2017ESICM臨床實(shí)踐指南：危重患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

危重患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

--2017ESICM臨床實(shí)踐指南1IntensiveCareMedDOI10.1007/s00134-016-4665-02017年2月6日，歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（ESICM）官方期刊《重癥醫(yī)學(xué)》在線(xiàn)發(fā)表24位專(zhuān)家起草的，全文共19頁(yè)、24項(xiàng)建議、75篇參考文獻(xiàn)背景介紹3目前已發(fā)表的指南大多建議重癥患者進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）24～48h內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，但是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)延期的原因尚不明確。本指南將“早期”腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)定義為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在48h內(nèi)開(kāi)始（無(wú)論種類(lèi)或數(shù)量），對(duì)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、早期腸外營(yíng)養(yǎng)、延期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行比較，為重癥患者的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)提供循證指南。本指南列出腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)經(jīng)常被延期的24項(xiàng)問(wèn)題進(jìn)行系統(tǒng)回顧，若證據(jù)充分則進(jìn)行薈萃分析，否則定性總結(jié)證據(jù)并根據(jù)專(zhuān)家意見(jiàn)提供建議。本指南采用G.R.A.D.E.（建議、評(píng)估、制定與評(píng)價(jià)的分級(jí)）方法制定，最終推薦意見(jiàn)通過(guò)德?tīng)柗品ǎㄒ脏]件方式，通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷征詢(xún)專(zhuān)家意見(jiàn)，經(jīng)過(guò)反復(fù)征詢(xún)和反饋，使專(zhuān)家意見(jiàn)逐步趨于集中）取得共識(shí)。IntensiveCareMedDOI10.1007/s00134-016-4665-017項(xiàng)建議支持早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)推薦意見(jiàn)4對(duì)非特定重癥、特定重癥（創(chuàng)傷性腦損傷、重癥急性胰腺炎、胃腸手術(shù)、腹部創(chuàng)傷）進(jìn)行了5項(xiàng)薈萃分析，發(fā)現(xiàn)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可減少非特定重癥、重癥急性胰腺炎、胃腸手術(shù)后的感染并發(fā)癥。未發(fā)現(xiàn)早期腸外營(yíng)養(yǎng)或延期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)于早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的任何證據(jù)。IntensiveCareMedDOI10.1007/s00134-016-4665-07項(xiàng)建議支持延期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)推薦意見(jiàn)5本指南建議在某些防范措施下對(duì)大多數(shù)重癥患者使用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。由于某些患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)證據(jù)不足，建議對(duì)于這些重癥患者延期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：

尚未控制的休克

尚未控制的低氧血癥和酸中毒

尚未控制的上消化道出血

胃引流量＞500ml/6h

腸缺血、腸梗阻

腹部隔室綜合征

高排量瘺且無(wú)可靠的遠(yuǎn)端喂養(yǎng)入徑。IntensiveCareMedDOI10.1007/s00134-016-4665-0我們應(yīng)該使用EEN而不是早期使用PN嗎？問(wèn)題1A8個(gè)試驗(yàn)滿(mǎn)足標(biāo)準(zhǔn)，且包含在meta分析中，結(jié)果顯示：

1）在死亡率方面，包含了7個(gè)RCTs(2686個(gè)患者)。

結(jié)果顯示：EEN與早期PN相比，沒(méi)有減少死亡率(RR=0.95;95%CI0.76–1.19;P=0.64;I2=9%).

證據(jù)的確定性是適度的，降低了不嚴(yán)密性。

2）

在感染方面，包含了7個(gè)RCTs(2729個(gè)患者)。

結(jié)果顯示：EEN與早期PN相比，減少了感染的危險(xiǎn)(RR=0.55;95%CI0.35–0.86;P=0.009;I2=65%).

