肺栓塞病人的護(hù)理2

肺栓塞病人護(hù)理熟悉肺栓塞疾病相關(guān)知識(shí)；掌握肺栓塞疾病護(hù)理,提高急救應(yīng)急處理能力心內(nèi)科護(hù)理查房/病史匯報(bào)與檢查治療肺栓塞概述與病因臨床表現(xiàn)與檢查診斷治療/護(hù)理診斷及措施/護(hù)理查房目熟悉肺栓塞疾病相關(guān)知識(shí)；掌握肺栓塞疾病護(hù)理,提高急救應(yīng)急處理能力目錄CONTENT零壹零貳零叁零肆病史匯報(bào)與檢查治療肺栓塞概述與病因臨床表現(xiàn)與檢查診斷治療護(hù)理診斷及措施零壹病史匯報(bào)與檢查治療熟悉肺栓塞疾病相關(guān)知識(shí)；掌握肺栓塞疾病護(hù)理,提高急救應(yīng)急處理能力病史匯報(bào)患者于入院前一年余,無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣促,以活動(dòng)及勞累后癥狀突出,休息約三-五分鐘后,上述癥狀尚可緩解,夜間尚可平臥,無夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸；無大汗淋漓、心前區(qū)壓榨感,無肩背部放射痛；無發(fā)熱；無頭暈、暈厥；無咳嗽、咳痰；無惡心、嘔吐；遂就診于“海軍醫(yī)院”,檢查胸片未見明顯異常,予以對(duì)癥治療后（具體藥物劑量不詳）,上述癥狀好轉(zhuǎn)此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作,曾多次就診于“海軍醫(yī)院”于一天前,再次出現(xiàn)胸悶、氣促,自覺程度較前加重,休息時(shí)即可出現(xiàn),無法平臥,擬診斷:胸悶氣促查因,主訴:胸悶、氣促一年余,再發(fā)加重一天,于二零壹四年二月拾玖日壹拾:零柒分收入院病史匯報(bào)患者于入院前一年余,無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣促,以活動(dòng)及勞累后癥狀突出,休息約三-五分鐘后,上述癥狀尚可緩解,夜間尚可平臥,無夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸；無大汗淋漓、心前區(qū)壓榨感,無肩背部放射痛；無發(fā)熱；無頭暈、暈厥；無咳嗽、咳痰；無惡心、嘔吐；遂就診于“海軍醫(yī)院”,檢查胸片未見明顯異常,予以對(duì)癥治療后（具體藥物劑量不詳）,上述癥狀好轉(zhuǎn)此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作,曾多次就診于“海軍醫(yī)院”于一天前,再次出現(xiàn)胸悶、氣促,自覺程度較前加重,休息時(shí)即可出現(xiàn),無法平臥,擬診斷:胸悶氣促查因,主訴:胸悶、氣促一年余,再發(fā)加重一天,于二零壹四年二月拾玖日壹拾:零柒分收入院實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查一.雙下肢彩超示:雙側(cè)股動(dòng)脈、股深淺動(dòng)脈、未見明顯異常二.超聲心動(dòng)示:右心稍大,三尖瓣重度返流,肺動(dòng)脈重度高壓,估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓約八六mmHg以上三.血?dú)?入院時(shí)急查血?dú)?PH:七.四三五,PCO二:三七mmHg,PO二:二二.二,PO二七三mmHg,SpO二:九三%四.二月二二日復(fù)出血?dú)?PH:七.四八五,PCO二:二三.壹拾mmHg,PO二:八二mmHg,SpO二:九六%六.胸部CT:右肺下葉斑片影,考慮炎癥五.BNP:二三四二.拾柒pg/ml七.肺動(dòng)脈CTA:雙側(cè)肺動(dòng)脈分支多發(fā)充盈缺損,提示肺動(dòng)脈栓塞實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查凝血四項(xiàng)凝血酶原時(shí)間（PT）國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（PTINR）

