中醫(yī)兒科學維生素D缺乏性佝僂病

維生素D缺乏性佝僂病中醫(yī)藥學院孫曉敏講師《中醫(yī)兒科學》主要內容：概述病因病機診斷依據(jù)、鑒別診斷及證治要點各證型的辨證依據(jù)、治法、方藥預防調護【概述】一、定義：維生素D缺乏性佝僂病是嬰幼兒時期常見的慢性營養(yǎng)缺乏性疾病。臨床以多汗，夜啼，煩躁，枕禿，肌肉松弛，囟門遲閉，甚至雞胸肋翻，下肢彎曲等為特征。

二、發(fā)病特點：常發(fā)生于冬春兩季，多見于3歲以下小兒，尤以6-12個月嬰兒發(fā)病率較高發(fā)病率北方較南方高，工業(yè)城市較農村高

預后一般良好，但罹患其他疾病，常使病程遷延；或因病情較重，治療失宜，病后可留下某些骨骼畸形

三、文獻記載：《諸病源候論·小兒雜病諸候》

“小兒有血氣未實者，膚腠則疏，若厚衣溫臥，腑臟生熱，蒸發(fā)腠理，津液泄越，故令頭身喜汗也?！X是骨之所終，而為髓之所養(yǎng)也，小兒有稟氣不足者，髓即不能充于齒骨，故齒久不生。……足少陰為腎之經，其血氣華于發(fā)。若血氣不足，則不能潤悅于發(fā)，故發(fā)黃也。”《小兒藥證直訣·龜胸龜背》

“肺熱脹滿，攻于胸膈，即成龜胸，又乳母多五辛亦成。兒生下客風人脊，逐于骨髓，即成龜背。”

《醫(yī)宗金鑒·幼科雜病心法要訣》

“兒五遲之證，多因父母氣血虛弱，先天有虧，致兒生下筋骨軟弱，行步艱難，齒不速長，坐不能穩(wěn)，要皆腎氣不足之故?！?/p>

發(fā)病原因是由于先天稟賦不足，后天喂養(yǎng)失宜病機是脾腎虛虧

【病因病機】

【診斷】一、診斷要點：多見于嬰幼兒，好發(fā)于冬春季節(jié)。發(fā)病初期有煩躁夜啼，精神淡漠，納呆，多汗，枕禿，囟門遲閉，牙齒遲出等。病至激期，除初期表現(xiàn)，還可見乒乓球頭（顱骨軟化）、方顱、肋骨串珠、肋緣外翻、肋膈溝、手鐲、雞胸、漏斗胸、“O”型或“r型腿、脊柱后突或側彎等。輔助檢查：血鈣正?；蛏缘?，血磷明顯降低，鈣磷乘積小于30，血清堿性磷酸酶增高。腕部X線攝片，可見于骺端有毛刷狀或杯口狀改變，也可見骨質疏松，皮質變薄。二、鑒別診斷：腎性佝僂病

：為先天性腎發(fā)育不全、多囊腎、尿路阻塞所致的腎盂積水、慢性腎炎或腎盂腎炎等所致的慢性腎功能障礙，皆可導致1,25-（OH）2D3生成減少，致使佝僂病發(fā)生并引起骨畸變血清鈣常減低而血清磷顯著高水平本病影響機體正常發(fā)育易導致侏儒狀態(tài)

抗癲癇藥物引起的佝僂?。洪L期口服抗癲癇藥物如苯巴比妥鈉、苯妥英鈉等，可引起低血鈣癥，肝內25-（OH）D3分解亦增加，從而使1,25-（OH）2D3產生減少，造成低鈣血癥及佝僂病的發(fā)生。腎小管性酸中毒低血磷抗VD性佝僂病范可尼綜合癥三、診法提示：注意患兒年齡、生產史、生長發(fā)育史、喂養(yǎng)史及家族史注意觀察毛發(fā)、牙齒、有無癡呆面容，站立、行走、神志及身高等情況根據(jù)病情做血生化、頭顱CT、染色體等檢查【辨證論治】一、辨證要點：辨輕重：癥見煩躁，多汗，枕禿，納呆，囟門開大，未見骨骼變化者為輕；癥見精神淡漠，汗出如淋，肌肉松弛，顱骨軟化，或方顱，前囟遲閉，嚴重雞胸，下肢彎曲，脊柱畸形者為重。辨病位：病在脾，肌肉松弛，形體虛胖，納呆便稀；病在腎，頭顱骨軟，頭方囟大，齒生遲緩，雞胸龜背，下肢彎曲，肋骨外翻；病在心，精神煩躁，夜啼不安，語言遲鈍；病在肺，毛發(fā)稀軟，面白多汗，容易感冒；病在肝，坐遲立遲，行走無力，兩目干澀，性情急躁，時有驚惕，甚至抽搐。二、治療原則：治療原則為健脾益氣，補腎填精。病之早期，證屬脾肺氣虛者，治以健脾補肺；證屬脾虛肝旺者，治以健脾平肝。證情較重者，多為腎精虧損，治以補腎填精為主。三、分證論治：（一）肺脾氣虛