證據(jù)的確定性是低級(jí)，降低了偏倚和不一致性。針對(duì)特定人群的問(wèn)題，另增11個(gè)額外的研究，但沒(méi)有顯著改變我們的結(jié)果。我們應(yīng)該使用EEN而不是延遲的營(yíng)養(yǎng)攝入嗎？問(wèn)題1B14個(gè)試驗(yàn)滿(mǎn)足標(biāo)準(zhǔn)，且包含在meta分析中，結(jié)果顯示：

1）在死亡率方面，包含了12個(gè)RCTs(662個(gè)患者)。

結(jié)果顯示：EEN與延遲EN（EN,oraldietorPN）相比，沒(méi)有減少死亡率

(RR=0.76;95%CI0.52–1.11;P=0.149;I2=0%)。2）

在感染方面，包含了11個(gè)RCTs(579個(gè)患者)。

結(jié)果顯示：EEN與延遲EN相比，減少了感染的危險(xiǎn)(RR=0.64;95%CI0.46–0.90;P=0.010;I2=25%)

證據(jù)的確定性是低級(jí)，降低了偏倚和不一致性。在一項(xiàng)研究中，不能確定是否在EEN組中使用了早期PN。針對(duì)特定人群的問(wèn)題，另增8個(gè)額外的研究，但沒(méi)有顯著改變我們的結(jié)果Recommendation1：在成人危重癥患者中，建議早期使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，而不是

早期腸外營(yíng)養(yǎng)（Grade2C）或者延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（Grade2C）。我們應(yīng)該對(duì)休克患者接受升壓素或強(qiáng)心劑時(shí)延遲使用EN嗎？問(wèn)題2沒(méi)有RCT與之相關(guān)。我們分析了4組前瞻性群組性研究，4組病例系列/回顧性群組性研究和2個(gè)綜述。在休克時(shí)，EN會(huì)進(jìn)一步損害已經(jīng)損害的內(nèi)臟灌流。非封閉的腸道壞死或非封閉的腸系膜缺血(NOMI)的發(fā)生率小于1%，在休克、升壓素、EN和NOMI之間沒(méi)有因果關(guān)系。在一個(gè)大型觀察性研究中，在血流動(dòng)力學(xué)“穩(wěn)定”、EEN(<48h)的患者液體復(fù)蘇后，同時(shí)接受至少一種升壓藥，與晚期EN(>48h)相比，死亡率下降。這些結(jié)果顯示伴隨使用升壓素時(shí)不應(yīng)該阻止EN使用，除非頻發(fā)的飼養(yǎng)不耐受。Recommendation2：若為控制休克且血液動(dòng)力學(xué)和組織灌流目標(biāo)未達(dá)到，推

薦使用延遲的EN，但是一旦休克控制、輸液和使用升壓

藥和強(qiáng)心藥就開(kāi)始使用低劑量EN（Grade2D）。備注：當(dāng)很高劑量的血管加壓素（比如去甲腎上腺素>1μg/kg/min）被使用且持

續(xù)的高乳酸血癥或其他末梢器官灌注不足的標(biāo)志存在時(shí)，注意使用EN。我們應(yīng)該對(duì)什么樣的患者延遲使用EN？問(wèn)題3A低氧血癥;B.高碳酸血癥;C.酸中毒？在低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒患者中停止EN的基本原理是為了限制氧消耗和CO2產(chǎn)出。但是饑餓會(huì)調(diào)動(dòng)身體內(nèi)的儲(chǔ)藏能量，屬于能量消耗。酸中毒會(huì)導(dǎo)致持續(xù)休克和腸道功能紊亂。在EN使用之前應(yīng)首先治療休克的原因。同樣，在不可控的、危及生命的低氧血癥和高碳酸血癥，EN同樣應(yīng)該被延遲。沒(méi)有數(shù)據(jù)顯示在慢性、亞急性、代償性或允許性酸中毒時(shí)EN是不安全的或不可行的。Recommendation3：一旦發(fā)生不可控的低氧血癥、高碳酸血癥或酸中毒，推