D二聚體凝血酶活動(dòng)度（PTA）二月拾玖日拾壹.六一.零壹大于七五零零ng/ml八四.九%二月二二日二一.九一.八三三零.八%診療經(jīng)過日期抗凝輸液二月-拾玖日——二三日依諾肝素Q拾貳H皮下注射華法林三mgQd磷酸肌酸液丹紅注射液現(xiàn)在身體狀況零壹零叁零伍零貳零肆零陸零柒神志:神清,精神可飲食:正常睡眠:睡眠可排泄:大便:二日一次,黃色成形便小便:小便通暢,解淡黃色尿液自理:生活部分自理精神情緒狀況:精神可,情緒穩(wěn)定癥狀:患者無胸悶氣促等情況,在吸氧狀況下指尖血氧九五-壹拾零%,雙下肢未見明顯水腫,現(xiàn)患者并未出現(xiàn)明顯休克及循環(huán)衰竭征象,暫不予溶栓治療,治療方面以抗凝治療為主,密切觀察患者病情變化零貳熟悉肺栓塞疾病相關(guān)知識(shí)；掌握肺栓塞疾病護(hù)理,提高急救應(yīng)急處理能力肺栓塞概述與病因相關(guān)知識(shí)定義由于內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈主干或分支引起肺循環(huán)障礙臨床和病理生理綜合征,肺栓塞引出肺組織發(fā)生壞死病理改變,稱為肺梗死常見栓子是血栓,其余為少見新生物細(xì)胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入藥物顆粒甚至導(dǎo)管頭端引起肺血管阻斷

臨床意義一.發(fā)病率高,在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓二.易漏診及誤診,國內(nèi)對(duì)肺栓塞警惕率不高,正確診斷率低,漏診率達(dá)八零%以上三.不經(jīng)治療死亡率高,可高達(dá)二零%--三零%僅次于腫瘤及心肌梗死四.診斷明確并經(jīng)過積極治療者,死亡率可明顯下降,可下降至二%--八%病因提出血栓形成三個(gè)因素,即血流停滯、血液高凝性和血管內(nèi)皮損傷現(xiàn)代認(rèn)為,在靜脈血栓形成中內(nèi)皮損傷起著重要初始和持續(xù)作用靜脈內(nèi)皮損傷可因機(jī)械性創(chuàng)傷,長期缺氧及免疫復(fù)合物沉著等引起,使膠原組織暴露,刺激血小板附著和集聚,激活血凝反應(yīng)鏈血液停滯能激活凝血機(jī)制,觸發(fā)血栓形成血液高凝狀態(tài)也是血栓形成重要機(jī)制之一引起靜脈血栓危險(xiǎn)因素高危因素骨折(髖部或大腿)/髖或膝關(guān)節(jié)置換/大型普外科手術(shù)/大創(chuàng)傷/脊髓損傷中危因素關(guān)節(jié)鏡膝部手術(shù)/中心靜脈置管/化療/慢性心衰或呼吸衰竭/雌激素替代治療/惡性腫瘤/口服避孕藥/癱瘓/妊娠/產(chǎn)后等低危因素臥床＞三天/長時(shí)間旅行靜坐不動(dòng)（如長時(shí)間乘汽車或飛機(jī)旅行）/年齡/腔鏡手術(shù)（如膽囊切除術(shù)）/肥胖/靜脈曲張引起靜脈血栓危險(xiǎn)因素零壹.下肢和盆腔靜脈血栓（是公認(rèn)首位原因占六八%）零貳.心臟病（為我國肺栓塞最常見原因,占四零％）零叁.腫瘤（在我國為第二位原因,占三五％）零肆.妊娠和分娩零伍.其他少見病因有長骨骨折致脂肪栓塞,意外事故和減壓病造成空氣栓塞,寄生蟲和異物栓塞零叁熟悉肺栓塞疾病相關(guān)知識(shí)；掌握肺栓塞疾病護(hù)理,提高急救應(yīng)急處理能力臨床表現(xiàn)與檢查診斷治療臨床表現(xiàn)肺栓塞臨床表現(xiàn)多種多樣,實(shí)際是一較廣臨床譜所見主要決定于血管堵塞多少,發(fā)生速度和心肺基礎(chǔ)狀態(tài),輕者二～三個(gè)肺段,可無任何癥狀；重者拾伍～拾陸個(gè)肺段,可發(fā)生休克或猝死但基本有四個(gè)臨床癥候群:零壹一.