一例經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)麻醉的思考

一例經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)麻醉的思考分享人：病案來源于網(wǎng)絡(luò)病歷患者男，59歲，因排尿困難兩年前來院就診，診斷來前列腺肥大，擬行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）。既往否認(rèn)高血壓、冠心病、肺部疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)疾病史。術(shù)前各項實驗室檢查均在正常范圍之內(nèi)。麻醉經(jīng)過考慮可能為水中毒，要求手術(shù)醫(yī)師暫停手術(shù)，面罩給氧，阿托品0.5mg、呋塞米10mg靜脈推注。10分鐘左右患者癥狀緩解，要求術(shù)者降低沖洗液的壓力，盡快完成手術(shù)。入室后，血壓138/85mmHg，心率80次/分，Sp02為97%。麻醉方式選擇腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉平面控制在T10。患者取截石位，開始手術(shù)。手術(shù)進行40分鐘左右時，患者訴胸悶、惡心、頭暈，心率減慢達45次/分。010203思考該麻醉管理是否合理？思考一患者在術(shù)中為什么會出現(xiàn)胸悶、惡心、頭暈、心率減慢等癥狀？思考二對于行TURP的患者，我們應(yīng)如何預(yù)防以及處理該類情況的發(fā)生？思考三TURP綜合征隨著老齡化社會的出現(xiàn)，前列腺增生癥（BPH）的發(fā)生率也隨之明顯增加，而TURP是治療BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但因其特殊的操作要求，也伴隨著一些并發(fā)癥的發(fā)生，如上述病例就出現(xiàn)了TURP綜合征。

TURP綜合征是指由于過多的灌洗液吸收入血，導(dǎo)致水中毒、低鈉血癥和低滲透壓，而引起的一系列臨床癥狀和體征。TURP綜合征灌洗液吸收增加的原因以及影響因素前列腺含有很大的靜脈竇是灌洗液吸收的解剖基礎(chǔ)。早期主要從前列腺靜脈竇吸收，數(shù)小時后可以從腹膜后間隙和精囊周圍間隙吸收。影響灌洗液吸收量的因素有：灌洗液面超過手術(shù)部位的高度（一般以恥骨聯(lián)合部為參照）。此高度越高，進入前列腺靜脈和靜脈竇的液體就越多。前列腺包膜的完整性。其完整性被破壞導(dǎo)致灌洗液被吸收過多。前列腺大小。前列腺越大，其血液供應(yīng)也越豐富，灌洗液吸收也越多。手術(shù)時間。手術(shù)時間與灌洗液的吸收量成正比，平均每分鐘吸收10-30ml。TURP綜合征的表現(xiàn)TURP綜合征通常發(fā)生在術(shù)中或術(shù)后幾小時內(nèi)初期表現(xiàn)為血壓高（收縮壓、舒張壓均升高），中心靜脈壓升高及心動過緩，后期血壓下降；清醒病人出現(xiàn)煩躁不安、意識障礙、惡心嘔吐、頭痛、視力模糊、呼吸急促等腦水腫癥狀；肺水腫時出現(xiàn)呼吸困難、呼吸急促和紫紺缺氧；血鈉降低，血鈉是一項重要的診斷指標(biāo)。