薦使用延遲EN；但對(duì)于低氧血癥狀態(tài)穩(wěn)定、代償性或允

許性高碳酸血癥和酸中毒的患者，推薦使用EEN（Grade

2D）。我們應(yīng)該對(duì)接受神經(jīng)肌肉阻滯劑的患者延遲EN嗎？問(wèn)題4一項(xiàng)前瞻性研究顯示：神經(jīng)肌肉阻滯鎮(zhèn)靜情況下能減緩胃排空。增加EN不耐受的速率對(duì)深度安靜的患者有/無(wú)神經(jīng)肌肉阻滯劑持續(xù)使用是預(yù)料的。Recommendation4：不建議因?yàn)橥瑫r(shí)使用神經(jīng)肌肉阻滯劑，而延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

（Grade2D）。備注：應(yīng)該關(guān)注需要持續(xù)輸注神經(jīng)肌肉阻滯劑的很少一部分人，因?yàn)樗麄兊那闆r

很危急。我們應(yīng)該對(duì)低溫治療的患者延遲EN嗎？問(wèn)題5在低溫治療時(shí)，控制顫抖后，能量代謝明顯減少。在低溫治療時(shí)停止EN的基本原理是由于降低體溫后腸道動(dòng)力減少。在低體溫時(shí)，腸內(nèi)喂養(yǎng)的耐受性被破壞，但復(fù)溫時(shí)改善。Recommendation5：對(duì)于接受低溫治療的患者，推薦從小劑量EEN開(kāi)始使用，

升溫后逐漸增加劑量（Grade2D）。我們應(yīng)該對(duì)接受ECMO的患者延遲EN嗎？問(wèn)題6沒(méi)有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和前瞻性隊(duì)列研究有4項(xiàng)病例調(diào)查顯示EN在ECMO期間是可行的Recommendation6：對(duì)于接受ECMO的患者，建議早期開(kāi)展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（Grade

2D）。俯臥位時(shí)是否應(yīng)該延遲EN？問(wèn)題7觀察性研究發(fā)現(xiàn)仰臥位和俯臥位GRV值相同，而在仰臥和促動(dòng)力劑使用的情況下，半臥位能改善低的喂養(yǎng)耐受。報(bào)道性研究則不支持在俯臥位停止EN。俯臥位時(shí)，胃排空似乎沒(méi)有受到顯著影響，不良事件也沒(méi)有增減。Recommendation7：不建議因?yàn)楦┡P位通氣，而延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（Grade2D）。備注：如果發(fā)生持續(xù)胃潴留，建議考慮早期使用幽門(mén)后喂養(yǎng)及促動(dòng)力劑我們應(yīng)該對(duì)腦外傷的患者延遲EN嗎？問(wèn)題8EENvs.早期PN

EEN與早期PN相比，沒(méi)有影響死亡率(RR=1.91;95%CI0.59–6.18;P=0.279;I2=0%)或肺炎風(fēng)險(xiǎn)(RR=1.23;95%CI0.79–1.90;P=0.36;I2=0%)。死亡率證據(jù)確定性是低級(jí)，對(duì)肺炎風(fēng)險(xiǎn)是很低級(jí)EENvs.

延遲EN

EEN與延遲EN相比，沒(méi)有影響死亡率(RR=0.66;95%CI0.18–2.45;P=0.53;I2=0%)或肺炎風(fēng)險(xiǎn)(RR=0.86;95%CI0.55–1.35;P=0.51;I2=0%)。死亡率證據(jù)確定性是低級(jí)，對(duì)肺炎風(fēng)險(xiǎn)是很低級(jí)Recommendation8：不建議因?yàn)楦┡P位通氣，而延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（Grade2D）。備注：推薦強(qiáng)度不一致我們應(yīng)該對(duì)缺血性或出血性中風(fēng)的患者延遲EN嗎？問(wèn)題9一個(gè)小的RCT比較了EEN和延遲EN，并且指出細(xì)胞介導(dǎo)的免疫的改善；但是，兩組均接受了早期PN來(lái)滿(mǎn)足熱量標(biāo)準(zhǔn)。一個(gè)大的RCT將EEN(“盡早”)與7天內(nèi)無(wú)營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行比較，指出了EN使用后長(zhǎng)期（6個(gè)月）的死亡率降低，但增加了神經(jīng)系統(tǒng)紊亂的風(fēng)險(xiǎn)。一個(gè)觀察性研究指出EEN比延遲EN感染性并發(fā)癥減少。Recommendation9：對(duì)于缺血性或出血性中風(fēng)的危重癥成年患者，推薦使用