急性肺心病突然呼吸困難,瀕死感、發(fā)紺、右心衰竭、低血壓、肢端濕冷,見于突然栓塞二個(gè)肺葉以上患者零貳二.肺梗死突然呼吸困難,胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔積液零叁三.“不能解釋呼吸困難”栓塞面積相對(duì)較小,是提示無效腔增加唯一癥狀零肆四.慢性反復(fù)性肺血栓栓塞起病緩慢,發(fā)現(xiàn)較晚,主要表現(xiàn)為重癥肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全,是臨床進(jìn)行性一個(gè)類型另外也有少見矛盾性栓塞和非血栓性肺栓塞,前者多系與肺栓塞同時(shí)存在腦卒中,由肺動(dòng)脈高壓卵圓孔開放,靜脈栓子達(dá)到體循環(huán)系統(tǒng)引起;后者可能是由長骨骨折引起脂肪栓塞綜合征或與中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)空氣栓塞輔助檢查零壹零貳零叁零肆零伍血?dú)夥治鲅獫{D一二聚體分析心電圖胸部X線檢查胸部螺旋CT檢查零陸零柒零捌零玖壹拾磁共振(MRI)放射性核素顯像灌注掃描肺動(dòng)脈造影超聲檢查靜脈血栓診斷技術(shù)診斷臨床癥狀及體征常常是非特異性,且變化頗大,與其他心血管疾病難以區(qū)別癥狀輕重雖然與栓子大小、栓塞范圍有關(guān),但不一定成正比,往往與原有心、肺疾病代償能力有密切關(guān)系一.大面積肺栓塞表現(xiàn)為突然發(fā)作重度呼吸困難、心肌梗死樣胸骨后疼痛、暈厥、紫紺、右心衰竭、休克、大汗淋漓、四肢厥冷及抽搐甚至發(fā)生心臟停搏或室顫而迅速死亡二.大小肺栓塞常有胸骨后疼痛及咯血當(dāng)病人原有心、肺疾病代償功能很差時(shí),可以產(chǎn)生暈厥及高血壓三.微栓塞可以產(chǎn)生成人呼吸窘迫綜合征四.肺梗死常有發(fā)熱、輕度黃疸治療一.一般治療除對(duì)癥、支持療法外,對(duì)呼吸、心跳停止者立即做復(fù)蘇搶救,吸氧,保持呼吸道通暢,疼痛劇烈者給予嗎啡或度冷丁注射二.溶栓療法應(yīng)早期給予溶栓治療,但對(duì)近期作過外科手術(shù)、分娩、嚴(yán)重創(chuàng)傷、頭顱內(nèi)出血者,或有潰瘍出血和過敏性疾病者禁用常用制劑為鏈激酶和尿激酶應(yīng)在術(shù)前做血小板計(jì)數(shù)、部分凝血活酶時(shí)間和凝血酶時(shí)間測(cè)定,以便治療中掌握速度和劑量三.抗凝療法輕中度肺栓塞或溶栓治療后行抗凝治療低分字肝素——注射方法留置氣泡技術(shù)低分子肝素鈉/依諾肝素鈉為預(yù)灌針劑,注射時(shí)不必排氣,針筒內(nèi)有零.lml空氣,注射時(shí)將針頭朝下,空氣彈至藥液上方即可,此時(shí)針筒內(nèi)空氣正好將藥液全部注人,保證了劑量準(zhǔn)確,又避免了針尖上藥液對(duì)局部刺激,可減少局部淤血腹部作為低分子肝素首選部位腹壁注射時(shí),臍旁兩側(cè)距臍壹拾cm注射較臍周上下距臍五cm注射能明顯減少淤血、減輕疼痛腹壁臍旁兩側(cè)注射時(shí)提起腹部皮膚,使之形成一皮膚皺褶,針頭垂直刺入提起皮膚皺褶內(nèi)拔針后不按壓或皮下注射后局部按壓力度不宜過大:拔針后用棉簽按壓,增加了藥物對(duì)注射局部刺激和擠壓,如用力較大,易引起毛細(xì)血管壁破裂出血,形成局部淤血零肆熟悉肺栓塞疾病相關(guān)知識(shí)；掌握肺栓塞疾病護(hù)理,提高急救應(yīng)急處理能力護(hù)理診斷及措施護(hù)理診斷及措施一、潛在并發(fā)癥:重要臟器缺氧性損傷一、給氧:病人有呼吸困難時(shí),應(yīng)立即根據(jù)缺氧嚴(yán)重程度選擇適當(dāng)給氧方式和吸入氧分?jǐn)?shù)二、休息:病人應(yīng)臥床休息,抬高床頭,指導(dǎo)病人進(jìn)行深慢呼吸、采用放松術(shù)等方法減輕恐懼心理,以降低耗氧量三、呼吸狀態(tài):嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人呼吸、血氧飽和度、血?dú)夥治?