血鈉＜125mmol/L時，表現(xiàn)為胸悶不適、惡心、寒戰(zhàn)等；

血鈉110~120mmol/L時，表現(xiàn)為昏沉無力、反應(yīng)遲鈍，甚至煩躁不安；

血鈉＜110mmol/L時，出現(xiàn)抽搐、昏迷，甚至永久性腦細(xì)胞損傷。TURP的麻醉方法首先，椎管內(nèi)麻醉能阻滯交感神經(jīng)引起靜脈血流增加；其次，與全麻相比，能更好的維持神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的穩(wěn)態(tài)，從而更好的在組織操作時通過神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)維持正常的凝血功能和血小板功能，降低術(shù)后高凝狀態(tài)。1、能降低深靜脈血栓的發(fā)生率椎管內(nèi)麻醉阻滯交感神經(jīng)，引起收縮壓和外周靜脈壓的下降，有利于減少前列腺手術(shù)出血量。2、減少失血量如水中毒、膀胱穿孔等引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和腹部癥狀。3、能使患者保持意識清醒，有利于早期發(fā)現(xiàn)TURP并發(fā)癥前列腺被電切后，尿液刺激傷口，可能引起膀胱痙攣，患者痛苦難忍，腰麻后留置硬膜外導(dǎo)管，有利于術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛。4、有利于術(shù)后鎮(zhèn)痛優(yōu)先選擇椎管內(nèi)麻醉。全身麻醉僅用于椎管內(nèi)麻醉的禁忌和患者本身拒絕接受椎管內(nèi)麻醉的情況，以及術(shù)中需要進行呼吸和循環(huán)支持的患者。與全身麻醉相比椎管內(nèi)麻醉的優(yōu)點：術(shù)中管理1、加強TURP綜合征的預(yù)防措施（1）提高手術(shù)技巧，及時電凝封閉腺體切除后的切面；（2）嚴(yán)格控制適應(yīng)癥，前列腺重量＜30g為宜，縮短手術(shù)時間減少灌洗液量，以手術(shù)時間≤1小時為好；（3）術(shù)中盡量低壓沖洗，控制在45~60cmH2O，沖洗液面距恥骨聯(lián)合高度＜100cm；（4）嚴(yán)格監(jiān)測，除常規(guī)監(jiān)測外，中心靜脈壓監(jiān)測能比較客觀的反映體內(nèi)循環(huán)血容量的變化，較血氣分析簡便快捷，在所有監(jiān)測中尤為重要。一般手術(shù)30分鐘以后中心靜脈壓開始上升；（5）灌洗液達到15000ml時開始監(jiān)測血氣，每增加10000ml測量一次，了解患者術(shù)中的電解質(zhì)等指標(biāo)；（6）盡量選擇患者保持清醒的麻醉方法，以便入早發(fā)現(xiàn)和及時處理。若選擇腰硬聯(lián)合麻醉，阻滯平面應(yīng)達T9~10，以消除TURP時灌洗液沖洗膀胱引起的膀胱膨脹不適感；（7）術(shù)中常規(guī)監(jiān)測體溫，灌洗液應(yīng)加溫以防發(fā)生低體溫、寒戰(zhàn)等引起的全身不良反應(yīng)。術(shù)中管理2、TURP綜合征的治療一量懷疑TURP綜合征，除及時測定電解質(zhì)，了解血鈉水平外，應(yīng)立即采取下列治療措施：（1）限制液體入量并靜脈注身利尿劑，如速尿，幾小時后可重復(fù)，以促使大量水分排泄，恢復(fù)正常血容量；（2）靜脈注射3%~5%氯化鈉250~500ml，緩慢輸入，但該方法很少用，主要的副作用是腦水腫和腦橋髓鞘溶解癥；（3）吸O2，糾正缺氧狀態(tài)；（4）酌情使用洋地黃類藥物，增加心肌收縮力；（5）腦水腫時，應(yīng)進行脫水治療并靜脈滴注地塞米松，有助于降低顱內(nèi)壓以減輕腦水腫；（6）應(yīng)用對腎功能無明顯損害的抗生素預(yù)防感染。術(shù)中管理3、輸血問題因為血液被灌洗液沖洗到引流桶，所以出血量很難估計。主要以臨床體征及血細(xì)胞比容等指標(biāo)作為輸血的依據(jù)。4、中心靜脈壓監(jiān)測并存心血管和呼吸系統(tǒng)疾病的患者，強烈建議中心靜脈壓監(jiān)測，以防心臟負(fù)擔(dān)增加引發(fā)心律失常、心力衰竭等并發(fā)癥，以及引起肺水腫等并發(fā)癥而加重原有肺部疾病。感謝聆聽！1、字體安裝與設(shè)置如果您對PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項卡中，點擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點擊“替換”按鈕，完成。132、替換模板中的圖片模板中的圖片展示頁面，您可以根據(jù)需要替換這些圖片，下面介紹兩種替換方法