EEN（Grade2D）。我們應(yīng)該對(duì)脊髓損傷的患者延遲EN嗎？問(wèn)題10一項(xiàng)RCT比較了頸部脊髓損傷的EEN(<72h)和延遲EN，結(jié)果無(wú)差異。一項(xiàng)回顧性對(duì)照研究指出脊髓損傷后EEN的安全性及沒(méi)有主要并發(fā)癥。Recommendation10：對(duì)于脊髓損傷的危重癥成年患者，推薦使用EEN（Grade

2D）。我們應(yīng)該對(duì)重癥急性胰腺炎(SAP)的患者延遲EN嗎？問(wèn)題11SAP早期(<72h)ENvs.PN

EEN與PN相比，沒(méi)有降低死亡的風(fēng)險(xiǎn)(RR=0.57;95%CI0.23–1.38;P=0.21;I2=35.1%)，證據(jù)確定性為低級(jí)；EEN與PN相比，減少了感染的危險(xiǎn)(RR=0.48;95%CI0.23-0.98;P=0.045;I2=76%)，證據(jù)確定性為低級(jí)；胰腺感染方面，EEN與PN相比減少了其感染風(fēng)險(xiǎn)(RR=0.33;95%CI0.21–0.52;P<0.0001;I2=0%)，證據(jù)確定性為低級(jí)。預(yù)測(cè)性SAP早期(<72h）ENvs.PN

EEN與PN相比，沒(méi)有降低死亡的風(fēng)險(xiǎn)(RR=0.50;95%CI0.22–1.13;P=0.09;I2=38%).，證據(jù)確定性為低級(jí)；EEN與PN相比，減少了感染的危險(xiǎn)(RR=0.53;95%CI0.30–0.91;P=0.023;I2=63.5%)，證據(jù)確定性為低級(jí)；胰腺感染方面，EEN與PN相比減少了其感染風(fēng)險(xiǎn)(RR=0.35;95%CI0.24–0.52;P<0.0001;I2=0%)，證據(jù)確定性為低級(jí)。預(yù)測(cè)性SAP早期(<48h)ENvs.PN

EEN與PN相比，沒(méi)有降低死亡的風(fēng)險(xiǎn)(RR=0.61;95%CI0.15–2.55;P=0.50;I2=41%)，證據(jù)確定性為低級(jí)；EEN與PN相比，減少了感染的危險(xiǎn)(RR=0.49;95%CI0.28–0.83;P=0.008,I2=9%).，證據(jù)確定性為低級(jí)；胰腺感染方面，EEN與PN相比減少了其感染風(fēng)險(xiǎn)(RR=0.40;95%CI0.22–0.73;P=0.003;I2=0%).，證據(jù)確定性為低級(jí)。Recommendation11：對(duì)于重癥急性胰腺炎(SAP)的危重癥成年患者，推薦使

用EEN（Grade2C）。我們應(yīng)該對(duì)消化道手術(shù)后的患者延遲EN嗎？問(wèn)題12緊急消化道手術(shù)EENvs延遲EN

EEN與延遲PN相比，沒(méi)有影響死亡率(RR==0.80;95%CI0.46–1.40;P=0.44;I2

=0%)，減少了感染的發(fā)生率(RR=0.61;95%CI0.40–0.93;P=0.02;I2=0%)。證據(jù)確定性為低級(jí)。擇期消化道手術(shù)