當(dāng)出現(xiàn)呼吸加速、淺表,動(dòng)脈血氧飽和度降低,心率加快等表現(xiàn),提示呼吸功能受損四、循環(huán)狀態(tài):肺動(dòng)脈栓塞可致右心功能不全,應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓和心率變化觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變按醫(yī)囑嚴(yán)格控制輸液量,準(zhǔn)確記錄二四h出入水量,維持水、電解質(zhì)平衡護(hù)理診斷及措施零壹零貳零叁二、潛在并發(fā)癥:出血一、密切觀察出血征象如皮膚發(fā)紺、穿刺部位出血過多、牙齦、鼻腔、皮膚粘膜、大小便顏色、腹部或背部疼痛等二、觀察有無下肢深靜脈血栓形成征象單側(cè)下肢腫脹最為常見,因此需測(cè)量和比較雙下肢周徑,并觀察有無局部皮膚顏色改變,如發(fā)紺等三、抗凝治療護(hù)理按醫(yī)囑及時(shí)、正確給予抗凝治療,監(jiān)測(cè)療效及不良反應(yīng)治療期間需定期測(cè)定INR護(hù)理診斷及措施三、潛在并發(fā)癥:再栓塞一、需絕對(duì)臥床休息,一般需絕對(duì)臥床二-三周不可過度屈曲下肢,以免栓子脫落,造成再栓塞二、有效制動(dòng)

急性肺栓塞溶栓后,下肢深靜脈血栓松動(dòng),極易脫落,不能做雙下肢用力動(dòng)作及做雙下肢按摩三、要避免腹壓增加因素,如上呼吸道感染,要積極治療,以免咳嗽時(shí)腹壓增大,造成血栓脫落保持大便通暢,避免用力四、臥床期間所有外出檢查均要平車接送護(hù)理診斷及措施零壹零貳零叁四、自理能力受限（相關(guān)因素；活動(dòng)無耐力,疾病受限）一、患者臥床期間協(xié)助洗漱進(jìn)食,大小便及個(gè)人衛(wèi)生等生活護(hù)理二、二四小時(shí)心電監(jiān)護(hù),加強(qiáng)巡視,及時(shí)滿足患者所需三、提供患者有關(guān)疾病治療及預(yù)后確切信息,強(qiáng)調(diào)正面效果,以增加患者自我照顧能力和信心,并向患者說明康復(fù)程序護(hù)理診斷及措施零壹零貳零叁零肆零伍零陸五、焦慮:與生命受到威脅,對(duì)治療不了解,對(duì)預(yù)后擔(dān)心、環(huán)境改變有關(guān)一、為患者提供安全、舒適環(huán)境,促進(jìn)患者對(duì)治療、護(hù)理信賴二、向患者提供表達(dá)情感機(jī)會(huì),及時(shí)緩解患者不適三、指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡,易消化低鹽、低脂飲食四、指導(dǎo)患者做緩慢深呼吸,創(chuàng)造輕松和諧氣氛,保持良好心境五、介紹治療成功案例,增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病信心；六、經(jīng)常給予患者語言性和非語言性安慰護(hù)理診斷及措施六、知識(shí)缺乏一、評(píng)估患者知識(shí)水平,理解能力,對(duì)疾病了解情況二、向病人解釋病因及愈后情況三、向病人解釋藥物作用及副作用四、指導(dǎo)患者對(duì)早期出血征象和體征自我監(jiān)測(cè),包括牙齦、鼻腔、皮膚粘膜、大小便顏色等如出現(xiàn)頭痛、腹痛、嘔吐等應(yīng)及時(shí)就醫(yī)五、飲食易清淡、質(zhì)軟、易消化,保證蛋白質(zhì)、維生素、粗纖維食物攝入六、抗凝治療期間,患者不可參加劇烈運(yùn)動(dòng),以免造成損傷后出血危險(xiǎn)急性肺栓塞應(yīng)急預(yù)案四-六L/min吸氧,注意保持氣道通暢立即