高有關(guān)，但假設(shè)給予全面的治療，80%的病人有望保存腎功能并且完全恢復(fù)。5、腹腔間隔室綜合征〔ACS〕ACS可增加內(nèi)臟器官實(shí)質(zhì)的壓力，減少間隔內(nèi)的靜脈回流，從而減少這些器官動(dòng)脈的灌注；機(jī)械通氣和PEEP可升高胸內(nèi)壓，使心臟功能的損害加重，因此內(nèi)臟器官的灌注進(jìn)一步減少。以前絕對(duì)壓力超過(guò)25－30mmHg(正常平均6.5，變化范圍0－15，與體重指數(shù)有關(guān))被看作有意義，ACS已被看作一個(gè)引起創(chuàng)傷病人發(fā)病和死亡的重要因素。近年來(lái)越來(lái)越多的報(bào)道證實(shí)升高不超過(guò)25mmHg也可能引起器官功能不全。用腹部灌注壓〔MAP與腹內(nèi)壓的差值〕來(lái)預(yù)測(cè)即將發(fā)生的并發(fā)癥比較精確。腎是最早受腹內(nèi)高壓影響的器官之一。如果腹內(nèi)高壓不能迅速降低，可急進(jìn)開(kāi)展為ARF。二、腎的替代療法〔RRT〕通過(guò)人工膜進(jìn)行血液超濾來(lái)治療腎衰的想法是在二十世紀(jì)三十年代提出的。四十年代出現(xiàn)了第一個(gè)可用的人工腎，但直到六十和七十年代才進(jìn)入血液濾過(guò)和透析的新紀(jì)元。1977年提出了持續(xù)動(dòng)脈－靜脈血液濾過(guò)，1982年出現(xiàn)了現(xiàn)代泵驅(qū)動(dòng)的靜脈－靜脈治療模式。1、RRT的啟動(dòng)和劑量末處理的嚴(yán)重腎衰通過(guò)許多復(fù)雜的通路增加發(fā)病率和死亡率，產(chǎn)生、維持和/或惡化MOF。過(guò)去人們認(rèn)為啟動(dòng)RRT的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)機(jī)〔嚴(yán)重液體超負(fù)荷、高鉀血癥、代謝性酸中毒或出現(xiàn)尿毒癥的并發(fā)癥〕應(yīng)當(dāng)是在其它方法失敗的時(shí)候?，F(xiàn)有證據(jù)顯示較早應(yīng)用較高強(qiáng)度的治療方法更加有助于內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，并可改善相關(guān)器官衰竭〔如心臟、肺、肝、神經(jīng)衰竭〕。最終這將有助于ARF的改善和總死亡率的降低。總之，危重病人因創(chuàng)傷、敗血癥及ARF誘發(fā)的分解代謝作用而處于高代謝狀態(tài)，實(shí)施RRT的要求明顯較高。幾項(xiàng)研究現(xiàn)已證實(shí)：較大的透析劑量和良好的代謝水平控制有助于生存率的提高。傳統(tǒng)RRT已經(jīng)以間斷血液透析形式〔一周2－4次，每次持續(xù)2－4小時(shí)〕來(lái)實(shí)施。對(duì)于代謝穩(wěn)定、沒(méi)有其它器官衰竭的中度ARF病人，這種治療模式可能比較充分。但對(duì)于嚴(yán)重ARF/MOF危重病人，這種方法并不適用。

2、

ARF病人實(shí)施間斷和持續(xù)RRT幾項(xiàng)研究已在內(nèi)科、外科和創(chuàng)傷病人身上比照IRRT和CRRT。由于病人之間、ARF的定義、所用RRT的類型及氮質(zhì)血癥控制的水平存在差異，所以這些研究很難進(jìn)行比較。Jakob等人對(duì)1996年以來(lái)的資料進(jìn)行了多元分析并證實(shí)：使用CRRT有降低死亡率的趨勢(shì)。

盡管CRRT病人開(kāi)始具有較高的APACHEⅡ和MODS評(píng)分，但表現(xiàn)出較好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性、總液體平衡及生化水平控制。CRRT病人可耐受較高水平的營(yíng)養(yǎng)支持，并且他們總的腎衰持續(xù)時(shí)間和死亡率下降。隨著SCD、SCUFF和SLEDD的出現(xiàn)，更高強(qiáng)度的間斷治療模式已經(jīng)可以實(shí)施。這些方法可能具有CRRT同樣的優(yōu)點(diǎn)，但迄今為止它們的優(yōu)越性尚末得到證實(shí)。3、重危病病的分解代謝和ARF病人的營(yíng)養(yǎng)支持傳統(tǒng)上，需要IRRT的ARF病人施以低蛋白飲食來(lái)有效控制尿毒癥。外科、創(chuàng)傷和燒傷病人尤其易患廣泛的營(yíng)養(yǎng)不良。大量文獻(xiàn)說(shuō)明早期維持足夠的熱卡和蛋白質(zhì)對(duì)降低并發(fā)癥〔感染、傷口愈合、MOF〕是必要的。CRRT可改變蛋白喪失量〔許多方面均可影響〕和熱卡需要量，它們應(yīng)當(dāng)經(jīng)常量化，并相應(yīng)調(diào)整供給量。4、CRRT的凝血問(wèn)題對(duì)創(chuàng)傷所致ARF病人實(shí)施CRRT，一個(gè)需要注意的問(wèn)題是有關(guān)抗凝系統(tǒng)的改變及可能發(fā)生的出血并發(fā)癥。創(chuàng)傷、敗血癥、休克和MOF可引起凝血系統(tǒng)〔如血小板、凝血因子和調(diào)節(jié)蛋白〕的所有成分發(fā)生復(fù)雜的變化：大體來(lái)說(shuō)，由高凝狀態(tài)轉(zhuǎn)為低凝狀態(tài)、出血趨勢(shì)增加。一種理想的抗凝方法應(yīng)該：〔1〕可長(zhǎng)時(shí)間阻止過(guò)濾器所致的凝固作用；〔2〕限制體外回路中的抗凝作用；〔3〕保持血液－膜界面不發(fā)生作用。但這樣的方法并不存在。據(jù)報(bào)道，出血并發(fā)癥的發(fā)生率為5－26%。肝素可能與較高的出血傾向有關(guān)。檸檬酸鹽可保證過(guò)濾器的壽命和去除效果，但需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)及補(bǔ)充離子鈣。其它抗凝方法〔如低分子肝素、前列環(huán)素、水蛭素〕并末廣泛推廣應(yīng)用。對(duì)每個(gè)病人抗凝方法必須個(gè)性化，所有CRRT病人必須經(jīng)常監(jiān)測(cè)過(guò)濾器的壽命、過(guò)濾器后激活凝血時(shí)間以及激活凝血酶原時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)。

有關(guān)無(wú)需抗凝CRRT的初步報(bào)道正悄然興起。

結(jié)論創(chuàng)傷所致的ARF是一個(gè)非常常見(jiàn)的問(wèn)題，具有多