EENvs.延遲EN

EEN與延遲PN相比，沒(méi)有影響死亡率(RR=0.83;95%CI0.25–2.81;P=0.77;I2=17%)，減少了感染的發(fā)生率(RR=0.43;95%CI0.23–0.82;P=0.01;I2=46%)，同樣EEN減少了術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率(RR=0.43;95%CI0.20–0.93;P=0.03;I2=0%)。證據(jù)確定性均為低級(jí)。擇期消化道手術(shù).EENvs早期PN

EEN與早期PN相比，沒(méi)有減少肺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(RR=0.59;95%CI0.31–1.14;P=0.12,I2=0%)，但減少了吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)(RR=0.42;95%CI0.19–0.95;P=0.04;I2=63%)，證據(jù)確定性為低級(jí)。Recommendation12：對(duì)于胃腸道術(shù)后的危重癥成年患者，推薦使用EEN

（Grade2C）。我們應(yīng)該對(duì)腹部大動(dòng)脈術(shù)后的患者延遲EN嗎？問(wèn)題13有隊(duì)列研究并沒(méi)有將EEN與其他比較，但顯示了EEN在少數(shù)人中成功了。多模式綜合法被擬建，包含有早期拔除鼻胃管、術(shù)后立即運(yùn)動(dòng)、EEN/早期經(jīng)口進(jìn)食、接受GRV高達(dá)500ml和使用促動(dòng)力劑。盡管患者有高度腸缺血的風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)生率在7%至17%之間，但危險(xiǎn)本身不會(huì)足以停止EN，除非懷疑有腸缺血。Recommendation13：對(duì)于腹部大動(dòng)脈術(shù)后的危重癥成年患者，推薦使用EEN

（Grade2D）。我們應(yīng)該對(duì)腹部創(chuàng)傷的患者延遲EN嗎？問(wèn)題14EENvs早期PN

EEN與早期PN相比，沒(méi)有影響死亡率(RR=0.49;95%CI0.09–2.69;P=0.41;I2=0%)，證據(jù)確定性為很低EEN與早期PN相比，沒(méi)有影響任何感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(RR=0.59;95%CI0.24–1.42;P=0.24;

I2=59%)，證據(jù)確定性為很低EENvs延遲EN

EEN與延遲EN相比，沒(méi)有影響死亡率(RR=0.74;95%CI0.18–3.11;P=0.708)，證據(jù)確定性為很低verylowEEN與延遲EN相比，沒(méi)有影響感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(RR=0.83;95%CI0.41–1.70;P=0.837)，證據(jù)確定性為很低值的注意的是，早期患者幾乎全部使用空腸造口術(shù)后EN，存在的證據(jù)不足以驗(yàn)證或排除EEN的好處或危害；因此，我們的推薦是基于專(zhuān)家的建議。Recommendation14：對(duì)于有著腹部創(chuàng)傷且胃腸道連續(xù)性被破壞的危重癥成年

患者，推薦使用EEN（Grade2D）。備注：需要保證充足的腸道灌流我們應(yīng)該對(duì)腸缺血的患者延遲EN嗎？問(wèn)題15沒(méi)有臨床研究相關(guān)，但生理學(xué)知識(shí)和常識(shí)支持停止明顯的腸缺血患者的EN。但是，內(nèi)窺鏡檢查顯示小至中度大小腸粘膜缺血，沒(méi)有透壁缺血或腸管擴(kuò)張的標(biāo)志，可以得益于低劑量EN。在這樣的情況下，我們推薦EN。最近的一項(xiàng)回顧性研究中，在診斷為急性腸系膜缺血前，存活者通常都進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，但在EN和死亡率之間沒(méi)有關(guān)系。Recommendation15：對(duì)于腸缺血的危重癥成年患者，推薦使用延遲EN