證候：形體虛胖，神疲乏力，面色蒼白，多汗，發(fā)稀易落，肌肉松弛，大便不實，納食減少，囟門增大，易反復感冒，舌淡，苔薄白，脈細無力。治法：健脾補肺

方藥：人參五味子湯加減

人參補益元氣，白術、茯苓健脾助運，麥冬養(yǎng)陰生津，五味子收斂耗散之肺氣，且能斂陰止汗，甘草輔人參以益氣和中，生姜、大棗調和營衛(wèi)。加減：盜汗自汗，加浮小麥、龍骨、牡蠣固澀斂汗大便不實，加山藥、扁豆、蒼術益氣健脾助運夜寐哭吵，加夜交藤、合歡皮養(yǎng)心安神易反復感冒者，加黃芪、防風補氣固表（二）脾虛肝旺

證候：頭部多汗，面色少華，發(fā)稀枕禿，納呆食少，坐立、行走無力，夜啼不寧，時有驚惕，甚至抽搐，囟門遲閉，齒生較晚，舌淡，苔薄，脈細弦。

治法：健脾平肝

方藥：益脾鎮(zhèn)驚散加減

人參補益元氣，白術、茯苓健脾助運，龍齒、朱砂安神鎮(zhèn)像，鉤藤平肝熄風，燈心草清降心火，甘草調和諸藥。加減：體虛多汗，加五味子、龍骨、牡蠣生津固澀止汗睡中驚惕，加石決明、珍珠母熄風鎮(zhèn)驚夜間哭吵，加木通、竹葉清心降火反復抽搐者，加龍骨、牡蠣、蜈蚣潛陽熄風鎮(zhèn)痙（三）腎精虧損

證候：面白虛煩，多汗肢軟，精神淡漠，智識不聰，出牙、坐立、行走遲緩，頭顱方大，雞胸龜背，肋骨串珠，肋緣外翻，下肢彎曲，或見漏斗胸等，舌淡，苔少，脈細無力。

治法：補腎填精

方藥：補天大造丸加減

紫河車補腎填精，人參、黃芪補益元氣，白術、茯苓、山藥益氣健脾，鹿角、枸杞子補益肝腎，當歸、熟地黃、白芍、龜板滋養(yǎng)陰血，棗仁、遠志養(yǎng)血寧心安神。

加減：汗多，加龍骨、牡蠣、癟桃干固澀止汗納呆食少，加砂仁、焦山楂、雞內金醒脾開胃，消食助運智識不聰者，加郁金、石菖蒲解郁開竅四、其他療法：1、中成藥：玉屏風口服液每服5-10n，L，1日3次。用于肺脾氣虛證。龍牡壯骨沖劑每服1／2—1包，1日3次。用于肺脾氣虛及脾虛肝旺證。六味地黃丸每服2-4g，1日3次。用于腎精虧損證。2、針灸療法：3、推拿療法：4、單方驗方：紫河車1具，煅牡蠣、黃芪各30g，蜈蚣10條，青鹽10g。焙干研為細粉，分100小包。每次1包，溫開水沖服，每日2次，連服1個月。黃芪、菟絲子、蒼術、麥芽各10g，牡蠣30so1掃1劑，水煎服。用于肺脾氣虛證。龜板、鱉甲、雞內金、鹿角、烏賊骨各等分，研為細末。每服1g，1日2次。用于腎精虧損證?！绢A防調護】一、預防：加強戶外活動，多曬太陽，增強小兒體質。并積極防治慢性病。提倡母乳喂養(yǎng)，及時增添輔食。多食含維生素D及鈣磷較豐富的食物。每天服維生素D400TU預防。

二、護理：患兒不要久坐、久站，防止發(fā)生骨骼變形。不系褲帶，穿背帶褲，防止肋骨外翻。幫助患兒作俯臥抬頭動作，每天2-3次，防止雞胸形成。直接照射陽光，同時注意防止受涼。小結1、了解佝僂病概念，發(fā)病情況和研究進展。2、熟悉本病病因和病機。3、掌握臨床特征、診斷依據(jù)與辨證論治。重點：運用健脾補腎法進行分證論治。難點：佝僂病特殊體征的掌握及鑒別診斷。

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