（Grade2D）。我們應(yīng)該對(duì)腸瘺的患者延遲EN嗎？問(wèn)題16所有相關(guān)研究均證實(shí)了EEN的好處，但EEN指的是EN在入院7天或14天開(kāi)始。回顧性研究設(shè)計(jì)進(jìn)一步減弱了這些研究的重要性。EN的不耐受或增加的瘺管輸出導(dǎo)致的皮膚破潰或電解質(zhì)紊亂是減少或終止EN的原因。Recommendation16：對(duì)于腸瘺高輸出腸瘺的危重癥患者，若到達(dá)瘺管遠(yuǎn)端的

飼養(yǎng)管不能被實(shí)現(xiàn)，推薦使用延遲EN（Grade2D）。我們應(yīng)該對(duì)腹腔開(kāi)放的患者延遲EN嗎？問(wèn)題17有兩個(gè)研究比較了EEN和延遲EN，并指出EEN能使腹腔關(guān)閉時(shí)間提前，瘺管形成減少和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生減少。在比較有無(wú)EN的大數(shù)據(jù)中顯示EN與筋膜關(guān)閉無(wú)關(guān)，能降低沒(méi)有腸道損傷的患者的死亡率。Recommendation17：對(duì)于腹腔開(kāi)放的危重癥成年患者，推薦使用EEN（Grade

2D）。我們應(yīng)該對(duì)腹高壓的患者延遲EN嗎？問(wèn)題18所有相關(guān)研究指出喂養(yǎng)的不耐受的高發(fā)生率與腹高壓相關(guān)，但數(shù)據(jù)對(duì)因果關(guān)系沒(méi)有決定性。一項(xiàng)研究顯示EEN不會(huì)增加腹內(nèi)壓，但腹內(nèi)壓超過(guò)15mmHg時(shí)，與重癥急性胰腺炎患者的飼養(yǎng)不耐受發(fā)生的速率更快相關(guān)。而腹腔間隔室綜合征是一種立即危及生命及影響內(nèi)臟灌流的狀況，我們建議停止EN并試著降低腹內(nèi)壓。Recommendation18：a、對(duì)于有存在腹高壓沒(méi)有達(dá)到腹腔間隔室綜合征診斷

標(biāo)準(zhǔn)的患者，推薦使用EEN；當(dāng)使用EN時(shí)腹內(nèi)壓力進(jìn)

一步增高，考慮暫時(shí)減少或終止EN（Grade2D）。備注：應(yīng)關(guān)注腸灌注受損情況和EN的耐受性。監(jiān)測(cè)IAH的發(fā)展趨勢(shì)和EN的耐受

性是必要的

b、對(duì)于有腹腔間隔室綜合征的危重癥患者，推薦使用

延遲EN

（Grade2D）我們應(yīng)該對(duì)腹高壓的患者延遲EN嗎？問(wèn)題19一篇RCT研究發(fā)現(xiàn)，在早期進(jìn)食組，由于胃或十二指腸潰瘍而出血的患者，住院時(shí)間縮短。在一個(gè)meta分析、一個(gè)回顧性研究和幾篇綜述中均指出EN可以作為壓力性潰瘍和消化道出血的保護(hù)措施。禁食/EN的主要原理是基于對(duì)再出血時(shí)進(jìn)行內(nèi)窺鏡檢查或介入時(shí)干擾視野的擔(dān)憂(yōu)。因此，對(duì)有再出血的高風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦延遲EN48–72h。由于缺乏對(duì)延遲時(shí)間的證據(jù)，我們推薦在出血停止后的前24–48h開(kāi)始EN；延長(zhǎng)EN開(kāi)始時(shí)間是不必要的甚至有害，因?yàn)闀?huì)增加壓力性潰瘍的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。重要的是，沒(méi)有證據(jù)證明小徑鼻胃管會(huì)導(dǎo)致靜脈曲張出血。Recommendation19：對(duì)于活動(dòng)的上消化道出血的患者，推薦延遲EN；當(dāng)出

血停止，且沒(méi)有再出血的征象時(shí)，使用EN（Grade2D）我們應(yīng)該對(duì)急性肝衰竭的患者延遲EN嗎？問(wèn)題20沒(méi)有關(guān)于急性或慢加急的肝衰竭患者的研究。EN有利于酒精性肝炎、營(yíng)養(yǎng)不良性肝硬化和肝移植的患者，這些患者經(jīng)過(guò)一夜的節(jié)食后糖原儲(chǔ)存量耗盡且代謝狀況與正常人長(zhǎng)時(shí)間饑餓的狀況類(lèi)似。在暴發(fā)性肝衰竭中從未研究過(guò)EN，因?yàn)檫@些患者通常伴有低血糖，需要靜脈輸注葡萄糖，有時(shí)需要胰島素。暴發(fā)性肝衰竭與血清中增高的氨基酸有關(guān)，特別是谷氨酰胺。它看起來(lái)似乎是衰退的肝不能提供代謝需要的能量。對(duì)暴發(fā)性肝衰竭的患者延遲EN的病理生理學(xué)基本原理是從新陳代謝和儲(chǔ)存營(yíng)養(yǎng)中空出受損嚴(yán)重的肝一段時(shí)間，同樣也避免了氨的增加。在臨床上，靜脈供給除了能治療低糖血癥及合適的供給維他命和微量元素外，其他的在早期是有害的。Recommendation20：當(dāng)急性突然的危及生命的代謝性精神錯(cuò)亂被控制，有或

無(wú)肝功能支持策略，與肝性腦病分期無(wú)關(guān)時(shí)，推薦小劑

量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始治療（Grade2D）備注：應(yīng)該監(jiān)測(cè)動(dòng)脈氨水平我們應(yīng)該對(duì)胃液大量分泌(GAV)的患者延遲EN嗎？問(wèn)題21沒(méi)有研究與之相關(guān)。根據(jù)兩個(gè)RCT中的現(xiàn)存的比較EN開(kāi)始使用后的極限分泌量的證據(jù)顯示，當(dāng)分泌量到達(dá)500ml時(shí)就會(huì)增加呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的說(shuō)法并不被確認(rèn)無(wú)誤。GAV/GRV的測(cè)量并不是應(yīng)用于診斷胃過(guò)度充盈的金標(biāo)準(zhǔn)和可替代的方法。胃部膨脹可能是不舒適的，因此我們和建議當(dāng)GAV/GRVis>500ml/6h時(shí)，延遲使用EN，除非一段時(shí)間過(guò)后或促動(dòng)力劑使用。持續(xù)存在高GAV/GRV值時(shí)，應(yīng)該考慮幽門(mén)后飼養(yǎng)而不是終止EN，除非懷疑腸缺血或腸梗阻。Recommendation21：對(duì)于胃液分泌高于500ml/6h的危重癥成年患者，推薦使

用延遲EN（Grade2D）備注：?jiǎn)未挝敢髁看髸r(shí)，應(yīng)該隨即使用促動(dòng)力藥并重新測(cè)定，而非長(zhǎng)期停止腸

內(nèi)營(yíng)養(yǎng)我們應(yīng)該對(duì)無(wú)腸鳴音的患者延遲EN嗎？問(wèn)題22一個(gè)隊(duì)列研究有提及，腸鳴音在機(jī)械性通氣的患者中經(jīng)常缺失，這與功能受損有關(guān)。腸鳴音必須在腸道喂養(yǎng)之前存在的觀點(diǎn)并不是根據(jù)證據(jù)而來(lái)，應(yīng)該被廢除。腹部手術(shù)后小腸運(yùn)動(dòng)功能保存，但胃和結(jié)腸輕癱。小腸由于缺少氣體所以運(yùn)動(dòng)時(shí)無(wú)聲，喂養(yǎng)時(shí)能良好耐受。胃和結(jié)腸的輕癱能通過(guò)促動(dòng)力劑有效治療。EN應(yīng)該通過(guò)腸鳴音早期返回、嘔吐的發(fā)作減少和IC